Endométriose

Qu'est-ce que l'endométriose ?

L'endométriose est une affection chronique dépendante des œstrogènes, caractérisée par la croissance de tissu endométrial dans des sites autres que la cavité utérine, le plus souvent la cavité pelvienne (y compris les ovaires), les ligaments utérosacraux, le cul-de-sac de Douglas, le côlon rectosigmoïde, ainsi que la vessie et l'uretère distal.

D'autres sites sont rarement impliqués mais incluent l'ombilic, les sites cicatriciels (par exemple, après une césarienne et une laparoscopie), la plèvre et le péricarde, ainsi que le système nerveux central.

L'adénomyose est l'invasion du myomètre par le tissu endométrial. Le tissu endométrial extra-utérin provoque une inflammation, des douleurs et la formation d'adhérences. Cliniquement, son importance réside dans le fait qu'elle est une cause de douleur pelvienne chronique, de dyspareunie et d'infertilité féminine.¹

• L'endométriose est l'un des troubles gynécologiques les plus courants chez les femmes en âge de procréer. L'endométriose est la deuxième affection gynécologique la plus fréquente (après les fibromes).

• La prévalence n'est pas connue avec précision en raison de la variabilité de la présentation clinique. Certaines femmes atteintes d'endométriose peuvent être asymptomatiques.

• Le seul test diagnostique fiable est la laparoscopie. Il faut en moyenne 7,5 ans à partir de l'apparition des symptômes avant que l'endométriose ne soit diagnostiquée.

• L'endométriose affecte environ 10 % des femmes en âge de procréer au Royaume-Uni.

• La prévalence de l'endométriose chez les femmes infertiles est d'environ 30 à 50 %.

• Les facteurs de risque incluent : une ménarche précoce, une ménopause tardive, un retard de la maternité et la nulliparité.

• Obstruction de l'écoulement vaginal - par exemple, hydrocolpos, mutilation génitale féminine ou défauts de l'utérus ou des trompes de Fallope.

• Facteurs génétiques :

  • Le risque pour les parents au premier degré des femmes atteintes d'endométriose sévère est six fois plus élevé que pour les parents des femmes non affectées.

  • L'agrégation familiale a été démontrée dans des échantillons cliniques et basés sur la population ainsi que dans des études sur les jumeaux.²

• D'autres facteurs de risque incluent l'ethnicité blanche, un indice de masse corporelle (IMC) bas et le tabagisme.

La cause exacte de l'endométriose est inconnue. On pense que l'endométriose pourrait se développer à la suite d'une combinaison des théories/facteurs possibles suivants :

• Menstruation rétrograde : les cellules endométriales s'écoulent à rebours depuis la cavité utérine, à travers les trompes de Fallope, et s'implantent sur les organes pelviens.

• Dissemination lymphatique ou circulatoire : il a été suggéré que le tissu endométriosique pourrait également être capable de se déplacer vers des sites distants (tels que les poumons, les yeux et le cerveau) par le système lymphatique ou dans la circulation sanguine.

• Prédisposition génétique.

• Métaplasie : les cellules de la région pelvienne et abdominale se transforment en cellules de type endométrial. de l'épithélium germinatif.

• Facteurs environnementaux : cette théorie suggère que certains toxines environnementales peuvent affecter le corps, le système immunitaire et le système reproducteur et provoquer l'endométriose.

• Dysfonctionnement immunitaire : de nombreuses femmes atteintes d'endométriose semblent avoir une immunité réduite face à d'autres conditions.

Les symptômes courants incluent :

• Dysménorrhée.

• Dyspareunie.

• Douleur pelvienne douleur pelvienne.

• Subfertilité.

D'autres symptômes peuvent inclure des ballonnements, de la léthargie, de la constipation et des douleurs lombaires. Les symptômes moins courants incluent des saignements rectaux cycliques, une ménorragie, une diarrhée et une hématurie.

La présentation clinique est variable, certaines femmes éprouvant plusieurs symptômes sévères et d'autres n'ayant aucun symptôme. La gravité des symptômes a tendance à augmenter avec l'âge. L'Institut National pour la Santé et l'Excellence des Soins (NICE) conseille de demander des antécédents familiaux (chez les parents au premier degré).

Les femmes atteintes d'endométriose peuvent ne présenter aucun symptôme et être diagnostiquées de manière fortuite ou lors d'investigations pour infertilité. La douleur peut affecter différentes femmes de différentes manières et nous devrions être conscients des variations dans l'expérience de la douleur. Celles-ci peuvent être liées aux origines culturelles et aux croyances, au statut socio-économique et à toute condition neurodiverse que la femme pourrait avoir.

L'apparition ou l'aggravation des symptômes au moment des menstruations, ou juste avant, suggère l'endométriose.

D'autres symptômes incluent symptômes des voies urinaires inférieures (par exemple, dysurie), défécation douloureuse, douleur abdominale, mal de dos, irrégularité menstruelle, et douleur ou saignement cyclique (par exemple, épistaxis, hémoptysie) à des sites extrapelviens.

Signes

• L'examen est souvent normal.

Cependant, il peut y avoir :

• Sensibilité du fornix postérieur ou des annexes.

• Nodules palpables dans le fornix postérieur ou masses annexielles (l'endométriose peut provoquer des lésions kystiques sur les ovaires, connues sous le nom de 'kystes chocolat').

• Nodules hémorragiques bleuâtres visibles dans le fornix postérieur.

NICE recommande un examen abdominal et pelvien pour les femmes suspectées d'endométriose afin d'identifier les masses abdominales et les signes pelviens, tels que la réduction de la mobilité des organes et l'élargissement, la nodularité sensible dans le fornix vaginal postérieur, et les lésions endométriosiques vaginales visibles. Si un examen pelvien n'est pas approprié, proposez un examen abdominal pour exclure les masses abdominales.³

• Maladie inflammatoire pelvienne.

• Grossesse extra-utérine.

• Torsion d'un kyste ovarien.

• Appendicite.

• Dysménorrhée primaire.

• Syndrome du côlon irritable.

• Fibromes utérins.

• Infection des voies urinaires.

• Pour un diagnostic définitif de la plupart des formes d'endométriose, la laparoscopie est l'examen de référence, mais elle est invasive avec un petit risque de complications majeures - par exemple, perforation intestinale. Il est peu probable qu'une femme avec une laparoscopie normale ait une endométriose ; des diagnostics et traitements alternatifs devraient être envisagés.

• Il existe deux approches possibles : orienter pour un diagnostic définitif ou traiter empiriquement en soins primaires. Les deux ont une valeur égale et devraient être discutées avec le patient, bien que les options en soins primaires soient limitées pour une femme qui essaie de concevoir, et donc l'orientation est plus susceptible d'être appropriée dans cette situation. L'investigation en soins primaires (avec échographie) et l'orientation peuvent être effectuées en parallèle, en particulier s'il y a urgence (par exemple, en raison de l'âge et du désir de fertilité) et que l'attente pour une échographie est longue.

• Les symptômes et l'apparence laparoscopique ne correspondent pas toujours.

• L'échographie transvaginale semble être un test utile, à la fois pour établir et exclure le diagnostic d'un endométriome ovarien. Un examen négatif n'exclut pas le diagnostic - cela doit être expliqué au patient au moment de la demande de l'examen. ²

• L'IRM peut être un outil non invasif utile pour le diagnostic, en particulier pour les dépôts sous-péritonéaux, mais elle n'est appropriée qu'en soins secondaires.

• CA 125 la mesure n'est pas recommandée pour diagnostiquer ou exclure l'endométriose.²

Dans un contexte aigu, des analyses de sang (par exemple, NFS), une analyse d'urine et MC&S, des prélèvements cervicaux (MC&S, chlamydia les tests) et la gonadotrophine chorionique humaine bêta (bêta-hCG) peuvent être utiles pour exclure certains diagnostics différentiels importants.

Les directives NICE pour la gestion de l'endométriose conseillent sur la reconnaissance des symptômes et le diagnostic, ainsi que sur les traitements pour le contrôle des symptômes et lorsque le couple essaie de concevoir :³

• L'échographie transvaginale peut être utilisée pour investiguer une endométriose suspectée même si l'examen pelvien et/ou abdominal est normal, et également pour identifier les endométriomes et l'endométriose profonde impliquant l'intestin, la vessie ou l'uretère.

• L'IRM pelvienne ne doit pas être utilisée comme investigation principale pour diagnostiquer l'endométriose chez les femmes présentant des symptômes ou des signes évocateurs d'endométriose. Cependant, elle peut être utilisée en soins secondaires pour évaluer l'étendue de l'endométriose profonde impliquant l'intestin, la vessie ou l'uretère.

• Lorsque des IRM pelviennes sont utilisées pour évaluer les symptômes de douleur pelvienne, elles doivent être interprétées par un professionnel de santé ayant une expertise spécialisée en imagerie gynécologique.

• Le traitement de l'endométriose est généralement personnalisé, en fonction de la nature et de la gravité des symptômes ainsi que du besoin de fertilité future.

• Le traitement médical peut réduire les symptômes chez 80 à 90 % des patients, mais aucune des options de traitement n'a montré qu'elle réduisait la récurrence des symptômes une fois le traitement arrêté.²

• La suppression de la fonction ovarienne pendant au moins six mois est la base de la plupart des traitements médicaux, et les options incluent la pilule contraceptive orale combinée (COC), l'acétate de médroxyprogestérone et l'agoniste de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH).

• Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel s'est avéré efficace même après trois ans d'utilisation.

• Les options chirurgicales incluent l'ablation des lésions sévères et profondément infiltrantes (ce qui peut réduire la douleur liée à l'endométriose), la cystectomie ovarienne (pour les endométriomes), l'adhésiolyse et l'ovariectomie bilatérale (souvent avec une hystérectomie).

• Toute condition douloureuse chronique est stressante, et l'inquiétude supplémentaire concernant la fertilité signifie que cela est encore plus pertinent pour l'endométriose. Il est important que nous fournissions des informations appropriées, orientions vers des ressources telles qu'Endometriosis UK, et veillons à ce que la femme soit informée de la gestion à chaque étape de son parcours. C'est une responsabilité partagée par les soins primaires et secondaires.

Douleur

Pour la douleur, le principe général est de créer une pseudo-grossesse ou une pseudo-ménopause, tandis que le traitement de l'infertilité nécessite une approche différente.

• Pour une maladie confirmée par laparoscopie, la suppression de la fonction ovarienne pendant six mois réduit la douleur associée à l'endométriose.

• Les médicaments hormonaux efficaces incluent la pilule COC, le danazol, l'acétate de médroxyprogestérone oral ou en dépôt, le système intra-utérin au lévonorgestrel et les analogues de la GnRH. Environ 80-85% des patients s'améliorent avec le traitement.

• L'ablation des lésions endométrioïdes réduit la douleur associée à l'endométriose.

Médicaments ¹²

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (par exemple, le naproxène) peuvent être efficaces pour réduire la douleur associée à l'endométriose, bien que les preuves à ce jour soient non concluantes.⁴

• Le paracétamol, avec ou sans ajout de codéine, est une alternative.

Toutes les options suivantes doivent être commencées dans les soins secondaires :

• Le danazol est efficace pour traiter l'endométriose, mais son utilisation est limitée par des effets secondaires androgéniques.

• Les analogues de la GnRH (agonistes de la GnRH) semblent efficaces pour soulager la douleur associée à l'endométriose.⁵

• La thérapie par agonistes de la GnRH administrée pendant trois mois peut être aussi efficace qu'un traitement administré pendant six mois pour soulager la douleur associée à l'endométriose. Si un traitement plus long ou répété est nécessaire, l'utilisation des agonistes de la GnRH peut être prolongée avec une thérapie de 'complément' (un faible dosage d'œstrogène, de progestatif ou de tibolone pour soulager les effets secondaires de la ménopause et prévenir la perte osseuse). ²

Référence³⁶

NICE recommande d'envisager de diriger les femmes vers un service de gynécologie pour une échographie ou un avis gynécologique si :

• Ils présentent des symptômes sévères, persistants ou récurrents d'endométriose.

• Ils présentent des signes pelviens d'endométriose.

• La gestion initiale n'est pas efficace, n'est pas tolérée ou est contre-indiquée.

• Ils présentent des signes pelviens d'endométriose, mais une endométriose profonde n'est pas suspectée.

La Société Britannique d'Endoscopie Gynécologique dispose d'une liste de centres spécialisés dans l'endométriose, qui possèdent une équipe multidisciplinaire comprenant des spécialistes de la gestion de la douleur, des psychologues cliniciens, des gynécologues, des urologues et des chirurgiens colorectaux. Cependant, tout gynécologue peut diagnostiquer l'endométriose et si le centre spécialisé le plus proche est géographiquement éloigné, une orientation vers votre établissement local pourrait être initialement appropriée. Tout second avis devrait être dirigé vers un centre spécialisé, et le NICE recommande également cela s'il y a un endométriome, une endométriose profonde (y compris celle impliquant l'intestin, la vessie ou l'uretère), ou une endométriose en dehors de la cavité spécialisée.

Chirurgical

• Excision laparoscopique au moment de la laparoscopie diagnostique. L'excision doit être privilégiée par rapport à l'ablation.¹

• L'hystérectomie avec salpingo-ovariectomie est réservée aux femmes en dernier recours.

• Il est incertain de savoir si la chirurgie laparoscopique réduit la douleur globale associée à l'endométriose. ⁷

Fertilité

• Le traitement médical de l'endométriose doit être évité pour les femmes qui essaient de concevoir.²

• Dans l'endométriose minimale à légère, la suppression de la fonction ovarienne pour améliorer la fertilité n'est pas efficace, mais l'ablation des lésions endométrioïdes plus l'adhésiolyse est efficace par rapport à la laparoscopie diagnostique seule.

• L'utilisation de la chirurgie laparoscopique dans le traitement de la subfertilité liée à l'endométriose minimale et légère peut améliorer la fertilité future. ⁷

• La fécondation in vitro (FIV) est un traitement approprié, surtout s'il existe des causes coexistantes d'infertilité et/ou si d'autres traitements ont échoué.⁸

• Une étude a trouvé une association entre l'endométriose et certains sous-types histologiques de cancer de l'ovaire, mais l'ampleur de l'augmentation du risque absolu n'est pas claire.
  ⁹

• Infertilité : l'endométriose modérée à sévère peut causer des dommages tubaires conduisant à l'infertilité. Des degrés moindres d'endométriose, même en l'absence de dommages tubaires évidents, sont également associés à la subfertilité et à un risque accru de grossesse extra-utérine.

• La formation d'adhérences peut survenir en raison de l'endométriose ou à la suite d'une chirurgie.

• Les femmes atteintes d'endométriose ont un risque accru de maladie inflammatoire de l'intestin. ¹⁰

• Le pronostic est variable. Il n'est pas clair si l'endométriose est toujours progressive, reste stable ou s'améliore avec le temps.

• L'endométriose peut être une maladie chronique affectant les femmes tout au long de leur vie reproductive, et parfois au-delà de la ménopause.

• Pour la majorité des femmes, les symptômes peuvent être contrôlés par un traitement hormonal. Certaines femmes ont des besoins complexes et nécessitent un soutien à long terme.

• Des études chez les femmes non traitées souffrant d'infertilité suggèrent que les dépôts endométriosiques peuvent régresser spontanément chez jusqu'à 30% des femmes, et la progression est d'environ 50% sur 6 à 12 mois.

• La récidive après chirurgie varie de 10 à 50 % à un an et augmente avec le temps.

  Le Dr Hazell a rédigé et révisé du matériel éducatif sur l'endométriose pour diverses organisations, y compris, mais sans s'y limiter, WebMD, Cogora, RCGP et PCWH.