Dysménorrhée

Qu'est-ce que la dysménorrhée ?

La dysménorrhée est un terme utilisé pour décrire les douleurs pelviennes antérieures basses qui surviennent en association avec les règles.

Pathogénie¹

On pense qu'elle est due à un excès ou à un déséquilibre de prostaglandines et de leucotriènes dans le liquide menstruel, qui produit à son tour une vasoconstriction dans les vaisseaux utérins, provoquant les contractions utérines à l'origine de la douleur. La libération de prostaglandines peut également être responsable des symptômes de diarrhée, de nausée, de maux de tête et d'étourdissements qui peuvent survenir en association avec la dysménorrhée.

Classification

La dysménorrhée peut être considérée comme primaire ou secondaire.

Dysménorrhée primaire²

La dysménorrhée primaire est idiopathique. Elle débute souvent avec l'apparition des cycles ovulatoires, six mois à un an après la ménarche. La douleur commence avec l'apparition des règles, ou juste avant, et peut durer de 24 à 72 heures.

Dysménorrhée secondaire

La dysménorrhée secondaire est associée à une forme de pathologie pelvienne :

• Elle est plus susceptible de se manifester des années après l'apparition des premières règles.

• La douleur peut précéder le début des règles de plusieurs jours et peut durer pendant toute la durée des règles. Au fur et à mesure que la pathologie progresse, il peut y avoir des douleurs pelviennes constantes et non cycliques.

• Une dyspareunie peut être associée.

• La dysménorrhée secondaire peut survenir à la suite de.. :

  • Endométriose/adénomyose.

  • Maladie inflammatoire pelvienne.

  • Les fibromes, lorsqu'ils sont souvent associés à des saignements menstruels abondants.

  • Adhérences.

  • Anomalies du développement.

  • Le dispositif de contraception intra-utérin contenant du cuivre (Cu-IUCD) peut entraîner une augmentation de la dysménorrhée, bien qu'il y ait peu de données à long terme.

Quelle est la fréquence de la dysménorrhée (épidémiologie) ?²

• La dysménorrhée est fréquente. Les taux de prévalence varient considérablement et se situent entre 17 et 91 % chez les femmes en âge de procréer, des douleurs intenses étant signalées chez 2 à 29 % d'entre elles.

• L'allongement de la durée des règles, la ménarche précoce et le tabagisme sont autant de facteurs de risque associés à la dysménorrhée.

• Un poids supérieur ou inférieur à la fourchette idéale peut augmenter le risque de dysménorrhée ; une revue a constaté que ce risque diminuait chez les femmes obèses qui perdaient du poids, mais qu'il persistait chez les femmes dont le poids était insuffisant et qui prenaient ensuite du poids. Toutefois, une revue systématique de 2022 a indiqué que des recherches supplémentaires étaient nécessaires pour clarifier le risque accru, s'il y en a un, lié à l'obésité.³⁴

• L'accouchement peut réduire la dysménorrhée, la réduction la plus significative se produisant après le premier accouchement, et la gravité de la dysménorrhée primaire peut diminuer avec l'âge.⁵⁶⁷

L'évaluation²

Un diagnostic présomptif de dysménorrhée primaire peut être posé sur la base des antécédents et de l'examen abdominal chez les jeunes patientes qui ne sont pas sexuellement actives, et l'examen vaginal n'est normalement pas nécessaire dans ce groupe de patientes. Toutes les femmes doivent subir un examen abdominal, qui permettra de détecter un gros utérus fibroïde et d'autres masses.

L'examen de la dysménorrhée vise principalement à exclure une pathologie sous-jacente et peut inclure tout ou partie des éléments suivants, en fonction de l'individu.

L'histoire

• Âge à la ménarche.

• Durée du cycle.

• La régularité du cycle.

• Durée de l'hémorragie.

• Moment de la douleur par rapport aux règles.

• Localisation de la douleur. La dysménorrhée est typiquement sus-pubienne mais peut être ressentie à l'arrière des jambes ou dans le bas du dos.

• Antécédents de tabagisme.

• Si le patient est sexuellement actif. Il faut toujours voir l'adolescent seul pour lui poser cette question, plutôt qu'en présence de ses parents ou de ses amis.

• Antécédents obstétriques.

• Antécédents en matière de contraception.

• Toute caractéristique suggérant une pathologie sous-jacente (par exemple, pertes vaginales, saignements intermenstruels ou postcoïtaux, dyspareunie).

• Dyschésie et/ou douleurs ou saignements rectaux - ces symptômes sont particulièrement évocateurs d'endométriose, tout comme les symptômes cycliques ailleurs dans le corps, par exemple les saignements de nez cycliques ou les douleurs à la pointe de l'épaule.

Examen

Un examen vaginal est indiqué si la femme est sexuellement active. Toutefois, un examen normal n'exclut pas une pathologie telle que l'endométriose et ne doit pas servir à rassurer si des caractéristiques cliniques suggèrent une dysménorrhée secondaire.

• Adénomyose - l'utérus peut être hypertrophié et sensible, avec une sensation typique d'engorgement.

• Endométriose - sensibilité généralisée dans la région pelvienne. L'utérus peut être fixé ± rétroversé en raison d'adhérences, et des nodules peuvent être palpables dans les ligaments utéro-sacrés.

• Hymen partiellement imperforé (rare).

• Cloison vaginale (rare).

Enquêtes complémentaires

• Examen au spéculum pour visualiser le col de l'utérus.

• Prélèvement vaginal élevé, prélèvements de chlamydia.

• Frottis cervical, le cas échéant.

• Échographie pelvienne - en cas d'hypertrophie de l'utérus ou de masse annexielle, ou en cas de suspicion d'une cause secondaire. Comme pour l'examen, une échographie normale n'exclut pas l'endométriose. Une échographie transvaginale sera plus sensible à la détection d'une pathologie qu'une échographie abdominale.

Enquêtes spécialisées

• IRM.

• Laparoscopie.

• Laparotomie avec biopsie.

Traitement de la dysménorrhée

Mesures générales²

• Les patientes peuvent s'inquiéter de la possibilité d'une pathologie sous-jacente et, le cas échéant, il peut être utile de les rassurer et de leur expliquer le mécanisme des douleurs menstruelles.

• Modifications du mode de vie - des études longitudinales ont examiné les facteurs de risque de la dysménorrhée et ont mis en évidence une association claire entre le tabagisme et la dysménorrhée, les anciennes fumeuses ayant un rapport de cotes plus faible pour la dysménorrhée que les fumeuses actuelles ; les patientes doivent donc être informées de cette relation et aidées dans leurs tentatives d'arrêter de fumer.⁸

• Il existe des preuves de faible qualité que l'exercice, pratiqué pendant environ 45 à 60 minutes à chaque fois, trois fois par semaine ou plus, quelle que soit son intensité, peut apporter une réduction cliniquement significative de l'intensité de la douleur menstruelle. Il s'agit d'activités telles que les exercices de relaxation (relaxation musculaire progressive et massage auto-administré) et le yoga, ainsi que les exercices d'aérobic et de musculation.⁹¹⁰

• Techniques d'auto-assistance:

  • Certaines données indiquent que la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) (à haute fréquence) et l'application locale de chaleur sont bénéfiques pour la dysménorrhée primaire.

  • Il existe des preuves de l'efficacité de la camomille, de la menthe et du gingembre, sous forme de thé ou de gélules, pour réduire la dysménorrhée primaire.¹¹¹²¹³

• Manipulation de la colonne vertébrale - il n'y a pas de données probantes à ce sujet et il existe un risque de préjudice.¹⁴¹⁵

Pharmacologie

• Les AINS semblent être un traitement très efficace de la dysménorrhée. Cependant, il existe un risque important d'effets indésirables.¹

• L'ibuprofène est le plus souvent utilisé en raison de sa faible incidence d'effets secondaires. Bien qu'il soit autorisé spécifiquement pour la dysménorrhée, on craint que l'acide méfénamique soit plus susceptible d'induire des convulsions en cas de surdosage et que sa fenêtre thérapeutique soit faible, ce qui augmente le risque de surdosage accidentel.²

• Les opioïdes faibles - il n'y a pas de preuve d'un effet bénéfique et le risque d'accoutumance fait qu'ils ne sont pas recommandés.

Traitements hormonaux de la dysménorrhée
Si la femme souffrant de dysménorrhée ne souhaite pas concevoir, proposez-lui une contraception hormonale. La suppression ovarienne semble contrôler les douleurs pelviennes cycliques, qu'elles soient ou non causées par l'endométriose. Les adolescentes et les jeunes adultes qui ne répondent pas au traitement hormonal après 3-6 ans doivent être évaluées pour des causes secondaires de dysménorrhée. Cela est probable chez environ 10 % des patientes.

• La contraception hormonale combinée (CHC) est souvent utilisée ; la prise de pilules sur mesure, y compris des régimes tels que trois plaquettes consécutives suivies d'une pause de quatre jours, ou la prise de pilules en continu, peut améliorer la dysménorrhée plus que les régimes traditionnels de 21 jours de prise et de 7 jours de repos. La prise de pilules sur mesure n'est pas autorisée, mais elle est recommandée dans les lignes directrices de la FSRH. ¹⁶¹⁷¹⁸

• La contraception orale progestative peut également être utilisée, les pilules à base de désogestrel et de drospirénone ayant fait leurs preuves.¹⁹

• L'acétate de dépo-médroxyprogestérone (^{Depo-Provera®}) est également parfois utilisé, car de nombreuses femmes deviennent aménorrhéiques dans l'année qui suit le début du traitement ; même pour celles qui ne le sont pas, la dysménorrhée s'améliore souvent.²⁰

• Il a été démontré que le dispositif intra-utérin contenant du lévonorgestrel (LNG-IUD) réduisait la gravité de la dysménorrhée même en l'absence d'anovulation ; aucune des marques actuellement disponibles au Royaume-Uni ne dispose d'une licence pour ce dispositif. Il pourrait également être envisagé, même chez les adolescentes.²¹

Chirurgie

• Hystérectomie. Dans les cas réfractaires graves, en particulier chez les femmes qui ont fondé une famille, l'hystérectomie peut être envisagée.