Médicaments antifibrinolytiques et hémostatiques

Les agents hémostatiques agissent pour conserver le sang mais ont des sites d'action différents dans les voies complexes qui déterminent la coagulation et la fibrinolyse. Les antifibrinolytiques inhibent l'activation du plasminogène en plasmine, empêchent la rupture de la fibrine et maintiennent la stabilité du caillot. Ils sont utilisés pour prévenir les saignements excessifs.

• L'acide tranexamique est le plus connu et est utilisé lorsque le risque d'hémorragie est élevé en raison d'une fibrinolyse accrue (par exemple, les femmes souffrant de ménorragie ont des niveaux accrus d'activateurs du plasminogène endométrial par rapport aux femmes ayant des pertes menstruelles normales), ou à court terme à la suite d'une hémorragie aiguë.

• L'aprotinine est un inhibiteur d'enzymes protéolytiques. Elle agit sur la plasmine et la kallikréine.

• L'étamsylate est un agent hémostatique qui agit probablement en corrigeant l'adhésion anormale des plaquettes.

Les produits sanguins (antithrombine III, protéine C activée recombinante, facteur VIIa recombinant, fractions sèches des facteurs VIII, IX et XIII, concentré de protéine C et plasma frais congelé) peuvent également être considérés comme des agents hémostatiques, mais ils n'entrent pas dans le cadre de cet article. Ils sont soit dérivés du plasma humain (avec un risque potentiel d'infection non identifiée), soit fabriqués à l'aide d'une technologie recombinante. Ils sont utilisés pour corriger des anomalies congénitales ou acquises de la coagulation et sont des médicaments spécialisés, généralement administrés sous la supervision d'un hématologue.

Indications¹

Ménorragie²

L'acide tranexamique est largement utilisé pour traiter la ménorragie et est recommandé par les directives actuelles de l'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (National Institute for Health and Care Excellence) en tant que traitement médical dans les cas suivants :³

• Aucune anomalie structurelle ou histologique n'est à l'origine de ce type de saignement.

• Les fibromes ont un diamètre inférieur à 3 cm et n'entraînent pas de distorsion de la cavité utérine.

• Les femmes ne souhaitent pas de méthode contraceptive ou hormonale (comme le système intra-utérin (SIU) ou la pilule contraceptive orale combinée (COC)).

Il s'agit d'un traitement efficace, qui réduit les pertes sanguines de 40 à 50 % en moyenne, mais qui doit être interrompu si les symptômes menstruels de la femme ne s'améliorent pas après trois cycles. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être préférés si la dysménorrhée est également prédominante. Il semble que ce traitement soit moins efficace et présente plus d'effets secondaires que le système intra-utérin (SIU) ou la résection de l'endomètre, bien que les traitements pharmaceutiques des ménorragies soient préférés par une minorité de femmes.⁴ L'étamsylate n'est qu'occasionnellement utilisé pour traiter les ménorragies.

Prévention primaire et secondaire des hémorragies

• L'acide tranexamique est utilisé pour traiter l'épistaxis, le surdosage thrombolytique, la chirurgie (par exemple, la prostatectomie et la chirurgie de la vessie) et pour couvrir le risque d'hémorragie lors d'extractions dentaires chez les hémophiles. Il est également de plus en plus utilisé à un stade précoce dans les traumatismes civils et militaires.^{5 6}

• L'étamsylate est utilisé pour traiter l'hémorragie périventriculaire chez les nouveau-nés.

• Les antifibrinolytiques sont utilisés pour conserver le sang chez les patients présentant un risque élevé d'hémorragie pendant ou après une opération à cœur ouvert ou une réparation chirurgicale de la scoliose,⁷ dans la leucémie promyélocytaire aiguë (où la production élevée de plasmine peut provoquer une hémorragie potentiellement mortelle) et dans la transplantation hépatique (sans licence). Une étude Cochrane a montré que l'aprotinine réduisait le besoin de transfusion de globules rouges et de réopération pour cause d'hémorragie à la suite d'une intervention chirurgicale majeure.⁸ Des tendances similaires ont été observées pour l'acide tranexamique. Toutefois, des inquiétudes ont été exprimées quant au fait que l'aprotinine est associée à un risque de décès plus élevé que les analogues de la lysine, ce qui a conduit à sa suspension temporaire. L'acide tranexamique est actuellement préféré après une chirurgie cardiaque.⁹ Son utilité en chirurgie orthopédique a également été démontrée sans augmentation du risque de thromboembolie veineuse.¹⁰

Il n'existe pas de données probantes sur l'utilisation des antifibrinolytiques en cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne et d'hémorragie chez les patients atteints d'une maladie hépatique.^{11 12}

Prise en charge des troubles de la coagulation

La desmopressine est utilisée dans le traitement de l' hémophilie légère à modérée et de la maladie de von Willebrand (MVW), car elle augmente la concentration de facteur VIII. Le traitement de l'hémophilie doit se faire sous la direction d'un hématologue.¹³

Une revue systématique Cochrane a conclu qu'il n'y avait pas encore suffisamment de preuves en faveur de l'utilisation d'antifibrinolytiques chez les patients atteints d'hémophilie ou de la maladie de von Willebrand qui subissent une chirurgie buccale mineure ou des extractions dentaires.¹⁴

Traitement de l'angio-œdème héréditaire

L'acide tranexamique peut être utilisé dans le traitement de l'angio-œdème héréditaire, bien que le danazol ou le stanozolol (indication non autorisée et uniquement pour un usage nominatif) soient les options habituellement préférées.

Test de réponse fibrinolytique

La desmopressine est administrée sous forme de spray (150 microgrammes dans chaque narine) et un échantillon de sang est prélevé au bout d'une heure pour déterminer l'activité fibrinolytique.

Contre-indications¹

Les contre-indications de l'acide tranexamique sont les suivantes :

• Insuffisance rénale sévère.

• Maladie thromboembolique (bien que le taux d'incidence de thrombose pendant la prise du médicament semble comparable au taux dans la population générale).

• Hématurie massive - à éviter en cas de risque d'obstruction urétérale.

• Coagulation intravasculaire disséminée.

• Grossesse.

Les contre-indications de l'étamsylate sont les suivantes :

• Porphyrie.

Les contre-indications de la desmopressine sont les suivantes :

• Insuffisance cardiaque.

• Insuffisance rénale sévère.

Début du traitement¹

Acide tranexamique :

• En cas de ménorragie - 1 g par jour pendant quatre jours au maximum, à partir du début des règles. Dose maximale de 4 g par jour.

• Pour l'angio-oedème héréditaire - 1-1,5 g bd-tds par jour.

Surveillance¹

Des examens oculaires réguliers et des tests de la fonction hépatique gauche sont recommandés au cours d'un traitement à long terme par l'acide tranexamique pour l'angio-œdème héréditaire.

Complications et raisons d'arrêter le médicament¹

• Arrêter l'acide tranexamique en cas de troubles de la vision des couleurs.

• Réduire la dose d'acide tranexamique en cas de troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée). Ces effets secondaires surviennent chez environ 15 % de la population et s'atténuent avec la réduction de la dose.