Glomérulonéphrite

Qu'est-ce que la glomérulonéphrite ?

La glomérulonéphrite comprend une série de troubles à médiation immunitaire qui provoquent une inflammation dans le glomérule et d'autres compartiments du rein.¹

La glomérulonéphrite résulte de divers mécanismes immunitaires et inflammatoires. Elle est souvent décrite comme primaire, lorsqu'il n'y a pas de maladie associée ailleurs, ou secondaire, lorsque l'atteinte glomérulaire fait partie d'une maladie systémique - par exemple, le lupus érythémateux disséminé (LED), la polyartérite noueuse. Les glomérulonéphrites primaires peuvent être classées en fonction du syndrome clinique, de l'aspect histopathologique ou de l'étiologie sous-jacente. Il n'y a pas de corrélation directe entre le syndrome clinique produit et la description pathologique. Les glomérulonéphrites peuvent être :

• Changement minime.

• Diffuse : affecte tous les glomérules.

• Focal : n'affecte qu'une partie des glomérules.

• Segmentaire : n'affecte que certaines parties d'un glomérule atteint.

De nombreux cas de glomérulonéphrite se traduisent par une maladie légère et asymptomatique qui n'est pas diagnostiquée.²

Modèles histologiques

La classification pathologique couramment utilisée dépend de la microscopie optique, mais l'immunofluorescence et la microscopie électronique fournissent des informations supplémentaires et peuvent donner des indices sur l'étiologie.³

Maladie à évolution minimale⁴

• La microscopie optique est pratiquement normale, mais la microscopie électronique montre une fusion généralisée des processus de pied des cellules épithéliales à l'extérieur de la membrane basale glomérulaire. L'immunofluorescence est généralement négative.

• Elle se manifeste le plus souvent chez les enfants âgés de plus d'un an. L'incidence diminue considérablement après la puberté. Elle représente 70 à 90 % des cas de syndrome néphrotique chez l'enfant et environ 15 % des cas chez l'adulte.

• Caractéristiques cliniques : syndrome néphrotique avec protéinurie sélective ; fonction rénale normale, tension artérielle normale, taux de complément normal ; risque accru d'infections, en particulier d'infections des voies urinaires et de péritonite pneumococcique (administrer donc de la pénicilline prophylactique en cas d'œdème).

• Associé à l'atopie chez les enfants, en particulier ceux qui sont HLA-DR7-positifs.

• Peut également être liée à une maladie de Hodgkin sous-jacente chez les adultes.

• Répond généralement à une cure de prednisolone à haute dose, mais les rechutes sont fréquentes.

• La maladie récurrente peut entrer en rémission après un traitement à base de prednisolone et de cyclophosphamide ou de ciclosporine.

• Un tiers des patients n'ont qu'un seul épisode, un tiers développent des rechutes occasionnelles et un tiers ont des rechutes fréquentes qui s'arrêtent avant l'âge adulte.

• L'utilisation d'anticorps anti-CD20 a permis d'obtenir une rémission à long terme sans traitement chez certains patients.

• La maladie à évolution minimale n'évolue pas vers l'insuffisance rénale chronique terminale.

Glomérulosclérose segmentaire focale^{5 6}

• Certains glomérules présentent une cicatrisation segmentaire, ainsi qu'une fusion des apophyses du pied, comme dans la maladie à évolution minimale.

• Une cause fréquente de syndrome néphrotique chez les enfants plus âgés et les jeunes adultes ; elle peut être associée à une hématurie, une hypertension et une altération de la fonction rénale.

• Jusqu'à 80 % des enfants atteints de la maladie primaire sont résistants au traitement par les stéroïdes. En cas d'échec, certains patients peuvent répondre à l'ajout de cyclophosphamide, de ciclosporine, de tacrolimus, de mycophénolate mofétil (MMF), de mizoribine ou de léflunomide.

• Une grande partie des patients résistants aux stéroïdes évoluent vers une insuffisance rénale terminale.

• Une variante connue sous le nom de "glomérulopathie d'effondrement" est associée à l'infection par le VIH.⁷

Néphropathie membranaire⁸

• Un épaississement généralisé de la membrane basale glomérulaire se produit.

• L'immunofluorescence révèle des dépôts granulaires d'immunoglobuline et de complément.

• Bien que la plupart des cas soient idiopathiques, ils peuvent également être secondaires au LED, à l'hépatite B, à une tumeur maligne ou à l'utilisation d'or ou de pénicillamine.

• Elle est plus fréquente chez les hommes.

• Il s'agit d'une cause relativement fréquente de syndrome néphrotique chez l'adulte. Elle peut se manifester par une protéinurie ou un syndrome néphritique, une hypertension. L'hématurie est rare.

• Un tiers des patients répondent à un traitement conservateur à base de diurétiques, de statines, d'inhibiteurs de l'ECA ou d'antagonistes des récepteurs de l'angiotensine, d'anticoagulants systémiques (nouveaux anticoagulants oraux directs ou antagonistes de la vitamine K), d'antihypertenseurs et d'une restriction de la consommation de sel.

• Un autre tiers répond à une alternance de stéroïdes et de cyclophosphamide, de rituximab, d'inhibiteurs de la calcineurine, de chlorambucil, de mycophénolate mofétil ou d'analogues de l'hormone adrénocorticotrope (ACTH).

• L'insuffisance rénale terminale survient chez 20 à 50 % des patients. Le reste des patients atteints de néphropathie membraneuse idiopathique présentent une rémission spontanée complète ou partielle du syndrome néphrotique avec une fonction rénale stable.

Glomérulonéphrite mésangiocapillaire (MCGN)¹

• Cette maladie est également connue sous le nom de glomérulonéphrite membranoproliférative.

• On observe une prolifération des cellules mésangiales, une augmentation de la matrice mésangiale et un épaississement de la membrane basale glomérulaire.

• Il peut être subdivisé en fonction de son aspect au microscope électronique.

• Elle est peu fréquente. Elle peut se présenter sous la forme d'un syndrome néphrotique ou d'un syndrome néphritique chez les enfants et les jeunes adultes.

• Elle est associée à de faibles niveaux de C3.

• Les formes secondaires de la maladie sont associées à l'hépatite C avec ou sans cryoglobulines, à d'autres infections chroniques et au LED.

• Le traitement consiste d'abord à administrer des inhibiteurs de l'ECA ou des ARA et à contrôler la tension artérielle. L'immunosuppression est utile si aucune cause sous-jacente n'est trouvée.

• Une partie des patients finira par développer une insuffisance rénale terminale (27,5 % dans une étude).⁹

Néphrite proliférative mésangiale¹⁰

• Une prolifération des cellules mésangiales combinée à une expansion de la matrice se produit. Elle est le plus souvent observée dans le contexte d'un dépôt d'IgA, où elle est connue sous le nom de néphropathie à IgA. D'autres immunoglobulines et composants du complément peuvent également être présents.

• La néphropathie à IgA (maladie de Berger) se manifeste souvent par une hématurie macroscopique, qui peut être précipitée en quelques jours par une infection des voies respiratoires supérieures. Elle se manifeste également par une hématurie et/ou une protéinurie asymptomatiques et peut s'accompagner d'un syndrome néphrotique.

• Elle est plus fréquente chez les hommes.

• Il existe une association avec les HLA B35 et D4, la maladie cœliaque, la maladie alcoolique du foie et le VIH.

• Certaines études suggèrent qu'une cure de prednisolone à haute dose peut réduire la protéinurie et retarder l'insuffisance rénale. Chez les patients dont la fonction rénale se détériore, des médicaments immunosuppresseurs sont également souvent utilisés.

• Bien que la progression soit lente, une proportion de patients (inhabituelle chez les enfants mais plus fréquente chez les adultes) peut finir par développer une insuffisance rénale terminale (5 % dans une étude).

• La lésion rénale du purpura de Henoch-Schönlein est similaire à celle de la néphropathie à IgA et il pourrait s'agir d'une variante de la même maladie. 20 % des patients développent une insuffisance rénale. L'insuffisance rénale terminale est rare (3 % dans une étude).¹¹

Glomérulonéphrite proliférative diffuse¹²

• Une hypercellularité généralisée se produit, causée à la fois par des cellules inflammatoires infiltrées et par la prolifération des cellules endothéliales et mésangiales. Il y a généralement un dépôt d'immunoglobulines et de complément autour des boucles capillaires.

• Elle se manifeste généralement par un syndrome néphritique aigu deux semaines ou plus après l'infection.

• La plupart des cas sont associés à un LED ou à une néphropathie IgA secondaire à une infection streptococcique.

• Elle est rare dans les pays développés, mais la glomérulonéphrite post-streptococcique reste fréquente dans les pays en développement.

• De nombreuses autres causes bactériennes et virales ont été décrites.

• Presque tous les enfants se rétablissent sans traitement (à l'exception des antibiotiques en cas d'infection bactérienne causale) ; toutefois, une petite proportion d'adultes peut développer une insuffisance rénale. Le traitement dépend alors de la gravité de l'affection. Les inhibiteurs de l'ECA, les statines et les stéroïdes peuvent être nécessaires. Des stéroïdes et une thérapie immunosuppressive peuvent être nécessaires dans les cas les plus graves.

Glomérulonéphrite proliférative segmentaire et focale¹³

• Ce phénomène est généralement secondaire à une maladie systémique - par exemple, le LED, le syndrome d'Alport.

• Plusieurs protéines anormales/mutées entraînant une perte d'intégrité de la barrière de filtration glomérulaire ont été identifiées.

• Le VIH, le parvo B19, le CMV, l'EBV, l'hépatite C et le virus simien 40 ont tous été mis en cause.

• Les médicaments associés à cette affection comprennent les médicaments associés à la glomérulonéphrite segmentaire focale, l'héroïne, l'interféron, le lithium, le pamidronate et les stéroïdes anabolisants.

• Une nécrose segmentaire des boucles capillaires est souvent associée, suivie de la formation d'un croissant.

• On parle de glomérulonéphrite à croissants lorsqu'il y a une accumulation de cellules épithéliales et de macrophages envahissants en dehors des boucles capillaires mais à l'intérieur de la capsule de Bowman (voir ci-dessous).

Glomérulonéphrite à croissants¹⁴

• Cela peut se produire dans le cadre de l'évolution de certaines formes de glomérulonéphrite primaire (par exemple, la néphropathie à IgA ou la glomérulonéphrite mésangiocapillaire) ; cependant, on l'observe plus souvent dans des conditions telles que le syndrome de Goodpasture et la vascularite systémique.

• La glomérulonéphrite idiopathique à croissants est classée dans les types suivants :

  • Type 1 - maladie anti-membrane basale du glomérule (GBM) : elle se manifeste par des dépôts linéaires d'immunoglobuline G (IgG).

  • Type 2 - à médiation immune-complexe : se traduit par des dépôts granuleux d'immunoglobuline.

  • Type 3 - pauci-immune : présente peu ou pas de dépôts immunitaires, une vascularite des petits vaisseaux associée à des anticorps cytoplasmiques antineutrophiles qui peut être limitée aux reins ou faire partie d'une affection systémique plus large - par exemple, la granulomatose avec polyangéite (GPA).

  • Type 4 - comprend les combinaisons des types 1 et 3.

  • Type 5 - vascularite rénale pauci-immune, ANCA négative (5 à 10 % des cas).

• Elle se présente sous la forme d'un syndrome clinique de glomérulonéphrite rapidement progressive.

• En l'absence de traitement, la maladie évolue vers une insuffisance rénale terminale en quelques mois. La prednisolone et le cyclophosphamide sont généralement efficaces chez les patients avant l'apparition de lésions rénales graves. Le rituximab peut être utile chez certains patients.

• L'échange plasmatique est recommandé chez les patients souffrant d'une maladie rénale avancée.

• Syndrome de Goodpasture :¹⁵

  • Due à des auto-anticorps dirigés contre la membrane basale glomérulaire.

  • 50 % des patients présentent également une hémorragie pulmonaire.

  • Le syndrome se manifeste par une glomérulonéphrite rapidement progressive, conduisant généralement à une insuffisance rénale dans les six mois en l'absence de traitement.

  • Le traitement à base de prednisolone, de cyclophosphamide et d'échanges plasmatiques est généralement efficace s'il est commencé avant que la maladie rénale ne soit avancée.

  • Il est très rare que les patients rechutent et le résultat à long terme est bon après un traitement réussi.

Symptômes de la glomérulonéphrite (présentation)

Il existe un spectre de maladies, allant des anomalies urinaires asymptomatiques aux syndromes néphritiques et néphrotiques.¹

• Hématurie et/ou protéinurie asymptomatiques.

• Syndrome néphrotique : forte protéinurie, hypoalbuminémie et rétention d'eau.

• Syndrome néphritique : hématurie (parfois macroscopique), protéinurie, baisse du taux de filtration glomérulaire (TFG), rétention d'eau et de sel et hypertension.

• Glomérulonéphrite à progression rapide : perte rapide de la fonction rénale, de sorte que le patient se retrouve au stade terminal de l'insuffisance rénale en l'espace de quelques semaines ou de quelques mois.

• La glomérulonéphrite chronique se caractérise par une détérioration beaucoup plus lente de la fonction rénale, généralement sur plusieurs années, accompagnée d'hématurie, de protéinurie et d'hypertension.

Diagnostic de la glomérulonéphrite (investigations)¹

• Bandelette urinaire et examen microscopique : on trouve une hématurie et/ou une protéinurie et, dans certaines formes, des coulées de globules rouges. Protéine de Bence Jones. L'urine est généralement foncée et le poids spécifique est supérieur à 1,020 avec des globules rouges et des coulées de globules rouges.

• Quantification des protéines urinaires : mesurée dans un échantillon d'urine de 24 heures ou par le rapport protéines/créatinine.

• DFG : la plupart des laboratoires de biochimie fournissent le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe), mais il peut être calculé par la clairance de la créatinine sur 24 heures ou à partir de la créatinine sérique selon la formule de Cockcroft et Gault :

  • Homme : DFG = (140 - âge) x (poids)/(créatinine sérique x 72).

  • Femme : DFG = (140 - âge) x (poids) x 0,85/(créatinine sérique x 72).

• FBC, ESR, CRP.

• Biochimie : fonction rénale, électrolytes, fonction hépatique ; taux d'albumine sérique faible en cas de syndrome néphrotique ; taux de potassium élevé, taux de bicarbonate faible et taux de phosphate élevé en cas d'insuffisance rénale.

• Glucose : pour exclure le diabète.

• Immunoglobulines sériques, électrophorèse des protéines sériques et urinaires : pour exclure un myélome.

• Complément sérique : faible dans le LED, la cryoglobulinémie et certaines formes de glomérulonéphrite primaire.

• Auto-anticorps : ANA, ADN double brin, ANCA, anticorps de la membrane basale antiglomérulaire.

• Ag HBs ; anti-VHC ; titre d'antistreptolysine O (ASOT).

• Radiologie : radiographie du thorax pour détecter tout signe d'hémorragie pulmonaire ; l'échographie rénale permet d'évaluer la taille et l'anatomie en vue d'une biopsie.

• Biopsie rénale : sauf dans les cas les plus bénins ou dans le syndrome néphrotique chez l'enfant. Outre l'établissement de l'étiologie, la biopsie permet également de déterminer la sévérité de la maladie et l'étiologie sous-jacente.

Prise en charge de la glomérulonéphrite¹

La prise en charge dépendra du type, de la gravité et des complications de la glomérulonéphrite.

Mesures générales

• Surveillance de l'hématurie et de la protéinurie.

• Traitement des œdèmes par des diurétiques et une supplémentation en potassium.

• Prise en charge de la pression artérielle : établissement de pressions artérielles cibles et traitement de l'hypertension avec des inhibiteurs de l'ECA ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II.

• Régime : les conseils sur la teneur en protéines dépendent de la présence et du degré du syndrome néphrotique ou de l'insuffisance rénale.

• Thérapie hypolipidémiante.

Mesures de gestion spécifiques

• Celles-ci dépendent du type et du degré des modifications histologiques, mais comprennent

  • Thérapies immunosuppressives, y compris les corticostéroïdes, les agents alkylants (par exemple, cyclophosphamide, chlorambucil), d'autres cytotoxiques (par exemple, azathioprine, mizoribine), le lévamisole et la ciclosporine A.

  • Rituximab (un anticorps monoclonal qui provoque la lyse des lymphocytes B)

  • Antithrombotiques, tels que le dipyridamole, la warfarine et l'aspirine.

  • Immunoglobuline intraveineuse.

  • Dialyse.

Complications de la glomérulonéphrite¹

• L'hypertension peut accélérer le déclin de la fonction rénale, de sorte qu'un contrôle strict de la tension artérielle est un élément essentiel de la prise en charge de toutes les formes de glomérulonéphrite.

• Syndrome néphrotique: par exemple, épisodes thrombotiques, infection pneumococcique.

• L'insuffisance rénale terminale.

Pronostic

• Cela dépend du type de glomérulonéphrite, mais les traitements de la glomérulonéphrite restent non spécifiques, entraînent souvent des effets secondaires et ne donnent que des résultats partiels.

• La glomérulonéphrite est une cause fréquente d'insuffisance rénale chronique terminale.