Endométriose

Qu'est-ce que l'endométriose ?

L'endométriose est une affection chronique dépendante des œstrogènes, caractérisée par la croissance de tissus similaires à l'endomètre dans d'autres sites than the uterine cavity, most commonly the pelvic cavity (including the ovaries), the uterosacral ligaments, the pouch of Douglas, the rectosigmoid colon, and the bladder and distal ureter.

D'autres sites sont rarement impliqués mais incluent l'ombilic, les sites cicatriciels (par exemple, après une césarienne et une laparoscopie), la plèvre et le péricarde, ainsi que le système nerveux central.

L'adénomyose est l'invasion du myomètre par le tissu endométrial. Le tissu endométrial extra-utérin provoque une inflammation, des douleurs et la formation d'adhérences. Cliniquement, son importance réside dans le fait qu'elle est une cause de douleur pelvienne chronique, de dyspareunie et d'infertilité féminine.¹

• L'endométriose est l'un des troubles gynécologiques les plus courants chez les femmes en âge de procréer. L'endométriose est la deuxième affection gynécologique la plus fréquente (après les fibromes).

• La prévalence n'est pas connue avec précision en raison de la variabilité de la présentation clinique. Certaines femmes atteintes d'endométriose peuvent être asymptomatiques.

• Le seul test diagnostique fiable est la laparoscopie. Il faut en moyenne 7,5 ans à partir de l'apparition des symptômes avant que l'endométriose ne soit diagnostiquée.

• L'endométriose affecte environ 10 % des femmes en âge de procréer au Royaume-Uni.

• La prévalence de l'endométriose chez les femmes infertiles est d'environ 30 à 50 %.

• Les facteurs de risque incluent : une ménarche précoce, une ménopause tardive, un retard de la maternité et la nulliparité.

• Obstruction de l'écoulement vaginal - par exemple, hydrocolpos, mutilation génitale féminine ou défauts de l'utérus ou des trompes de Fallope.

• Facteurs génétiques :

  • Le risque pour les parents au premier degré des femmes atteintes d'endométriose sévère est six fois plus élevé que pour les parents des femmes non affectées.

  • L'agrégation familiale a été démontrée dans des échantillons cliniques et basés sur la population ainsi que dans des études sur les jumeaux.²

• D'autres facteurs de risque incluent l'ethnicité blanche, un indice de masse corporelle (IMC) bas et le tabagisme.

La cause exacte de l'endométriose est inconnue. On pense que l'endométriose pourrait se développer à la suite d'une combinaison des théories/facteurs possibles suivants :

• Menstruation rétrograde : les cellules endométriales s'écoulent à rebours depuis la cavité utérine, à travers les trompes de Fallope, et s'implantent sur les organes pelviens.

• Dissemination lymphatique ou circulatoire : il a été suggéré que le tissu endométriosique pourrait également être capable de se déplacer vers des sites distants (tels que les poumons, les yeux et le cerveau) par le système lymphatique ou dans la circulation sanguine.

• Prédisposition génétique.

• Métaplasie : les cellules de la région pelvienne et abdominale se transforment en cellules de type endométrial. de l'épithélium germinatif.

• Facteurs environnementaux : cette théorie suggère que certains toxines environnementales peuvent affecter le corps, le système immunitaire et le système reproducteur et provoquer l'endométriose.

• Dysfonctionnement immunitaire : de nombreuses femmes atteintes d'endométriose semblent avoir une immunité réduite face à d'autres conditions.

Les symptômes courants incluent :

• Dysménorrhée.

• Dyspareunie.

• Cyclical or chronic douleur pelvienne.

• Subfertilité.

D'autres symptômes peuvent inclure des ballonnements, de la léthargie, de la constipation et des douleurs lombaires. Les symptômes moins courants incluent des saignements rectaux cycliques, une ménorragie, une diarrhée et une hématurie.

The clinical presentation is variable, with some women experiencing several severe symptoms and others having no symptoms at all. The severity of symptoms tends to increase with age. The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) advises that we ask about a family history (in first-degree relatives).

Women with endometriosis may have no symptoms and be diagnosed incidentally or during investigations for infertility. Pain may affect different women in different ways and we should be aware of variations in the experience of pain. These may be related to cultural backgrounds and beliefs, socioeconomic status and any neurodiverse conditions that the woman may have.

The appearance or worsening of symptoms au moment des menstruations, ou juste avant, suggère l'endométriose.

Other symptoms include symptômes des voies urinaires inférieures (eg, dysuria), painful defecation, abdominal pain, backache, menstrual irregularity, and cyclical pain or bleeding (eg, epistaxis, haemoptysis) at extrapelvic sites.

Signes

• L'examen est souvent normal.

Cependant, il peut y avoir :

• Sensibilité du fornix postérieur ou des annexes.

• Nodules palpables dans le fornix postérieur ou masses annexielles (l'endométriose peut provoquer des lésions kystiques sur les ovaires, connues sous le nom de 'kystes chocolat').

• Nodules hémorragiques bleuâtres visibles dans le fornix postérieur.

NICE recommande un examen abdominal et pelvien pour les femmes suspectées d'endométriose afin d'identifier les masses abdominales et les signes pelviens, tels que la réduction de la mobilité des organes et l'élargissement, la nodularité sensible dans le fornix vaginal postérieur, et les lésions endométriosiques vaginales visibles. Si un examen pelvien n'est pas approprié, proposez un examen abdominal pour exclure les masses abdominales.³

• Maladie inflammatoire pelvienne.

• Grossesse extra-utérine.

• Torsion d'un kyste ovarien.

• Appendicite.

• Dysménorrhée primaire.

• Syndrome du côlon irritable.

• Fibromes utérins.

• Infection des voies urinaires.

• Pour un diagnostic définitif de la plupart des formes d'endométriose, la laparoscopie est l'examen de référence, mais elle est invasive avec un petit risque de complications majeures - par exemple, perforation intestinale. Il est peu probable qu'une femme avec une laparoscopie normale ait une endométriose ; des diagnostics et traitements alternatifs devraient être envisagés.

• There are two possible approaches - refer for a definitive diagnosis, or treat empirically in primary care. Both are of equal value and should be discussed with the patient, although options in primary care are limited for a woman who is trying to conceive and so referral is more likely to be appropriate in this situation. Investigation in primary care (with ultrasound) and referral may be done in parallel to each other, particularly if there is urgency (eg, because of age and desire for fertility) and the wait for an ultrasound is long.

• Les symptômes et l'apparence laparoscopique ne correspondent pas toujours.

• Transvaginal ultrasound scanning appears to be a useful test, both to make and to exclude the diagnosis of an ovarian endometrioma. A negative scan doesn't exclude the diagnosis - this must be explained to the patient at the time of requesting the scan. ²

• MRI scan may be a useful non-invasive tool in diagnosis, especially for subperitoneal deposits, but it is only appropriate in secondary care.

• CA 125 measurement is not recommended for diagnosing or ruling out endometriosis.²

In an acute setting, blood tests (eg, FBC), urinalysis and MC&S, cervical swabs (MC&S, chlamydia testing) and beta human chorionic gonadotrophin (beta-hCG) may be helpful in excluding some important differentials.

Les directives NICE pour la gestion de l'endométriose conseillent sur la reconnaissance des symptômes et le diagnostic, ainsi que sur les traitements pour le contrôle des symptômes et lorsque le couple essaie de concevoir :³

• L'échographie transvaginale peut être utilisée pour investiguer une endométriose suspectée même si l'examen pelvien et/ou abdominal est normal, et également pour identifier les endométriomes et l'endométriose profonde impliquant l'intestin, la vessie ou l'uretère.

• L'IRM pelvienne ne doit pas être utilisée comme investigation principale pour diagnostiquer l'endométriose chez les femmes présentant des symptômes ou des signes évocateurs d'endométriose. Cependant, elle peut être utilisée en soins secondaires pour évaluer l'étendue de l'endométriose profonde impliquant l'intestin, la vessie ou l'uretère.

• Lorsque des IRM pelviennes sont utilisées pour évaluer les symptômes de douleur pelvienne, elles doivent être interprétées par un professionnel de santé ayant une expertise spécialisée en imagerie gynécologique.

• Le traitement de l'endométriose est généralement personnalisé, en fonction de la nature et de la gravité des symptômes ainsi que du besoin de fertilité future.

• Le traitement médical peut réduire les symptômes chez 80 à 90 % des patients, mais aucune des options de traitement n'a montré qu'elle réduisait la récurrence des symptômes une fois le traitement arrêté.²

• La suppression de la fonction ovarienne pendant au moins six mois est la base de la plupart des traitements médicaux, et les options incluent la pilule contraceptive orale combinée (COC), l'acétate de médroxyprogestérone et l'agoniste de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH).

• Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel s'est avéré efficace même après trois ans d'utilisation.

• Les options chirurgicales incluent l'ablation des lésions sévères et profondément infiltrantes (ce qui peut réduire la douleur liée à l'endométriose), la cystectomie ovarienne (pour les endométriomes), l'adhésiolyse et l'ovariectomie bilatérale (souvent avec une hystérectomie).

• Any chronic painful condition is stressful, and the added worry about fertility means that this is even more relevant for endometriosis. It is important that we provide appropriate information, signpost to resources such as Endometriosis UK, and ensure that the woman is updated on management at every stage of her journey. This is a responsibility shared by primary and secondary care.

Douleur

Pour la douleur, le principe général est de créer une pseudo-grossesse ou une pseudo-ménopause, tandis que le traitement de l'infertilité nécessite une approche différente.

• Pour une maladie confirmée par laparoscopie, la suppression de la fonction ovarienne pendant six mois réduit la douleur associée à l'endométriose.

• Les médicaments hormonaux efficaces incluent la pilule COC, le danazol, l'acétate de médroxyprogestérone oral ou en dépôt, le système intra-utérin au lévonorgestrel et les analogues de la GnRH. Environ 80-85% des patients s'améliorent avec le traitement.

• Ablation of endometrioid lesions reduces endometriosis-associated pain.

Médicaments ¹²

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (par exemple, le naproxène) peuvent être efficaces pour réduire la douleur associée à l'endométriose, bien que les preuves à ce jour soient non concluantes.⁴

• Le paracétamol, avec ou sans ajout de codéine, est une alternative.

All of the following options must be started in secondary care:

• Le danazol est efficace pour traiter l'endométriose, mais son utilisation est limitée par des effets secondaires androgéniques.

• Les analogues de la GnRH (agonistes de la GnRH) semblent efficaces pour soulager la douleur associée à l'endométriose.⁵

• GnRH agonist therapy given for three months may be as effective as treatment given for six months in relieving endometriosis-associated pain. If longer or repeated treatment is required, GnRH agonist use can be extended with 'add-back' therapy (a low-dose oestrogen, progestogen or tibolone to relieve menopausal side-effects and prevent bone loss). ²

Référence³⁶

NICE recommande d'envisager de diriger les femmes vers un service de gynécologie pour une échographie ou un avis gynécologique si :

• Ils présentent des symptômes sévères, persistants ou récurrents d'endométriose.

• Ils présentent des signes pelviens d'endométriose.

• La gestion initiale n'est pas efficace, n'est pas tolérée ou est contre-indiquée.

• They have pelvic signs of endometriosis, but deep endometriosis is not suspected.

The British Society for Gynaecological Endoscopy has a list of endometriosis specialist centres, which have a multidisciplinary team including pain management specialists, clinical psychologists, gynaecologists, urologists and colorectal surgeons. However, any gynaecologist can diagnose endometriosis and if the nearest specialist centre if geographically distant, referral to your local trust might initially be appropriate. Any second opinion should be to a specialist centre, and NICE also recommends this if there is an endometrioma, deep endometriosis (including that involving the bowel, bladder or ureter), or endometriosis outside the specialist cavity.

Chirurgical

• Excision laparoscopique au moment de la laparoscopie diagnostique. L'excision doit être privilégiée par rapport à l'ablation.¹

• L'hystérectomie avec salpingo-ovariectomie est réservée aux femmes en dernier recours.

• It is uncertain as to whether laparoscopic surgery reduces overall pain associated with endometriosis. ⁷

Fertilité

• Le traitement médical de l'endométriose doit être évité pour les femmes qui essaient de concevoir.²

• Dans l'endométriose minimale à légère, la suppression de la fonction ovarienne pour améliorer la fertilité n'est pas efficace, mais l'ablation des lésions endométrioïdes plus l'adhésiolyse est efficace par rapport à la laparoscopie diagnostique seule.

• The use of laparoscopic surgery in the treatment of subfertility related to minimal and mild endometriosis may improve future fertility. ⁷

• La fécondation in vitro (FIV) est un traitement approprié, surtout s'il existe des causes coexistantes d'infertilité et/ou si d'autres traitements ont échoué.⁸

• A review found an association between endometriosis and some histological subtypes of ovarian cancer, but the magnitude of the absolute risk increase is not clear.
  ⁹

• Infertilité : l'endométriose modérée à sévère peut causer des dommages tubaires conduisant à l'infertilité. Des degrés moindres d'endométriose, même en l'absence de dommages tubaires évidents, sont également associés à la subfertilité et à un risque accru de grossesse extra-utérine.

• La formation d'adhérences peut survenir en raison de l'endométriose ou à la suite d'une chirurgie.

• Women with endometriosis have an increased risk of inflammatory bowel disease. ¹⁰

• Le pronostic est variable. Il n'est pas clair si l'endométriose est toujours progressive, reste stable ou s'améliore avec le temps.

• L'endométriose peut être une maladie chronique affectant les femmes tout au long de leur vie reproductive, et parfois au-delà de la ménopause.

• Pour la majorité des femmes, les symptômes peuvent être contrôlés par un traitement hormonal. Certaines femmes ont des besoins complexes et nécessitent un soutien à long terme.

• Des études chez les femmes non traitées souffrant d'infertilité suggèrent que les dépôts endométriosiques peuvent régresser spontanément chez jusqu'à 30% des femmes, et la progression est d'environ 50% sur 6 à 12 mois.

• La récidive après chirurgie varie de 10 à 50 % à un an et augmente avec le temps.

  Le Dr Hazell a rédigé et révisé du matériel éducatif sur l'endométriose pour diverses organisations, y compris, mais sans s'y limiter, WebMD, Cogora, RCGP et PCWH.