Syndrome hémolytique et urémique

Qu'est-ce que le syndrome hémolytique et urémique ?

Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) a été décrit pour la première fois en 1955¹ . Il s'agit d'une triade de :

• Anémie hémolytique microangiopathique (test de Coombs négatif).

• Thrombocytopénie.

• Lésions rénales aiguës (insuffisance rénale aiguë).

Le syndrome hémolytique et urémique est la cause la plus fréquente de lésions rénales aiguës chez l'enfant et son incidence semble augmenter dans le monde entier. Certains enfants peuvent développer un SHU partiel ou incomplet accompagné d'une thrombocytopénie, avec ou sans anémie, mais la concentration de créatinine sérique reste normale² .

Le SHU typique (ou induit par une infection) est le plus souvent associé à Escherichia coli avec l'antigène somatique (O) 157 et l'antigène flagellaire (H) 7 - d'où la désignation O157:H7. Cette bactérie produit une toxine appelée toxine de Shiga ou vérotoxine - d'où les noms alternatifs d'E. coli producteur de toxine de Shiga (STEC) ou d'E. coli producteur de vérotoxine (VTEC). Les STEC peuvent produire deux toxines de Shiga (Stx) - Stx1 et/ou Stx2. La présence de Stx2, en particulier le sous-type stx2a, est plus susceptible de provoquer le syndrome hémolytique et urémique (SHU).³ .

Le syndrome hémolytique et urémique est une maladie systémique causée par des lésions dues à la toxine circulante qui se lie aux récepteurs endothéliaux, en particulier dans les systèmes rénal, gastro-intestinal et nerveux central. La thrombine et la fibrine se déposent dans la microvasculature. Ce phénomène se produit à un stade précoce de la maladie, avant même le développement du SHU, et pourrait expliquer pourquoi les antibiotiques n'apportent aucun bénéfice. Les érythrocytes sont endommagés lorsqu'ils traversent les petits vaisseaux partiellement occlus et une hémolyse subséquente se produit. Les plaquettes sont séquestrées mais sans la cascade de facteurs de coagulation comme dans la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).⁴ .

D'autres agents pathogènes peuvent induire le SHU - par exemple :

• Bactéries telles que Streptococcus pneumoniae et Shigella dysenteriae type 1⁵ .

• Certains virus tels que le VIH et le Coxsackievirus.

Le SHU atypique peut être causé par :

• Exposition à certains médicaments (par exemple, ciclosporine, tacrolimus).

• Mutations génétiques dans la voie du complément⁶ .

• Affections systémiques, y compris le lupus, le cancer et la grossesse.

L'épidémiologie^{7 8}

• Le syndrome hémolytique et urémique est une maladie rare dont l'incidence annuelle est de 6,1 cas pour 100 000 enfants âgés de moins de 5 ans (contre une incidence globale de 1 à 2 cas pour 100 000).² .

• Le pic d'incidence se situe chez les enfants (moins de 5 ans), le groupe d'âge le plus sensible. Une précédente étude de la British Paediatric Surveillance Unit (BPSU) a été menée entre 1997 et 2001. 413 cas ont été signalés, dont 330 étaient liés à la bactérie VTEC⁹ .

• Une étude rétrospective de suivi des cas de STEC pédiatriques enregistrés dans le système national de surveillance renforcée de Public Health England a été réalisée. Elle a révélé qu'entre 2011 et 2014, un cinquième de ces cas (207 sur 1 059) ont évolué vers un SHU. Les probabilités de progression étaient les plus élevées chez les filles âgées de 1 à 4 ans, mais il n'y avait pas d'association avec la ruralité ou le statut socio-économique.¹⁰ .

• En 2018, des questionnaires ont été envoyés à un total de 607 cas confirmés de STEC O157 signalés en Angleterre et au Pays de Galles. 2% (14) ont été hospitalisés pour un SHU. La plupart étaient âgés de moins de 5 ans (âge médian de 3,7 ans).³ .

• Le SHU peut survenir jusqu'à deux semaines après l'apparition des premiers symptômes et peut se développer après une guérison apparente de la maladie aiguë initiale. Les cas peuvent être sporadiques ou s'inscrire dans le cadre d'épidémies plus importantes. L'Écosse est l'un des pays où l'incidence des épidémies d'ECPV est la plus élevée au monde. Ces épidémies sont souvent imputées à des bouchers¹¹ .

• Environ 10 % des cas de SHU sont atypiques et ne sont pas causés par des bactéries productrices de toxine de Shiga ou des streptocoques. Les patients qui ne présentent pas de signes d'infection sous-jacente doivent faire l'objet d'un examen approfondi, en particulier à la recherche de mutations du gène du complément.¹² .

• Le SHU est présent dans le monde entier, mais il est moins répandu dans les pays où les services médicaux sont moins développés.

La période d'incubation des STEC est de 2 à 4 jours.³ . Le SHU survient généralement dans les sept jours suivant l'exposition aux VTEC, mais cet intervalle peut aller jusqu'à 14 jours.

Facteurs de risque

• Populations rurales > populations urbaines.

• Les mois d'été les plus chauds (juin-septembre).

• Le jeune âge (6 mois à 5 ans).

• Les personnes âgées ou celles dont la réponse immunitaire est altérée.

• Contact avec les animaux de la ferme.

Les enfants atteints d'entérite à E. coli O157 ne doivent pas retourner à l'école ou à la crèche avant d'avoir subi deux tests négatifs.⁷ . Une excrétion post-symptomatique peut se produire, mais on pense que la transmissibilité la plus élevée se produit pendant la phase diarrhéique aiguë.

Présentation

Comme pour tout enfant présentant une suspicion de gastro-entérite, l'évaluation doit porter sur la température, le pouls, la fréquence respiratoire, la pression artérielle, le poids et l'hydratation.¹³ .

• La caractéristique classique est une diarrhée abondante qui devient sanglante 1 à 3 jours plus tard. Il est rare que la diarrhée ait été sanglante dès le début. Environ 80 à 90 % des enfants chez qui l'organisme est isolé présentent du sang dans les selles. C'est généralement à ce stade qu'ils sont admis à l'hôpital.

• La plupart des adultes infectés par E. coli O157 restent asymptomatiques.

• Il y a souvent de la fièvre, des douleurs abdominales et des vomissements :
  

  • Environ 50 % des patients disent avoir eu de la fièvre, mais la plupart sont afébrile au moment où ils arrivent à l'hôpital. Cela contraste avec la plupart des autres causes de colite bactérienne.

  • La douleur abdominale est plus prononcée que dans les autres formes d'entérite bactérienne et la défécation est souvent douloureuse.

Enquête¹⁴

Les signes cliniques précoces du syndrome hémolytique et urémique peuvent ne pas être spécifiques et il est recommandé, en cas de suspicion de SHU (par exemple, en cas de diarrhée sanglante), de procéder à une évaluation :

• FBC et film : signes d'hémolyse, d'anémie et de thrombocytopénie. Un nombre élevé de globules blancs et une faible numération plaquettaire sont des indicateurs précoces du développement du SHU. L'hémolyse microangiopathique se caractérise par une chute de l'hémoglobine, des globules rouges fragmentés à l'examen du film sanguin et une numération plaquettaire faible ou en baisse.

• Fonction rénale et électrolytes : une augmentation de l'urée et de la créatinine peut être due à une déshydratation mais, si elle est associée à une hémolyse et à une thrombocytopénie, elle indique le début du SHU.

• LFT.

• Lactate déshydrogénase (LDH) : un taux élevé de LDH est un indicateur précoce du SHU.

• CRP.

• Dépistage de la coagulation (des valeurs réduites peuvent être observées en cas de SHU actif).

• Analyse des selles : un échantillon de selles doit être envoyé pour analyse. De plus en plus, les services de microbiologie utilisent la réaction en chaîne par polymérase (PCR) plutôt que la culture de l'E. coli, car cette méthode est beaucoup plus rapide. De nombreux patients n'excrètent plus de bactéries, mais la présence d'E. coli O157 a des répercussions considérables sur la santé publique.¹⁴ .

• Urine : analyse d'urine (l'hématurie ou la protéinurie apparaissent tôt dans le SHU) ; l'urine est envoyée au laboratoire pour culture.

Ces examens doivent être répétés en cas de détérioration clinique. En cas de suspicion de SHU atypique, d'autres examens spécialisés sont justifiés, notamment¹² :

• Analyse mutationnelle de gènes spécifiques du complément.

• Protéase clivant le facteur von Willebrand - ADAMTS13 - activité.

Diagnostic différentiel

Comprend :

• Autres causes de douleurs abdominales et de diarrhée - par exemple, gastro-entérite aiguë, appendicite, maladie inflammatoire de l'intestin, invagination.

• CIVD, peut-être accompagnée d'une septicémie.

• Syndrome HELLP (= hémolyse, élévation desenzymes hépatiques, faiblenumération plaquettaire).

• Une forme autosomique dominante de SHU existe en cas d'anomalie du gène ADAMTS13 qui code pour le facteur von Willebrand. Elle tend à se manifester dans l'enfance¹⁵ .

• Anomalies héréditaires de la régulation du complément.

• Purpura thrombocytopénique th rombotique (qui peut provoquer une microangiopathie thrombotique).

Traitement et prise en charge du syndrome hémolytique et urémique ¹⁶

Voir aussi l'article séparé sur Escherichia Coli O157.

• Les diarrhées infectieuses sanglantes, le SHU ou l'isolement d'un ECVT doivent être signalés rapidement par téléphone à l'équipe locale de protection de la santé.

• Actuellement, le traitement du SHU reste purement de soutien, sans qu'il y ait de preuves de traitements spécifiques (par exemple, transfusion de plasma frais congelé, héparine, urokinase, dipyridamole, protéine de liaison à la toxine de Shiga, stéroïdes).¹⁷ .

• La prise en charge générale comprend une gestion appropriée des liquides et des électrolytes, un traitement antihypertenseur et une dialyse si nécessaire. Le volume circulant doit être maintenu pour protéger les reins ; il ne suffit pas de remplacer les pertes par des cristalloïdes et de suivre les pertes fécales, car le volume circulant sera perdu par les fuites vasculaires. En cas d'insuffisance rénale, les indications de dialyse sont les mêmes que pour toute autre cause d'insuffisance rénale aiguë.

• Les nouvelles approches thérapeutiques comprennent l'utilisation d'anticorps monoclonaux qui bloquent l'activité du complément.¹⁸ . Les approches du SHU atypique comprennent¹⁹ :
  

  • Échange plasmatique précoce (élimination des protéines mutantes du complément).

  • Traitements spécifiques ciblés - par exemple, concentré de facteur H.

  • Transplantations hépatiques ou hépatiques et rénales.

Complications

• Gastro-intestinal :
  

  • Rétrécissements et perforations intestinales.

  • Intussusception et prolapsus rectal.

  • Pancréatite.

  • Colite sévère.

• Neurologique :
  

  • Altération de l'état mental.

  • Accident vasculaire cérébral (AVC).

  • Crises d'épilepsie.

• Rénal :
  

  • Lésions rénales aiguës.

  • Maladie rénale chronique.

  • Hématurie.

  • Hypertension.

  • Protéinurie.

Pronostic

• Le SHU typique avec un prodrome diarrhéique a généralement un bon pronostic. Seul un décès chez un patient atteint d'un SHU associé aux STEC a été rapporté dans l'analyse des données de 2018 de Public Health England⁷ .

• Le décès dû au SHU est presque toujours associé à une maladie extrarénale grave, y compris une atteinte sévère du système nerveux central.

• La mortalité est la plus élevée chez les nourrissons, les jeunes enfants et les personnes âgées.

• Bien que la récupération rénale soit la norme, des séquelles rénales permanentes et graves (hypertension, protéinurie, diminution du taux de filtration glomérulaire) ont été observées chez 5 à 25 % des patients atteints de SHU.¹⁴ .

• Le pronostic du SHU atypique est souvent plus sombre, avec des taux de mortalité pouvant atteindre 25 % et une progression vers l'insuffisance rénale terminale dans 50 % des cas¹⁹ .

La prévention

• L'organisme est très commun chez les bovins et un faible niveau d'infection provoque une maladie clinique. La prévention repose sur la réduction de la contamination fécale lors de l'abattage et de la transformation.

• De bonnes mesures d'hygiène personnelle - par exemple, le lavage des mains avant et après la manipulation des aliments et les repas, après l'utilisation des toilettes et après le contact avec les animaux de la ferme.

• Sensibilisation accrue du public à une bonne hygiène alimentaire - par exemple, bien cuire la viande et les produits à base de viande, en particulier lorsqu'ils sont hachés ou présentés sous forme de hamburger ; éviter la contamination croisée entre les aliments crus et cuits.

• Un diagnostic précoce permet un traitement de soutien rapide et un meilleur pronostic final. De même, l'identification précoce d'un foyer permet de mettre en place des mesures de santé publique pour prévenir d'autres cas. Séparer les cas connus de leurs frères et sœurs plus jeunes peut également être une mesure appropriée.²⁰ .

• Les vaccins conjugués contre E. coli O157 ne sont pas encore disponibles dans le commerce²¹ .