Médicaments antifibrinolytiques et hémostatiques

Agents hémostatiques agissent pour conserver le sang mais ont des sites d'action différents dans les voies complexes déterminant la coagulation et la fibrinolyse. Antifibrinolytiques inhiber l'activation du plasminogène en plasmine, empêcher la dégradation de la fibrine et maintenir la stabilité du caillot. Ils sont utilisés pour prévenir les saignements excessifs.

• L'acide tranexamique est le plus connu et est utilisé lorsque le risque d'hémorragie est élevé en raison d'une fibrinolyse accrue (par exemple, les femmes souffrant de ménorragie ont des niveaux accrus d'activateurs du plasminogène endométrial par rapport à celles ayant des pertes menstruelles normales), ou à court terme après une hémorragie aiguë.

• L'aprotinine est un inhibiteur d'enzyme protéolytique. Elle agit sur la plasmine et la kallikréine.

• L'étamsylate est un agent hémostatique et fonctionne probablement en corrigeant l'adhésion anormale des plaquettes.

Les produits sanguins (antithrombine III, protéine C activée recombinante, facteur VIIa recombinant, fractions séchées des facteurs VIII, IX et XIII, concentré de protéine C et plasma frais congelé) peuvent également être considérés comme des agents hémostatiques, mais ils dépassent le cadre de cet article. Ils sont soit dérivés du plasma humain (comportant un risque potentiel d'infection non identifiée), soit fabriqués à l'aide de la technologie recombinante. Ils sont utilisés pour corriger les anomalies de coagulation congénitales ou acquises et sont des médicaments spécialisés, généralement administrés sous la supervision d'un hématologue.

Indications¹

Ménorragie²

L'acide tranexamique est largement utilisé pour traiter la ménorragie et est recommandé par les directives actuelles de l'Institut National pour la Santé et l'Excellence des Soins comme traitement médical lorsque :³

• Il n'y a pas d'anomalies structurelles ou histologiques causant le schéma de saignement.

• Les fibromes mesurent moins de 3 cm de diamètre sans déformation de la cavité utérine.

• Les femmes ne souhaitent pas de méthode contraceptive ou hormonale (telle que le système intra-utérin (SIU) ou la pilule contraceptive orale combinée (COC).

C'est un traitement efficace, réduisant la perte de sang en moyenne de 40 à 50 %, mais il doit être interrompu si les symptômes menstruels d'une femme ne s'améliorent pas après trois cycles. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être préférés si la dysménorrhée est également prédominante. Il semble être moins efficace et avec plus d'effets secondaires que le système intra-utérin (SIU) ou la résection endométriale, bien que les traitements pharmaceutiques pour la ménorragie soient préférés par une minorité de femmes.⁴ L'étamsylate est seulement utilisé occasionnellement pour traiter la ménorragie.

Prévention primaire et secondaire de l'hémorragie

• L'acide tranexamique est utilisé pour traiter l'épistaxis, le surdosage thrombolytique, la chirurgie (par exemple, la prostatectomie et la chirurgie de la vessie) et pour couvrir le risque d'hémorragie lors des extractions dentaires chez les hémophiles. Il est également de plus en plus utilisé précocement dans les traumatismes civils et militaires.^{5 6}

• L'étamsylate est utilisé pour traiter l'hémorragie périventriculaire chez les nouveau-nés.

• Les antifibrinolytiques sont utilisés pour conserver le sang chez les patients à haut risque d'hémorragie pendant ou après une chirurgie à cœur ouvert, une réparation opératoire de la scoliose,⁷ dans la leucémie promyélocytaire aiguë (où une production élevée de plasmine peut provoquer une hémorragie potentiellement mortelle) et dans la transplantation hépatique (non autorisée). Une revue Cochrane a trouvé des preuves que l'aprotinine réduisait le besoin de transfusion de globules rouges et de réopération en raison de saignements après une chirurgie majeure.⁸ Des tendances similaires ont été observées pour l'acide tranexamique. Cependant, des préoccupations ont été soulevées concernant le fait que l'aprotinine est associée à un risque accru de décès par rapport aux analogues de la lysine, ce qui a conduit à sa suspension temporaire. L'acide tranexamique est actuellement préféré après une chirurgie cardiaque.⁹ Leur utilité en chirurgie orthopédique a également été démontrée sans augmentation du risque de thromboembolie veineuse. ¹⁰

Les preuves de l'utilisation des antifibrinolytiques dans l'hémorragie sous-arachnoïdienne et les saignements chez les patients atteints de maladie hépatique font défaut.^{11 12}

Gestion des troubles de la coagulation

La desmopressine est utilisée dans la gestion des cas légers à modérés hémophilie et maladie de von Willebrand (vWD), car il augmente la concentration du facteur VIII. Le traitement de l'hémophilie doit être sous la direction d'un hématologue.¹³

Une revue systématique Cochrane a conclu qu'il n'y avait pas encore suffisamment de preuves soutenant l'utilisation des antifibrinolytiques chez les patients atteints d'hémophilie ou de vWD subissant une chirurgie orale mineure ou des extractions dentaires.¹⁴

Traitement de l'angio-œdème héréditaire

L'acide tranexamique peut être utilisé dans le traitement de l'angio-œdème héréditaire, bien que le danazol ou le stanozolol (indication non autorisée et uniquement sur prescription nominative) soient généralement les options préférées.

Test de réponse fibrinolytique

La desmopressine est administrée sous forme de spray (150 microgrammes dans chaque narine) et un échantillon de sang est prélevé après une heure pour l'activité fibrinolytique.

Les contre-indications à l'acide tranexamique incluent :

• Insuffisance rénale sévère.

• Maladie thromboembolique (bien que le taux d'incidence de la thrombose lors de la prise du médicament semble comparable au taux au sein de la population générale).

• Hématurie massive - éviter s'il y a un risque d'obstruction urétérale.

• Coagulation intravasculaire disséminée.

• Grossesse.

Les contre-indications à l'étamsylate incluent :

• Porphyrie.

Les contre-indications à la desmopressine incluent :

• Insuffisance cardiaque.

• Insuffisance rénale sévère.

Acide tranexamique :

• Pour la ménorragie - 1 g tds pendant jusqu'à quatre jours, en commençant avec le début des menstruations. Dose maximale de 4 g par jour.

• Pour l'angio-œdème héréditaire - 1-1,5 g bd-tds par jour.

Des examens oculaires réguliers et des tests de fonction hépatique (LFT) sont recommandés pendant le traitement à long terme avec l'acide tranexamique pour l'angio-œdème héréditaire.

• Arrêtez l'acide tranexamique si des perturbations de la vision des couleurs se produisent.

• Réduisez la dose d'acide tranexamique en cas de troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée). Ces effets secondaires surviennent chez environ 15 % de la population et s'améliorent avec la réduction de la dose.