Prescription de médicaments en cas d'insuffisance rénale

Qu'est-ce que l'insuffisance rénale ?

L'insuffisance rénale peut être aiguë ou chronique - dans les deux cas, elle peut entraîner des problèmes avec les médicaments. L'insuffisance rénale peut résulter de diverses maladies rénales ou systémiques, telles que la néphropathie diabétique ou le lupus érythémateux disséminé. Le vieillissement normal entraîne un déclin de la fonction rénale dû à la perte de néphrons. Lors de la prescription de médicaments à des patients âgés, il faut donc partir du principe qu'il existe un certain degré d'insuffisance rénale.^{1 2} Si une insuffisance rénale, même légère, est considérée comme probable, la fonction rénale doit être vérifiée avant de prescrire tout médicament nécessitant une modification de la dose. Les raisons pour lesquelles les médicaments posent des problèmes en cas d'insuffisance rénale sont les suivantes :

• Défaut d'excrétion d'un médicament ou de ses métabolites.

• De nombreux effets secondaires sont mal tolérés par les patients souffrant d'insuffisance rénale.

• Certains médicaments cessent d'être efficaces lorsque la fonction rénale est réduite.

Les alertes informatisées sont importantes pour réduire les erreurs de prescription chez les patients souffrant d'insuffisance rénale,^{3 4} bien que le volume d'alertes inutiles rende plus probable le fait de manquer une alerte importante et que le fait d'ignorer les alertes de sécurité puisse faire manquer des occasions de maintenir la sécurité des patients.⁵

Évaluation de la fonction rénale

Voir l'article séparé sur l'évaluation de la fonction rénale.

• Le taux de filtration glomérulaire (TFG) normal est d'environ 100 ml/minute/1,73^m2.

• Depuis avril 2006 au Royaume-Uni, la plupart des laboratoires locaux calculent le taux de filtration glomérulaire estimé (eGFR) sur tous les échantillons envoyés pour une mesure de la créatinine.

Prescription en cas d'insuffisance rénale

• Les médicaments excrétés par voie rénale peuvent nécessiter une réduction des doses chez les patients souffrant d'insuffisance rénale ou d'une maladie rénale en phase terminale :
  

  • Pour les besoins de la prescription, l'insuffisance rénale est généralement divisée en trois catégories :
    

    • Léger : DFG 20-50 ml/minute ; créatinine sérique environ 150-300 µmol/L.

    • Modéré : DFG 10-20 ml/minute ; créatinine sérique environ 300-700 µmol/L.

    • Sévère : DFG inférieur à 10 ml/minute ; créatinine sérique >700 µmol/L.

    • Les patients dont le DFG est supérieur à 50 ml/minute ne nécessitent généralement pas d'adaptation posologique.

    • Les médicaments néphrotoxiques doivent, si possible, être évités chez les patients atteints d'une maladie rénale, car les conséquences de la néphrotoxicité sont susceptibles d'être plus graves lorsque la réserve rénale est déjà réduite.

  • La situation peut changer si le patient commence une dialyse, car certains médicaments seront éliminés par la dialyse. La dialyse peut entraîner la perte de l'effet thérapeutique de certains médicaments.

  • Les médicaments auxquels il convient d'accorder une attention particulière comprennent de nombreux antibiotiques, les antagonistes des_{récepteurs H2 de l'}histamine, la digoxine, les anticonvulsivants et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).⁶

• Pour de nombreux médicaments n'ayant que peu ou pas d'effets secondaires liés à la dose, une modification très précise du schéma posologique n'est pas nécessaire et un simple schéma de réduction de la dose est suffisant. Pour les médicaments plus toxiques présentant une faible marge de sécurité, il convient d'utiliser des schémas posologiques basés sur le DFG.

• La dose d'entretien quotidienne totale d'un médicament peut être réduite soit en réduisant la taille des doses individuelles, soit en augmentant l'intervalle entre les doses. Pour certains médicaments, si la taille de la dose d'entretien est réduite, il sera important d'administrer une dose de charge si un effet immédiat est nécessaire. La dose de charge doit généralement être de la même taille que la dose initiale pour un patient dont la fonction rénale est normale.

Médicaments provoquant des modifications biochimiques

• La prescription de tout médicament qui augmente les niveaux de potassium est potentiellement très dangereuse - par exemple, les suppléments de potassium et les diurétiques d'épargne potassique. Les laxatifs à base d'ispaghula husk sont d'autres produits contenant du potassium.

• Les produits à forte teneur en sodium (par exemple, certains antiacides) peuvent provoquer une rétention de sodium et d'eau chez les patients souffrant d'insuffisance rénale.

• Le traitement de substitution à la vitamine D peut provoquer une hypercalcémie susceptible de précipiter ou d'exacerber l'insuffisance rénale. De nombreux patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) se voient prescrire de l'alfacalcidol ; le traitement doit donc être étroitement surveillé.

Médicaments néphrotoxiques et insuffisance rénale

Médicaments provoquant des lésions prérénales

• Les médicaments qui provoquent des pertes gastro-intestinales excessives, que ce soit par diarrhée ou par vomissement, entraînent également une diminution du volume et peuvent précipiter une lésion rénale aiguë (IRA).

• Les AINS, même en cure courte, peuvent provoquer une IRA en raison d'une sous-perfusion rénale.

• Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) peuvent également entraîner une détérioration de la fonction rénale. Toutefois, ce problème ne se pose que chez les patients dont la perfusion rénale est compromise, en particulier ceux qui présentent une sténose de l'artère rénale.

• Il convient d'être prudent lorsqu'un inhibiteur de l'ECA et un AINS sont prescrits ensemble, car cette association peut précipiter une détérioration aiguë de la fonction rénale.

Médicaments provoquant des lésions intrarénales

• Les lésions intrarénales peuvent entraîner un effet toxique direct sur les reins ou des réactions d'hypersensibilité.

• La plupart des médicaments qui provoquent des lésions rénales sont le résultat de réactions d'hypersensibilité, qui impliquent des lésions glomérulaires ou interstitielles.

• Parmi les médicaments susceptibles de provoquer une glomérulonéphrite figurent la pénicillamine, l'or, le captopril, la phénytoïne et certains antibiotiques, notamment les pénicillines, les sulfamides et la rifampicine.

• Les médicaments susceptibles de provoquer une néphrite interstitielle comprennent les pénicillines, les céphalosporines, les sulfamides, les diurétiques thiazidiques, le furosémide, les AINS et la rifampicine.

• Un certain nombre de médicaments provoquent une toxicité directe sur les tubules rénaux (nécrose tubulaire aiguë) - par exemple, les aminosides, l'amphotéricine et la ciclosporine.

Médicaments provoquant des lésions post-rénales (obstruction des voies urinaires)

• Des doses élevées de sulfamides, d'acétazolamide ou de méthotrexate peuvent provoquer une cristallurie et donc une obstruction des voies urinaires.

• Les anticholinergiques (par exemple, les antidépresseurs tricycliques) et l'alcool peuvent provoquer une obstruction des voies urinaires en raison de la rétention d'urine dans la vessie.

Autres médicaments néphrotoxiques

• Céphalosporines : la céphaloridine, l'une des premières céphalosporines introduites, a été associée à une toxicité rénale directe et n'est plus utilisée en clinique. Les autres céphalosporines sont beaucoup moins susceptibles de provoquer des lésions rénales, mais les céphalosporines de troisième génération (par exemple, le céfixime) ont (très rarement) été signalées comme provoquant une néphrotoxicité.

• Analgésiques :
  

  • Les AINS peuvent provoquer une IRA due à une hypoperfusion et à une néphrite interstitielle, ainsi qu'une néphropathie analgésique (néphrite interstitielle chronique et nécrose papillaire).

  • La néphropathie analgésique a été le plus souvent observée avec des produits analgésiques combinés contenant de l'aspirine et/ou du paracétamol.

  • La néphropathie analgésique est l'une des rares causes évitables de la maladie rénale chronique. L'arrêt des médicaments entraîne souvent une stabilisation, voire une amélioration de la fonction rénale, mais la poursuite de l'utilisation entraîne une aggravation des lésions rénales.

• Lithium : des taux sériques de lithium constamment supérieurs à la fourchette thérapeutique ont été associés au développement d'un diabète insipide néphrogénique.

Utilisation d'un tableau de dosage

Les doses recommandées sont basées sur la gravité de l'insuffisance rénale et sur la clairance de la créatinine et/ou le DFG. La concentration de créatinine sérique est parfois utilisée comme mesure de la fonction rénale, mais elle n'est qu'une indication approximative, même lorsqu'elle est corrigée en fonction de l'âge, du poids et du sexe. Les nomogrammes doivent être utilisés lorsque la précision est importante.