Qu'est-ce que l'insuffisance rénale ?

Renal impairment may be aiguë ou chronique - both of which can result in problems with medications. Renal impairment may be the result of a variety of renal or systemic diseases, such as la néphropathie diabétique ou lupus érythémateux systémique. Le vieillissement normal entraîne une diminution de la fonction rénale en raison de la perte de néphrons. Lors de la prescription pour des patients âgés, il convient donc de supposer qu'il existe un certain degré d'insuffisance rénale.^{1 2} If even mild renal impairment is considered likely, renal function should be checked before prescribing any drug which requires dose modification. Reasons for problems with medications in renal impairment include:

• Incapacité à excréter un médicament ou ses métabolites.

• De nombreux effets secondaires sont mal tolérés par les patients souffrant d'insuffisance rénale.

• Certains médicaments cessent d'être efficaces lorsque la fonction rénale est réduite.

Les alertes informatisées sont importantes pour réduire les erreurs de prescription chez les patients atteints d'insuffisance rénale,^{3 4} although the volume of unnecessary alerts does make missing an important alert more likely and over-riding safety alerts may result in missed opportunities to maintain patient safety.⁵

See the separate Évaluation de la fonction rénale article.

• Le taux de filtration glomérulaire (TFG) normal est d'environ 100 ml/minute/1,73 m².

• Depuis avril 2006 au Royaume-Uni, la plupart des laboratoires locaux calculent le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) sur tous les échantillons envoyés pour la mesure de la créatinine.

• Drugs that are renally excreted may need to have their doses reduced in patients with renal insufficiency or end-stage kidney disease:
  

  • For prescribing purposes, renal impairment is usually divided into three grades:
    

    • Léger : DFG 20-50 ml/minute ; créatinine sérique environ 150-300 µmol/L.

    • Modéré : DFG 10-20 ml/minute ; créatinine sérique environ 300-700 µmol/L.

    • Sévère : DFG inférieur à 10 ml/minute ; créatinine sérique >700 µmol/L.

    • Les patients avec un DFG supérieur à 50 ml/minute ne nécessitent généralement pas d'ajustement de dosage.

    • Les médicaments néphrotoxiques doivent, si possible, être évités chez les patients atteints de maladie rénale, car les conséquences de la néphrotoxicité sont susceptibles d'être plus graves lorsque la réserve rénale est déjà réduite.

  • La situation peut changer si un patient commence la dialyse, car certains médicaments seront éliminés par la dialyse. La dialyse peut entraîner la perte de l'effet thérapeutique de certains médicaments.

  • Les médicaments auxquels une attention particulière doit être accordée incluent de nombreux antibiotiques, histamine H₂antagonistes des récepteurs, digoxine, anticonvulsivants et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).⁶

• Pour de nombreux médicaments avec seulement des effets secondaires mineurs ou inexistants liés à la dose, une modification très précise du schéma posologique n'est pas nécessaire et un schéma simple de réduction de dose est suffisant. Pour les médicaments plus toxiques avec une faible marge de sécurité, des schémas posologiques basés sur le DFG devraient être utilisés.

• La dose d'entretien quotidienne totale d'un médicament peut être réduite soit en diminuant la taille des doses individuelles, soit en augmentant l'intervalle entre les doses. Pour certains médicaments, si la taille de la dose d'entretien est réduite, il sera important d'administrer une dose de charge si un effet immédiat est requis. La dose de charge doit généralement être de la même taille que la dose initiale pour un patient avec une fonction rénale normale.

Médicaments provoquant des changements biochimiques

• Prescrire tout médicament qui augmente les niveaux de potassium est potentiellement très dangereux - par exemple, les suppléments de potassium et les diurétiques épargneurs de potassium. D'autres produits contenant du potassium incluent les laxatifs à base de tégument d'ispaghul.

• Les produits à haute teneur en sodium (par exemple, certains antiacides) peuvent provoquer une rétention de sodium et d'eau chez les patients présentant une insuffisance rénale.

• Thérapie de remplacement de la vitamine D can cause hypercalcaemia that may precipitate or exacerbate renal impairment. Many patients with la maladie rénale chronique (CKD) are prescribed alfacalcidol; therapy should therefore be closely monitored.

Médicaments causant des dommages prérénaux

• Les médicaments qui provoquent des pertes gastro-intestinales excessives, soit par diarrhée, soit par vomissements, entraînent également une déplétion volumique et peuvent précipiter une insuffisance rénale aiguë (IRA).

• Les AINS, même sur de courtes périodes, peuvent provoquer une IRA en raison d'une sous-perfusion rénale.

• Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) peuvent également entraîner une détérioration de la fonction rénale. Cependant, cela ne pose problème que chez les patients ayant une perfusion rénale compromise, en particulier ceux atteints de sténose de l'artère rénale.

• Il convient de faire preuve de prudence lorsque qu'un inhibiteur de l'ECA et un AINS sont prescrits ensemble, car cette combinaison peut entraîner une détérioration aiguë de la fonction rénale.

Médicaments causant des dommages intrarénaux

• Les dommages intrarénaux peuvent entraîner un effet toxique direct sur les reins ou des réactions d'hypersensibilité.

• La plupart des médicaments qui causent des dommages aux reins le font à la suite de réactions d'hypersensibilité, qui impliquent soit des dommages glomérulaires, soit des dommages interstitiels.

• Drugs that have been reported to cause glomérulonéphrite include penicillamine, gold, captopril, phenytoin and some antibiotics, including penicillins, sulfonamides and rifampicin.

• Les médicaments pouvant causer une néphrite interstitielle incluent les pénicillines, les céphalosporines, les sulfamides, les diurétiques thiazidiques, le furosémide, les AINS et la rifampicine.

• Il existe un certain nombre de médicaments qui provoquent une toxicité directe sur les tubules rénaux (nécrose tubulaire aiguë) - par exemple, les aminosides, l'amphotéricine et la ciclosporine.

Médicaments causant des dommages postrénaux (obstruction des voies urinaires)

• Les sulfamides à haute dose, l'acétazolamide ou le méthotrexate peuvent provoquer une cristallurie et pourraient donc entraîner une obstruction des voies urinaires.

• Les anticholinergiques (par exemple, les antidépresseurs tricycliques) et l'alcool peuvent provoquer une obstruction des voies urinaires en raison de la rétention d'urine dans la vessie.

Autres médicaments néphrotoxiques

• Céphalosporines : la céphaloridine, l'une des premières céphalosporines introduites, a été associée à une toxicité rénale directe et n'est plus utilisée en clinique. D'autres céphalosporines sont beaucoup moins susceptibles de provoquer des lésions rénales, mais les céphalosporines de troisième génération (par exemple, le céfixime) ont (très rarement) été signalées pour causer une néphrotoxicité.

• Analgesics:
  

  • Les AINS peuvent provoquer une IRA en raison d'une hypoperfusion et d'une néphrite interstitielle, ainsi qu'une néphropathie analgésique (néphrite interstitielle chronique et nécrose papillaire).

  • La néphropathie analgésique a été le plus souvent observée avec des produits analgésiques combinés contenant de l'aspirine et/ou du paracétamol.

  • La néphropathie analgésique est l'une des rares causes évitables de MRC. L'arrêt des médicaments entraîne souvent une stabilisation ou même une amélioration de la fonction rénale, mais l'utilisation continue conduit à des dommages rénaux supplémentaires.

• Lithium : des niveaux sériques de lithium constamment au-dessus de la plage thérapeutique ont été associés au développement d'un diabète insipide néphrogénique.

Les recommandations posologiques sont basées sur la gravité de l'insuffisance rénale et la clairance de la créatinine et/ou le DFG. La concentration sérique de créatinine est parfois utilisée à la place comme mesure de la fonction rénale, mais elle n'est qu'un indicateur approximatif, même lorsqu'elle est corrigée pour l'âge, le poids et le sexe. Des nomogrammes doivent être utilisés lorsque la précision est importante.