Endométriose

Qu'est-ce que l'endométriose ?

L'endométriose est une maladie chronique, dépendante des œstrogènes, caractérisée par la croissance de tissu endométrial dans des sites autres que la cavité utérine, le plus souvent la cavité pelvienne (y compris les ovaires), les ligaments utéro-sacrés, la poche de Douglas, le côlon rectosigmoïde, la vessie et l'uretère distal.

D'autres sites sont rarement touchés, mais ils comprennent l'ombilic, les sites cicatriciels (par exemple, après une césarienne ou une laparoscopie), la plèvre et le péricarde, ainsi que le système nerveux central.

L'adénomyose est l'invasion du myomètre par du tissu endométrial. Le tissu endométrial extra-utérin provoque une inflammation, des douleurs et la formation d'adhérences. Sur le plan clinique, l'adénomyose est une cause de douleurs pelviennes chroniques, de dyspareunie et de stérilité féminine.¹

Quelle est la fréquence de l'endométriose ? (Epidémiologie)Fdr¹

• L'endométriose est l'un des troubles gynécologiques les plus courants chez les femmes en âge de procréer. L'endométriose est la deuxième affection gynécologique la plus fréquente (après les fibromes).

• La prévalence n'est pas connue avec précision en raison de la variabilité de la présentation clinique. Certaines femmes atteintes d'endométriose peuvent être asymptomatiques.

• Le seul test diagnostique fiable est la laparoscopie. Il faut en moyenne 7,5 ans à partir de l'apparition des symptômes pour que l'endométriose soit diagnostiquée.

• L'endométriose touche environ 10 % des femmes en âge de procréer au Royaume-Uni.

• La prévalence de l'endométriose chez les femmes infertiles est d'environ 30 à 50 %.

Facteurs de risque

• Les facteurs de risque comprennent : une ménarche précoce, une ménopause tardive, une maternité tardive et la nulliparité.

• Obstruction de l'écoulement vaginal - par exemple, hydrocolpos, mutilations génitales féminines ou anomalies de l'utérus ou des trompes de Fallope.

• Les facteurs génétiques :

  • Le risque pour les parents au premier degré de femmes atteintes d'endométriose sévère est six fois plus élevé que pour les parents de femmes non atteintes.

  • L'agrégation familiale a été démontrée dans des échantillons cliniques et de population, ainsi que dans des études de jumeaux.²

• Les autres facteurs de risque sont l'appartenance à une ethnie blanche, un faible indice de masse corporelle (IMC) et le tabagisme.

Causes de l'endométriose (étiologie)¹

La cause exacte de l'endométriose est inconnue. On pense que l'endométriose peut se développer à la suite d'une combinaison des théories/facteurs possibles suivants :

• Menstruation rétrograde : les cellules endométriales s'écoulent de la cavité utérine vers l'arrière, par les trompes de Fallope, et s'implantent sur les organes pelviens.

• Dissémination lymphatique ou circulatoire : il a été suggéré que le tissu endométriosique peut également se déplacer vers des sites distants (tels que les poumons, les yeux et le cerveau) par le biais du système lymphatique ou de la circulation sanguine.

• Prédisposition génétique.

• Métaplasie : les cellules de la région pelvienne et abdominale se transforment en cellules de type endométrial. de l'épithélium germinal.

• Facteurs environnementaux : cette théorie suggère que certaines toxines environnementales peuvent affecter le corps, le système immunitaire et le système reproducteur et causer l'endométriose.

• Dysfonctionnement immunitaire : de nombreuses femmes atteintes d'endométriose semblent avoir une immunité réduite face à d'autres affections.

Symptômes de l'endométriose (présentation)

Les symptômes les plus courants sont les suivants

• Dysménorrhée.

• Dyspareunie.

• Douleur pelvienne cyclique ou chronique.

• Sous-fécondité.

D'autres symptômes peuvent inclure des ballonnements, une léthargie, une constipation et des douleurs lombaires. Parmi les symptômes moins fréquents, citons les saignements rectaux cycliques, la ménorragie, la diarrhée et l'hématurie.

La présentation clinique est variable, certaines femmes présentant plusieurs symptômes graves, d'autres n'ayant aucun symptôme. La gravité des symptômes tend à augmenter avec l'âge. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) conseille de s'enquérir des antécédents familiaux (chez les parents du premier degré).

Les femmes atteintes d'endométriose peuvent ne présenter aucun symptôme et être diagnostiquées de manière fortuite ou au cours d'examens visant à déterminer la stérilité. La douleur peut affecter les femmes de différentes manières et nous devons être conscients des variations dans l'expérience de la douleur. Celles-ci peuvent être liées aux origines culturelles et aux croyances, au statut socio-économique et à toute maladie neurodiverse dont la femme peut souffrir.

L'apparition ou l'aggravation des symptômes au moment des règles, ou juste avant, suggère une endométriose.

Les autres symptômes comprennent les symptômes des voies urinaires inférieures (par exemple, la dysurie), la défécation douloureuse, les douleurs abdominales, les maux de dos, les irrégularités menstruelles et les douleurs ou saignements cycliques (par exemple, l'épistaxis, l'hémoptysie) au niveau des sites extrapelviens.

Signes

• L'examen est souvent normal.

Cependant, il peut y en avoir :

• Sensibilité du fornix postérieur ou de l'annexe.

• Nodules palpables dans le fornix postérieur ou masses annexielles (l'endométriose peut provoquer des lésions kystiques sur les ovaires, connues sous le nom de "kystes en chocolat").

• Nodules hémorragiques bleutés visibles dans le fornix postérieur.

Le NICE recommande un examen abdominal et pelvien pour les femmes suspectées d'endométriose afin d'identifier les masses abdominales et les signes pelviens, tels qu'une réduction de la mobilité et de l'hypertrophie des organes, une nodularité sensible dans le fornix vaginal postérieur et des lésions endométriosiques vaginales visibles. Si un examen pelvien n'est pas approprié, proposer un examen abdominal pour exclure les masses abdominales.³

Diagnostic différentiel

• Maladie inflammatoire pelvienne.

• Grossesse extra-utérine.

• Torsion d'un kyste ovarien.

• Appendicite.

• Dysménorrhée primaire.

• Syndrome du côlon irritable.

• Fibromes utérins.

• Infection des voies urinaires.

Diagnostic de l'endométriose (investigations)

• Pour un diagnostic définitif de la plupart des formes d'endométriose, la laparoscopie est l'examen de référence, mais elle est invasive et comporte un faible risque de complications majeures (par exemple, une perforation de l'intestin). Il est peu probable qu'une femme dont la laparoscopie est normale soit atteinte d'endométriose ; il convient d'envisager d'autres diagnostics et d'autres prises en charge.

• Il y a deux approches possibles : orienter la patiente vers un diagnostic définitif ou la traiter de manière empirique dans le cadre des soins de santé primaires. Les deux approches ont la même valeur et doivent être discutées avec la patiente, bien que les options en matière de soins primaires soient limitées pour une femme qui essaie de concevoir un enfant et qu'il soit donc plus probable que l'orientation vers un spécialiste soit appropriée dans cette situation. L'investigation en soins primaires (avec échographie) et l'orientation vers un spécialiste peuvent se faire en parallèle, en particulier s'il y a urgence (par exemple, en raison de l'âge et du désir de fertilité) et si l'attente pour une échographie est longue.

• Il n'y a pas toujours de corrélation entre les symptômes et l'aspect laparoscopique.

• L'échographie transvaginale semble être un test utile, à la fois pour poser et pour exclure le diagnostic d'endométriome ovarien. Une échographie négative n'exclut pas le diagnostic - cela doit être expliqué à la patiente au moment où elle demande l'échographie. ²

• L'IRM peut être un outil non invasif utile pour le diagnostic, en particulier pour les dépôts sous-péritonéaux, mais elle n'est appropriée que dans le cadre des soins secondaires.

• Le dosage du CA 125 n'est pas recommandé pour diagnostiquer ou exclure une endométriose.²

Dans un contexte aigu, les tests sanguins (par exemple, FBC), l'analyse d'urine et le MC&S, les écouvillons cervicaux (MC&S, recherche de chlamydia ) et la gonadotrophine chorionique humaine bêta (beta-hCG) peuvent être utiles pour exclure certaines différentiations importantes.

Les lignes directrices du NICE pour la prise en charge de l'endométriose donnent des conseils sur la reconnaissance des symptômes et le diagnostic, ainsi que sur les traitements pour le contrôle des symptômes et lorsqu'un couple essaie de concevoir :³

• L'échographie transvaginale peut être utilisée pour investiguer une suspicion d'endométriose même si l'examen pelvien et/ou abdominal est normal et également pour identifier les endométriomes et l'endométriose profonde touchant l'intestin, la vessie ou l'uretère.

• L'IRM pelvienne ne doit pas être utilisée comme examen primaire pour diagnostiquer l'endométriose chez les femmes présentant des symptômes ou des signes évocateurs d'endométriose. Cependant, elle peut être utilisée en soins secondaires pour évaluer l'étendue de l'endométriose profonde touchant l'intestin, la vessie ou l'uretère.

• Lorsque les IRM pelviennes sont utilisées pour évaluer les symptômes de douleur pelvienne, elles doivent être interprétées par un professionnel de la santé spécialisé dans l'imagerie gynécologique.

Prise en charge de l'endométriose

• Le traitement de l'endométriose est généralement personnalisé, en fonction de la nature et de la gravité des symptômes et de la nécessité d'une fertilité future.

• Le traitement médical peut réduire les symptômes chez 80 à 90 % des patients, mais aucune des options thérapeutiques ne s'est avérée capable de réduire la récurrence des symptômes après l'arrêt du traitement.²

• La suppression de la fonction ovarienne pendant au moins six mois constitue la base de la plupart des traitements médicaux, et les options comprennent la pilule contraceptive orale combinée (COC), l'acétate de médroxyprogestérone et l'agoniste de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH).

• Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel s'est révélé efficace même après trois ans d'utilisation.

• Les options chirurgicales comprennent l'ablation des lésions graves et profondément infiltrantes (ce qui peut réduire la douleur liée à l'endométriose), la kystectomie ovarienne (pour les endométriomes), l'adhésiolyse et l'ovariectomie bilatérale (souvent accompagnée d'une hystérectomie).

• Toute affection douloureuse chronique est source de stress, et l'inquiétude supplémentaire liée à la fertilité est encore plus importante dans le cas de l'endométriose. Il est important que nous fournissions des informations appropriées, que nous indiquions des ressources telles qu'Endometriosis UK et que nous veillions à ce que la femme soit tenue au courant de la prise en charge à chaque étape de son parcours. Il s'agit d'une responsabilité partagée entre les soins primaires et secondaires.

Douleur

Pour la douleur, le principe général est de créer une pseudo-grossesse ou une pseudo-ménopause, alors que le traitement de la stérilité nécessite une approche différente.

• En cas de maladie confirmée par laparoscopie, la suppression de la fonction ovarienne pendant six mois réduit la douleur associée à l'endométriose.

• Les médicaments hormonaux efficaces comprennent la pilule COC, le danazol, l'acétate de médroxyprogestérone oral ou en dépôt, le système intra-utérin au lévonorgestrel et les analogues de la GnRH. Environ 80 à 85 % des patients voient leur état s'améliorer avec le traitement.

• L'ablation des lésions endométrioïdes réduit la douleur associée à l'endométriose.

Drogues ¹²

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (par exemple, le naproxène) peuvent être efficaces pour réduire la douleur associée à l'endométriose, bien que les preuves à ce jour ne soient pas concluantes.⁴

• Le paracétamol, avec ou sans codéine, est une alternative.

Toutes les options suivantes doivent être mises en œuvre dans le cadre des soins secondaires :

• Le danazol est efficace dans le traitement de l'endométriose, mais son utilisation est limitée par des effets secondaires androgènes.

• Les analogues de la GnRH (agonistes de la GnRH) semblent être efficaces pour soulager la douleur associée à l'endométriose.⁵

• Un traitement par agoniste de la GnRH administré pendant trois mois peut être aussi efficace qu'un traitement administré pendant six mois pour soulager la douleur associée à l'endométriose. Si un traitement plus long ou répété est nécessaire, l'utilisation de l'agoniste de la GnRH peut être prolongée par un traitement d'appoint (œstrogène, progestatif ou tibolone à faible dose pour soulager les effets secondaires de la ménopause et prévenir la perte osseuse). ²

Renvoi³⁶

Le NICE recommande d'envisager d'orienter les femmes vers un service de gynécologie pour une échographie ou un avis gynécologique dans les cas suivants :

• Elles présentent des symptômes sévères, persistants ou récurrents d'endométriose.

• Elles présentent des signes pelviens d'endométriose.

• La prise en charge initiale n'est pas efficace, n'est pas tolérée ou est contre-indiquée.

• Elles présentent des signes pelviens d'endométriose, mais l'endométriose profonde n'est pas suspectée.

La British Society for Gynaecological Endoscopy (Société britannique d'endoscopie gynécologique) a établi une liste de centres spécialisés dans l'endométriose, qui disposent d'une équipe pluridisciplinaire comprenant des spécialistes du traitement de la douleur, des psychologues cliniques, des gynécologues, des urologues et des chirurgiens colorectaux. Cependant, tout gynécologue peut diagnostiquer l'endométriose et si le centre spécialisé le plus proche est géographiquement éloigné, il peut être judicieux de vous adresser à votre centre local. Tout deuxième avis doit être adressé à un centre spécialisé, ce que le NICE recommande également en cas d'endométriome, d'endométriose profonde (y compris celle qui touche l'intestin, la vessie ou l'uretère) ou d'endométriose en dehors de la cavité spécialisée.

Chirurgie

• Excision laparoscopique au moment de la laparoscopie diagnostique. L'excision doit être envisagée de préférence à l'ablation.¹

• L'hystérectomie avec salpingo-ovariectomie est réservée aux femmes en dernier recours.

• Il n'est pas certain que la chirurgie laparoscopique réduise la douleur globale associée à l'endométriose. ⁷

Fécondité

• Le traitement médical de l'endométriose doit être évité chez les femmes qui essaient de concevoir un enfant.²

• Dans le cas d'une endométriose minime ou légère, la suppression de la fonction ovarienne pour améliorer la fertilité n'est pas efficace, mais l'ablation des lésions endométrioïdes et l'adhésiolyse sont efficaces par rapport à la laparoscopie diagnostique seule.

• L'utilisation de la chirurgie laparoscopique dans le traitement de la subfertilité liée à une endométriose minime ou légère peut améliorer la fertilité future. ⁷

• La fécondation in vitro (FIV) est un traitement approprié, en particulier s'il existe des causes coexistantes d'infertilité et/ou si d'autres traitements ont échoué.⁸

Complications de l'endométriose

• Une étude a mis en évidence une association entre l'endométriose et certains sous-types histologiques de cancer de l'ovaire, mais l'ampleur de l'augmentation du risque absolu n'est pas claire.
  ⁹

• Infertilité : l'endométriose modérée à sévère peut provoquer des lésions tubaires entraînant l'infertilité. Des degrés moindres d'endométriose, même en l'absence de toute lésion tubaire évidente, sont également associés à la subfertilité et à un risque accru de grossesse extra-utérine.

• La formation d'adhérences peut être due à l'endométriose ou à une intervention chirurgicale.

• Les femmes atteintes d'endométriose présentent un risque accru de maladies inflammatoires de l'intestin. ¹⁰

Pronostic¹

• Le pronostic est variable. On ne sait pas si l'endométriose est toujours progressive, si elle reste stable ou si elle s'améliore avec le temps.

• L'endométriose peut être une maladie chronique affectant les femmes tout au long de leur vie reproductive, et parfois au-delà de la ménopause.

• Pour la majorité des femmes, les symptômes peuvent être contrôlés par un traitement hormonal. Certaines femmes ont des besoins complexes et nécessitent un soutien à long terme.

• Des études menées chez des femmes infertiles non traitées suggèrent que les dépôts endométriosiques peuvent régresser spontanément chez 30 % des femmes, et que la progression est d'environ 50 % sur une période de 6 à 12 mois.

• La récidive après l'intervention chirurgicale varie de 10 à 50 % à un an et augmente avec le temps.

  Le Dr Hazell a rédigé et révisé du matériel pédagogique sur l'endométriose pour diverses organisations, notamment WebMD, Cogora, RCGP et PCWH.