Maladie inflammatoire pelvienne

Qu'est-ce que la maladie inflammatoire pelvienne ?

La maladie inflammatoire pelvienne (MIP) est un terme général désignant une infection de l'appareil génital féminin supérieur, y compris l'utérus, les trompes de Fallope et les ovaires.

La salpingite résulte généralement d'une infection ascendante du col de l'utérus. Il s'agit d'une complication fréquente et grave de certaines infections sexuellement transmissibles, en particulier la chlamydia et la gonorrhée. Elle peut endommager les trompes de Fallope et les tissus à l'intérieur et à proximité de l'utérus et des ovaires. Non traitée, la salpingite peut entraîner de graves complications, notamment la stérilité, la grossesse extra-utérine, la formation d'abcès et des douleurs pelviennes chroniques.

Quelle est la fréquence des maladies inflammatoires pelviennes ? (Epidémiologie)^{1 2}

La prévalence exacte de la salpingite est inconnue car elle est sous-diagnostiquée et souvent asymptomatique.

Public Health England (PHE) a rapporté les taux de salpingite dans les cabinets de médecins généralistes en Angleterre en 2011 comme suit - il y a peu de nouvelles données depuis lors :

• Le taux global de diagnostics de salpingites définis/probables chez les femmes âgées de 15 à 44 ans était de 176 diagnostics pour 100 000 personnes-années.

• Les taux de diagnostics de salpingite étaient les plus élevés chez les femmes âgées de 20 à 24 ans.

• Les taux de diagnostics de MIP ont montré une tendance à la baisse entre 2000 et 2011.

Une étude réalisée en 2021 a révélé qu'entre 2009 et 2019, les taux de salpingites associées à la chlamydia avaient diminué de 58 %, mais que les salpingites associées au gonocoque avaient augmenté de 34 %.

La baisse des taux de diagnostic des salpingites associées à la chlamydia peut refléter la réduction du risque de salpingite dans les groupes d'âge éligibles au dépistage de la chlamydia dans le cadre du programme national de dépistage de la chlamydia, ainsi que l'augmentation des tests de dépistage de la chlamydia dans les cliniques de médecine génito-urinaire (GUM) et dans d'autres contextes.

Causes de la maladie inflammatoire pelvienne (étiologie)

• Les infections pelviennes sont souvent polymicrobiennes. Les salpingites peuvent être causées par des mycoplasmes génitaux, la flore vaginale endogène (bactéries anaérobies et aérobies), des streptocoques aérobies, Mycobacterium tuberculosis et des infections sexuellement transmissibles telles que Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae.³

• L'infection génitale à chlamydia est actuellement l'infection sexuellement transmissible la plus courante diagnostiquée dans les cliniques de médecine génito-urinaire (GUM) au Royaume-Uni.

• L'incidence de la gonorrhée est en augmentation et devient donc une cause plus fréquente de salpingite.

• Parmi les autres organismes impliqués dans les salpingites, on trouve ceux qui sont généralement associés à la vaginose bactérienne - par exemple Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp. et d'autres anaérobies. Les actinomycètes font partie de la flore vaginale normale et constituent une cause rare de salpingite.

Facteurs de risque

• Facteurs de risque de contracter des infections sexuellement transmissibles - par exemple, jeune âge, nouveau partenaire sexuel, partenaires sexuels multiples, absence de contraception de barrière, groupe socio-économique défavorisé.

• There may be an increased risk in those women who have had an intrauterine contraceptive device (IUD), but only if inserted in the previous 20 days. The overall risk is low (<1% of intrauterine contraception users). ³⁴

• Interruption chirurgicale de grossesse.

Symptômes de la maladie inflammatoire pelvienne (présentation)

Le diagnostic de salpingite aiguë posé uniquement sur la base des signes cliniques et des résultats positifs des prélèvements est 65 à 90 % plus précis que le diagnostic laparoscopique. De nombreux épisodes de salpingite passent inaperçus, car les femmes présentent souvent des symptômes absents, légers ou atypiques.

Symptômes

Les caractéristiques suivantes suggèrent la présence d'un PID :

• Douleur abdominale inférieure bilatérale.

• Dyspareunie profonde.

• Saignements vaginaux anormaux (postcoïtaux, intermenstruels ou ménorragie).

• Pertes vaginales ou cervicales purulentes.

Signes

• Sensibilité du bas-ventre (généralement bilatérale).

• Écoulement cervical mucopurulent et cervicite à l'examen au spéculum.

• Sensibilité du mouvement cervical et sensibilité annexielle à l'examen vaginal bimanuel.

• Fièvre supérieure à 38°C (mais les femmes souffrant de salpingite peuvent être apyrexiques).

Les autres symptômes et signes comprennent des nausées ou des vomissements, des symptômes urinaires, une proctite et une masse annexielle.

Diagnostic différentiel

• Autres causes de douleurs abdominales - par exemple, appendicite (les nausées et les vomissements sont plus fréquents que dans le cas d'une salpingite), grossesse extra-utérine.

• Autres causes de saignements vaginaux anormaux.

• Autres causes de pertes vaginales - par exemple, corps étranger.

• Autres causes de dyspareunie - par exemple, l'endométriose.

Diagnostiquer une maladie inflammatoire pelvienne (investigations)¹

• Test de grossesse (les femmes enceintes souffrant d'une salpingite doivent être admises ; une grossesse extra-utérine peut être confondue avec une salpingite).

• Ecouvillonnage du col de l'utérus pour la recherche de chlamydia et de gonorrhée : un résultat positif confirme le diagnostic de salpingite ; toutefois, un résultat négatif n'exclut pas la salpingite.

• Il est recommandé d'effectuer des prélèvements endocervicaux pour la recherche de C. trachomatis et de N. gonorrhoeae, en utilisant des tests d'amplification de l'acide nucléique lorsqu'ils sont disponibles, chez toutes les patientes suspectées de souffrir d'une salpingite.

• Une élévation de l'ESR ou de la CRP peut également étayer un diagnostic de salpingite ; toutefois, il s'agit de tests non spécifiques qui ne font pas partie du diagnostic habituel de salpingite dans le cadre des soins de santé primaires.

• Une biopsie de l'endomètre et une échographie peuvent également être utiles.

• La laparoscopie avec visualisation directe des trompes de Fallope est le meilleur test diagnostique unique, mais il s'agit d'une procédure invasive qui n'est évidemment pas appropriée dans la pratique clinique de routine.

• Analyse d'urine et culture d'urine pour exclure une infection des voies urinaires.

• Les échographies peuvent être utiles pour exclure d'autres affections.

Prise en charge des maladies inflammatoires pelviennes¹

• Les maladies légères ou modérées peuvent être prises en charge dans le cadre des soins primaires ou en ambulatoire, tandis que les maladies cliniquement graves nécessitent une hospitalisation pour l'administration d'antibiotiques par voie intraveineuse (IV).

• Fournir un soulagement adéquat de la douleur.

• Il n'est pas nécessaire de retirer un stérilet déjà en place chez une femme souffrant d'une salpingite légère ou modérée, mais il faut le faire s'il n'y a pas d'amélioration dans les 48 à 72 heures suivant le début de l'antibiothérapie. Un stérilet doit être retiré en cas de salpingite sévère, en envisageant une contraception d'urgence en cas de rapports sexuels sans préservatif au cours des sept derniers jours.

• Envisager d'orienter le patient vers une clinique spécialisée dans les infections sexuellement transmissibles, pour un dépistage complet des infections sexuellement transmissibles (VIH, etc.), la recherche des contacts et le traitement des partenaires sexuels.

Traitement antibiotique par voie orale

• En cas de suspicion clinique de salpingite, ne pas retarder le traitement antibiotique dans l'attente des résultats des examens.

• Un traitement tardif augmente le risque de complications à long terme, telles que la grossesse extra-utérine, la stérilité et les douleurs pelviennes.

• Des écouvillons négatifs n'excluent pas une salpingite et ne doivent donc pas influencer la décision de traitement.

• Insister sur l'importance de terminer le traitement antibiotique pour réduire le risque de complications à long terme.

• Le choix d'un traitement approprié peut être influencé par les directives locales, le coût, les préférences du patient et la gravité de la maladie.

• Pour les personnes qui ne répondent pas au traitement, un avis de soins secondaires doit être demandé d'urgence.

L'Association britannique pour la santé sexuelle et le VIH (BASHH) recommande ce qui suit. ⁵⁶

Traitement de première intention :

• Ceftriaxone intramusculaire 1 g en dose unique, suivi de doxycycline orale 100 mg deux fois par jour et de métronidazole 400 mg deux fois par jour pendant 14 jours.

Traitement de deuxième intention :

• Ofloxacine orale 400 mg deux fois par jour plus métronidazole oral 400 mg deux fois par jour pendant 14 jours.

• Moxifloxacine orale 400 mg une fois par jour pendant 14 jours.

Le métronidazole est inclus dans certains schémas thérapeutiques pour améliorer la couverture des bactéries anaérobies. Les anaérobies sont relativement plus importantes chez les patients atteints de salpingite sévère et le métronidazole peut être arrêté chez les patients atteints de salpingite légère ou modérée qui ne le tolèrent pas.

L'ofloxacine et la moxifloxacine doivent être évitées chez les patients présentant un risque élevé de salpingite gonococcique (par exemple, lorsque le partenaire du patient est atteint de gonorrhée, en cas de maladie cliniquement grave, à la suite d'un contact sexuel à l'étranger) en raison des niveaux élevés de résistance aux quinolones.

La lévofloxacine présente l'avantage de pouvoir être administrée une fois par jour (500 mg une fois par jour pendant 14 jours). Elle peut être utilisée comme une alternative plus pratique à l'ofloxacine.

L'ofloxacine, la lévofloxacine et la moxifloxacine sont efficaces pour le traitement de C. trachomatis.

Les quinolones (ofloxacine, lévofloxacine et moxifloxacine) peuvent provoquer des effets secondaires invalidants et potentiellement permanents au niveau des tendons, des muscles, des articulations et du système nerveux, et ne sont donc recommandées qu'en deuxième intention, sauf pour le traitement des salpingites associées à M. genitalium, lorsqu'aucune autre thérapie n'est disponible. Le guide BASHH a été mis à jour à la lumière de l'avis 2019 de la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) sur l'utilisation des fluoroquinolones, mais en pratique, le manque d'accès à la ceftriaxone IM dans les soins primaires signifie que les médecins généralistes n'ont souvent pas d'autre choix que d'utiliser un antibiotique de la famille des fluoroquinolones. Les quinolones ne sont pas autorisées pour les patients âgés de moins de 18 ans.

Régimes alternatifs

• Ceftriaxone intramusculaire 1 g immédiatement, suivi d'azithromycine 1 g/semaine pendant deux semaines.

Gestion des partenaires sexuels

• Il faut conseiller aux patients d'éviter les rapports sexuels non protégés jusqu'à ce qu'eux et leur(s) partenaire(s) aient terminé le traitement et le suivi.

• Dépister les autres infections sexuellement transmissibles, idéalement dans une clinique GUM. Tous les partenaires sexuels des six derniers mois (ou le partenaire sexuel le plus récent s'il n'y a pas eu de contacts sexuels au cours des six derniers mois) doivent être informés et se voir proposer un dépistage des infections sexuellement transmissibles.

• Les partenaires sexuels doivent être traités pour une infection à chlamydia, même si celle-ci n'est pas identifiée lors du test.

• Le traitement de la gonorrhée ne doit être proposé que si N. gonorrhoeae est identifié chez la femme atteinte de salpingite ou chez son partenaire.

• Un traitement empirique de l'infection à chlamydia et de la gonorrhée doit être administré aux partenaires qui refusent de se soumettre à un dépistage.

• Comme de nombreux cas de salpingite ne sont pas associés à la gonorrhée ou à la chlamydia, un traitement empirique à large spectre devrait également être proposé aux partenaires masculins - par exemple, une dose unique de 1 g d'azithromycine.

• BASHH recommande que la doxycycline soit utilisée comme traitement empirique pour les partenaires masculins des femmes souffrant de salpingite afin de réduire l'exposition aux antibiotiques macrolides qui ont été associés à une résistance accrue de M. genitalium.⁵

Renvoi

L'admission en soins secondaires (pour des antibiotiques IV et/ou des examens complémentaires) doit être envisagée dans les situations suivantes :

• Incertitude diagnostique - par exemple, lorsqu'une appendicite ou une grossesse extra-utérine ne peut être exclue.

• Symptômes ou signes graves.

• Détérioration de l'état clinique.

• Échec clinique du traitement oral, c'est-à-dire absence d'amélioration substantielle dans les trois jours.

• Incapacité à tolérer un traitement oral, par exemple en raison de nausées et de vomissements.

• Présence d'un abcès tubo-ovarien.

• Grossesse.

• Immunodéficience - par exemple, infection par le VIH, traitement immunosuppresseur.

Complications de la maladie inflammatoire pelvienne

Des études ont montré que le fait de retarder le traitement de seulement deux ou trois jours augmente le risque d'infertilité.⁷ Il est donc très important de traiter rapidement les cas de suspicion de salpingite. Les complications sont les suivantes :

• Infertilité: le risque d'infertilité suite à une salpingite est lié au nombre d'épisodes de salpingite et à leur gravité.

• Grossesse extra-utérine.

• Douleur pelvienne chronique.

• Périhépatite(syndrome de Fitz-Hugh Curtis) : provoque une douleur dans le quadrant supérieur droit.

• Abcès tubo-ovarien.

• Arthrite réactive.

• Pendant la grossesse : La salpingite est associée à une augmentation des accouchements prématurés et de la morbidité maternelle et fœtale.

• Néonatale : la transmission périnatale de C. trachomatis ou de N. gonorrhoeae peut provoquer une ophtalmie néonatale. Une pneumonie à Chlamydia peut également survenir.

Prévention des maladies inflammatoires pelviennes

• L'utilisation d'une contraception de barrière réduit considérablement le risque de salpingite.

• Des données limitées suggèrent que le dépistage de la chlamydia et le traitement de l'infection identifiée avant la pose d'un DIU réduisent le risque de salpingite. Les antibiotiques prophylactiques de routine avant la pose d'un DIU ne sont pas recommandés et les lignes directrices actuelles indiquent que seules les personnes présentant un risque d'IST doivent faire l'objet d'un dépistage avant la pose d'un DIU.⁴

• Le programme national anglais de dépistage de la chlamydia (NCSP) recommande que tous les hommes et femmes sexuellement actifs de moins de 25 ans subissent un test de dépistage de la chlamydia chaque année ou en cas de changement de partenaire sexuel.⁸

• Des tests très sensibles et spécifiques - les tests d'amplification de l'acide nucléique (TAAN) - pour la chlamydia sont largement disponibles et utilisés pour tous les tests de chlamydia effectués dans le cadre de ce programme de dépistage. Ces tests peuvent être réalisés à partir d'échantillons non invasifs (urine chez les hommes, écouvillons vulvo-vaginaux ou urine chez les femmes).

• Le dépistage de la gonorrhée est recommandé dans les cliniques de santé sexuelle spécialisées ciblant les populations à haut risque ou lorsque cela est cliniquement indiqué.⁹ Cependant, il n'existe pas de données probantes en faveur d'un dépistage opportuniste généralisé de la gonorrhée dans les établissements communautaires, et les données probantes relatives à un dépistage sélectionné dans les établissements communautaires britanniques sont rares.¹⁰