Précautions pour les patients sous stéroïdes devant subir une intervention chirurgicale

Qu'est-ce que la corticothérapie ?

Depuis les années 1940, les corticostéroïdes synthétiques (ou stéroïdes) ont été développés pour leurs effets anti-inflammatoires et immunomodulateurs. Les patients sous stéroïdes qui se présentent pour une intervention chirurgicale peuvent présenter un risque accru de complications pour les raisons suivantes :

• La suppression des surrénales causée par une thérapie aux stéroïdes.¹ Ce risque est souvent le plus élevé et mérite une attention particulière. Il est important que les patients soient informés de ce risque.² . Les patients qui prennent des stéroïdes doivent être munis d'une carte de stéroïdes

• La maladie ou l'affection qui a nécessité la prise de stéroïdes. Les corticostéroïdes sont utilisés dans une grande variété d'affections. Certaines d'entre elles peuvent également présenter des risques pour l'anesthésie (par exemple, celles qui affectent les poumons, les articulations du cou ou le métabolisme des médicaments).

• Effets secondaires à long terme et autres de la thérapie aux stéroïdes. Il s'agit notamment des effets suivants

  • Hypertension.

  • Diabète sucré.

  • Foie gras.

  • Susceptibilité à l'infection.

  • Ostéoporose.

  • Nécrose avasculaire de l'os.

  • Septicémie cutanée.

  • Perturbation des électrolytes : hypokaliémie, alcalose métabolique.

Des facteurs préopératoires, périopératoires et postopératoires doivent être pris en compte lors de l'évaluation et de la gestion de ces risques.

Le risque de suppression des glandes surrénales

Chez les patients en bonne santé, il y a une sécrétion rapide de cortisol au début de l'opération et la sécrétion reste élevée pendant plusieurs jours après l'opération. Les glucocorticoïdes ne sont pas stockés et doivent être synthétisés en cas de besoin, par exemple pendant et après l'opération. Cette réponse dépend de l'axe hypothalamo-hypophysaire qui peut être supprimé ou ne pas répondre au stress lorsque des stéroïdes ont été pris.¹ Un défaut de sécrétion de cortisol peut entraîner un collapsus circulatoire et une hypotension caractéristiques d'une crise hypoadrénergique ou "addisonienne".²

Considérations préopératoires

• Déterminer la quantité de stéroïdes prise et la durée du traitement. Le degré de suppression surrénalienne dépend de la dose et de la durée du traitement aux stéroïdes. Cependant, l'intégrité de la réponse surrénalienne n'est pas systématiquement testée et la couverture stéroïdienne ou les suppléments sont administrés en fonction du stimulus chirurgical (chirurgie mineure, modérée et majeure).

• Des doses inférieures à 5 mg de prednisolone par jour ne sont pas significatives et aucune couverture stéroïdienne n'est nécessaire.

• Une dose de 10 mg/jour ou plus de prednisolone (ou équivalent) est généralement considérée comme le seuil de "couverture stéroïdienne".

• Une couverture stéroïdienne est nécessaire si elle est prise dans les trois mois suivant l'opération. En effet, la suppression des glandes surrénales peut survenir après seulement une semaine et la récupération peut prendre jusqu'à trois mois.³

Considérations péri-opératoires

La sécrétion normale de cortisol est d'environ 30 mg/jour. L'augmentation normale de l'hormone adrénocorticotrope plasmatique (ACTH) et donc du cortisol est une réponse à la gravité de l'intervention chirurgicale. Les surrénales sont capables de sécréter environ 300 mg/jour (équivalent à environ 75 mg de prednisolone) mais la production dépasse rarement 150 mg de cortisol/jour, même en réponse à une intervention chirurgicale majeure.

Considérations postopératoires

L'augmentation normale de la sécrétion de cortisol après une intervention chirurgicale dure environ trois jours. Ces dernières années, les doses utilisées pour la couverture stéroïdienne ont été réduites.¹ En effet, des doses excessives entraînent des effets indésirables tels que des infections postopératoires, des hémorragies gastro-intestinales et des retards de cicatrisation.⁴

Évaluation préopératoire⁵

L'examen doit porter sur les antécédents d'utilisation de stéroïdes, l'examen de routine (y compris la tension artérielle) et les examens de base, notamment la NFS, les ECBU, la glycémie et les LFT. Une hyponatrémie avec hyperkaliémie et hypoglycémie peut être présente.

La recherche d'une suppression surrénalienne est rarement effectuée.⁶ Il est possible de l'évaluer à l'aide de :⁷

• Cortisol sérique - réduit.

• Activité rénine plasmatique - peut être élevée.

• Aldostérone - réduit.

• Test de stimulation de l'ACTH.

• Mesure de l'hormone de libération de la corticotropine (CRH).

Gestion péri-opératoire

Les patients qui devraient recevoir une couverture stéroïdienne en vue d'une intervention chirurgicale (et au cours d'une maladie grave) sont notamment les suivants

• Patients sous corticostéroïdes à une dose de 10 mg ou plus de prednisolone (ou équivalent) par jour (équivalent à 1,6 mg de bétaméthasone, 1,6 mg de dexaméthasone, 40 mg d'hydrocortisone, 8 mg de méthylprednisolone par jour).

• Patients ayant reçu des corticostéroïdes à raison de 10 mg par jour au cours des trois mois précédant l'intervention chirurgicale.

• Patients sous corticostéroïdes inhalés à forte dose (par exemple, béclométasone 1,5 mg par jour).

Les patients qui ont arrêté leurs stéroïdes depuis plus de trois mois ou qui prennent 5 mg ou moins n'ont pas besoin d'être couverts par des stéroïdes.

Couverture stéroïdienne péri-opératoire

La perfusion est désormais préférée au bolus (ce qui permet d'éviter des doses excessives de stéroïdes avec des complications possibles). Les directives pour les adultes de l'Association des anesthésistes, du Collège royal des médecins et de la Société d'endocrinologie du Royaume-Uni recommandent ce qui suit :¹

• Chirurgie de surface et intermédiaire - 100 mg d'hydrocortisone par voie intraveineuse à l'induction, suivis d'une perfusion continue de 200 mg d'hydrocortisone pendant 24 heures. En postopératoire, doubler la dose habituelle de glucocorticoïdes pendant 48 heures, puis - en cas de prise habituelle de stéroïdes - poursuivre le traitement à la dose habituelle s'il n'y a pas de complication,

• Chirurgie majeure - 100 mg d'hydrocortisone par voie intraveineuse à l'induction, suivis par l'instauration immédiate d'une perfusion continue d'hydrocortisone à 200 mg pendant 24 heures. En postopératoire, 200 mg d'hydrocortisone pendant 24 heures par perfusion IV et aucune par voie orale (alternativement, 50 mg d'hydrocortisone toutes les 6 heures par injection IM).

Remember that patients receiving <10 mg of prednisolone or equivalent do not need steroid cover but should continue with their usual maintenance steroid dosage. Patients on long-term steroids do not as a rule require supplementary steroid cover for routine dentistry or minor surgical procedures under local anaesthesia. However, the British Dental Association has commented that this guidance may need to be reviewed with respect to patients with Addison's disease.⁸

Le risque de maladie sous-jacente

Il existe un large éventail de maladies pour lesquelles les corticostéroïdes sont couramment utilisés. Il est important de se rappeler que ces affections peuvent également présenter un risque pour l'anesthésie et la chirurgie. Voici quelques exemples d'affections susceptibles d'avoir des conséquences sur la chirurgie et l'anesthésie :

• L'asthme.

• Polyarthrite rhumatoïde.

• Glomérulonéphrite.

• Thrombocytopénie immunitaire.

• Œdème cérébral.

• Malignités et chimiothérapie.

Ces conditions doivent faire l'objet d'une évaluation complète avant l'opération.

Les risques d'un traitement stéroïdien à long terme

Un traitement stéroïdien à long terme comporte de nombreux risques dont il faut tenir compte en préopératoire, périopératoire et postopératoire.