Pré-éclampsie et éclampsie

Qu'est-ce que la pré-éclampsie et l'éclampsie ?

• La pré-éclampsie est définie comme une hypertension induite par la grossesse associée à une protéinurie (>0,3 g en 24 heures) avec ou sans œdème. Pratiquement tous les systèmes organiques peuvent être touchés.

• La pré-éclampsie est une affection relativement courante qui peut mettre en danger la vie de la mère et du fœtus. Elle se caractérise par une hypertension maternelle, une protéinurie, des œdèmes, un retard de croissance intra-utérin du fœtus et une naissance prématurée.

• La pré-éclampsie sévère est définie par une pression artérielle diastolique d'au moins 110 mm Hg ou une pression artérielle systolique d'au moins 160 mm Hg, et/ou des symptômes, et/ou une altération biochimique et/ou hématologique.

• En cas de pré-éclampsie sévère, le fœtus et/ou le nouveau-né peuvent présenter des lésions neurologiques induites par l'hypoxie. La reconnaissance rapide de la pré-éclampsie et de tout signe de détérioration clinique, y compris une réduction de la numération plaquettaire, nécessite une orientation urgente vers les soins secondaires afin d'éviter les conséquences cliniques graves de ces affections.

• L'éclampsie est définie comme l'apparition d'une ou plusieurs convulsions superposées à la pré-éclampsie.

Quelle est la fréquence de la pré-éclampsie et de l'éclampsie ? (Epidémiologie)

• La pré-éclampsie et l'éclampsie sévères sont des complications relativement rares mais graves de la grossesse. Elles sont la neuvième cause de décès maternel direct au Royaume-Uni.¹

• L'incidence de la pré-éclampsie varie en fonction de la parité ; elle est d'environ 4 % pour les premières grossesses et de moins de 2 % pour les suivantes. L'incidence de l'éclampsie au Royaume-Uni est d'environ 3/10 000 grossesses.²

• Environ 20 % des crises d'éclampsie surviennent en période postnatale, les autres étant antepartum (60 %) ou intrapartum (20 %).³

• Les décès dus à l'éclampsie et à la pré-éclampsie au Royaume-Uni et en Irlande ont atteint le taux le plus bas jamais enregistré : entre 2019 et 2021, neuf décès ont été enregistrés.¹

• La pré-éclampsie et l'éclampsie contribuent également de manière substantielle au nombre d'enfants nés prématurément ; la moitié des femmes souffrant de pré-éclampsie sévère accoucheront avant 36 semaines.

Facteurs de risque ⁴⁵

Les caractéristiques suivantes augmentent le risque de pré-éclampsie :

• Ethnie africaine.

• 10 ans ou plus depuis la dernière grossesse.

• Première grossesse ou première grossesse avec un nouveau partenaire qui a déjà eu un enfant lors d'une grossesse compliquée par une pré-éclampsie.

• Âge de 40 ans ou plus, ou de moins de 25 ans.

• Indice de masse corporelle (IMC) de 30 ou plus au moment de la présentation.

• Antécédents familiaux de pré-éclampsie (chez la mère ou la sœur).

• Grossesse multiple.

Les femmes présentant les pathologies suivantes ont le plus grand risque de développer une pré-éclampsie :

• Pré-éclampsie, éclampsie ou hypertension au cours d'une grossesse antérieure.

• Certaines conditions médicales sous-jacentes :

  • Hypertension préexistante.

  • Maladie rénale chronique préexistante.

  • Diabète sucré préexistant (type 1 et type 2).

  • Certaines maladies auto-immunes (par exemple, lupus érythémateux disséminé (LED) ou syndrome des antiphospholipides).

Causes de la pré-éclampsie et de l'éclampsie (étiologie)⁶

• L'étiologie et la pathogénie de la pré-éclampsie restent encore mal comprises.

• Elle se caractérise par une perfusion utéroplacentaire sous-optimale associée à une réponse inflammatoire maternelle et à un dysfonctionnement endothélial vasculaire maternel. Cela entraîne une hyperperméabilité vasculaire, une thrombophilie et une hypertension, qui peuvent compenser la réduction du débit dans les artères utérines.

• Les données suggèrent un rôle protecteur de l'hème oxygénase 1 et de son métabolite, le monoxyde de carbone ; à noter que la pré-éclampsie est moins fréquente chez les fumeuses.

• Le placenta joue un rôle central dans la pathogenèse de la pré-éclampsie. C'est pourquoi l'hypertension ou la protéinurie à moins de 20 semaines de gestation ne sont généralement pas dues à la pré-éclampsie ; une autre cause doit être recherchée.

Symptômes de la pré-éclampsie et de l'éclampsie (présentation)²

La pré-éclampsie est définie par une tension systolique > 140 mm Hg ou une tension diastolique > 90 mm Hg au cours de la seconde moitié de la grossesse, avec l'apparition de ≥1 des conditions suivantes :

• ≥1 + protéinurie lors de l'analyse des bâtonnets réactifs.

• Autre dysfonctionnement d'un organe maternel :

  • Insuffisance rénale (créatinine de 90 micromoles/litre ou plus).

  • Atteinte hépatique (transaminases élevées > 40 UI/L)

  • Complications neurologiques (éclampsie, altération de l'état mental, cécité, accident vasculaire cérébral, clonus, maux de tête sévères ou scotomes visuels persistants).

  • Complications hématologiques (thrombocytopénie (numération plaquettaire inférieure à 150 000/microlitre), coagulation intravasculaire disséminée ou hémolyse).

  • Dysfonctionnement utéroplacentaire (retard de croissance fœtale, analyse anormale de la forme d'onde du doppler de l'artère ombilicale ou mortinaissance).

• Les caractéristiques de la pré-éclampsie sévère sont les suivantes :

  • Maux de tête sévères - généralement frontaux.

  • Gonflement soudain du visage, des mains et des pieds.

  • Sensibilité du foie.

  • Troubles visuels (par exemple, flou ou lumières clignotantes devant les yeux).

  • Douleurs épigastriques et/ou vomissements.

  • Une numération plaquettaire inférieure à 100 x^109/L(une baisse de la numération plaquettaire est le signe d'une maladie grave et ces femmes doivent être référées d'urgence et faire l'objet d'un examen plus approfondi).

  • Enzymes hépatiques anormales (augmentation de l'ALT ou de l'AST à plus de 70 IU/L).

  • Clonus.

  • Syndrome HELLP : hémolyse, élévation desenzymes hépatiques, baisse des plaquettes.

  • Œdème papillaire.

  • Détresse fœtale - réduction des mouvements du fœtus.

  • Nourrisson de petite taille pour l'âge gestationnel.

Évaluer le risque de pré-éclampsie²

Les femmes qui présentent un risque élevé de pré-éclampsie doivent être orientées vers un consultant au moment de la réservation et recevoir de l'aspirine à raison de 75 à 150 mg par jour à partir de la 12e semaine de gestation. Ce traitement est généralement organisé dans le cadre des soins secondaires, mais il peut être commencé dans le cadre des soins primaires si les femmes s'inscrivent tardivement et qu'elles ne seront pas examinées dans le cadre des soins secondaires avant 12 semaines.

La pré-éclampsie peut être difficile à diagnostiquer chez les femmes souffrant d'hypertension préexistante, en particulier en cas de maladie rénale préexistante avec protéinurie. Ces femmes seront prises en charge par un consultant et les directives en matière de soins primaires sont limitées - un seuil bas pour l'orientation le jour même vers un examen obstétrique serait judicieux si l'on craint que la pré-éclampsie ne se développe ou ne progresse.

Les femmes sont considérées comme présentant un risque élevé de pré-éclampsie si elles présentent les caractéristiques suivantes :

• L'un des facteurs de risque suivants :

  • Antécédents de maladie hypertensive au cours d'une grossesse antérieure.

  • Maladie rénale chronique.

  • Maladie auto-immune, telle que le lupus érythémateux disséminé ou le syndrome des antiphospholipides.

  • Diabète de type 1 ou de type 2.

  • L'hypertension chronique.

• Deux des facteurs de risque suivants :

  • Première grossesse.

  • Agés de 40 ans ou plus.

  • Intervalle de grossesse de plus de 10 ans.

  • Indice de masse corporelle (IMC) de 35 kg/m2^ou plus lors de la première visite.

  • Antécédents familiaux de pré-éclampsie.

  • Grossesse multiple.

Prévenir la pré-éclampsie et l'éclampsie²⁷

• Identification et mesures appropriées pour les femmes présentant des facteurs de risque connus au moment de la réservation.

• Reconnaissance précoce et action appropriée pour les femmes présentant des symptômes et des signes de pré-éclampsie.

• Utiliser des agents antiplaquettaires - par exemple, de l'aspirine à faible dose - comme cela a déjà été discuté.

Renvoi⁸

Les femmes doivent être envoyées d'urgence à l'hôpital si elles ont :

• Augmentation de la tension artérielle - à consulter dans les 24 heures si ≥ 140/90 et le jour même si ≥160/110.

• Tout symptôme ou signe clinique de pré-éclampsie (maux de tête intenses, vision floue ou lumières clignotantes devant les yeux, douleurs intenses sous les côtes, vomissements ou gonflement du visage, des mains ou des pieds).

• Nouvelle protéinurie de 1+ ou plus après 20 semaines de grossesse.

Diagnostic de la pré-éclampsie et de l'éclampsie (investigations)⁹¹⁰

Ces tests devraient être effectués dans le cadre des soins secondaires :

• Analyse d'urine : envoyer pour microscopie, culture et sensibilité en cas de protéinurie.

• Surveillance fréquente de la NFS, des LFT, de la fonction rénale, des électrolytes et de l'urate sérique : pour identifier les valeurs en hausse afin de guider la décision quant au moment de l'accouchement :

  • Syndrome HELLP : chute de la numération plaquettaire (en dessous de 100 x^109/L), enzymes hépatiques anormales (ALT ou AST >70 IU/L).

• Études de la coagulation en cas de pré-éclampsie sévère ou de thrombocytopénie.

• Recueil des urines de 24 heures pour la quantification des protéines et la clairance de la créatinine.

• Évaluation du fœtus - évaluation échographique de la croissance du fœtus et du volume du liquide amniotique, et vélocimétrie Doppler des artères ombilicales.

• L'imagerie cérébrale (IRM ou tomodensitométrie) n'est pas indiquée en cas d'éclampsie non compliquée. Cependant, l'imagerie est nécessaire pour exclure une hémorragie et d'autres anomalies graves chez les femmes présentant des déficits neurologiques focaux ou un coma prolongé.

• De nouveaux tests, tels que le facteur de croissance placentaire et un test par piqûre de doigt pour évaluer la pré-éclampsie, peuvent être utilisés dans certaines unités de soins secondaires.

Prise en charge de la pré-éclampsie et de l'éclampsie

La prise en charge à l'hôpital est multidisciplinaire et implique l'équipe obstétrique, l'anesthésie et l'hématologie, la liaison avec la pédiatrie et des dispositions appropriées pour le transfert in-utero si nécessaire et une fois que l'état de la femme est stable.

Les patientes peuvent généralement être prises en charge de manière conservatrice (c'est-à-dire sans accouchement) jusqu'à 34 semaines au moins, tant qu'elles sont stables sur le plan hémodynamique, sans anomalies de la coagulation et en l'absence de HELLP. La délivrance du placenta est le seul remède à la pré-éclampsie et la prise en charge devra équilibrer les risques de progression de la pré-éclampsie et les risques de prématurité.

Le sulfate de magnésium est utilisé en soins secondaires pour traiter l'éclampsie.

Gestion du post-partum dans les soins primaires

Femmes souffrant d'hypertension avant la grossesse²¹¹

• Les femmes souffrant d'hypertension avant la grossesse doivent faire surveiller leur tension artérielle de près par les sages-femmes communautaires dans les jours qui suivent l'accouchement et consulter leur médecin généraliste ou un spécialiste deux semaines après l'accouchement.

• Si la méthyldopa a été utilisée pendant la grossesse, elle doit être remplacée par un autre agent dans les deux jours suivant l'accouchement, car elle comporte un risque de dépression.

• Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) conseille l'énalapril comme antihypertenseur de première intention pour les femmes qui allaitent, ou la nifédipine si la femme est d'origine noire africaine ou caribéenne. Les diurétiques et les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine doivent être évités chez les femmes qui allaitent.

• Tous les antihypertenseurs peuvent passer dans le lait maternel en petites quantités et il faut donc conseiller aux femmes de surveiller leur bébé pour déceler les symptômes d'hypotension, notamment la somnolence, la léthargie, la pâleur, une mauvaise alimentation ou des périphéries froides.

Femmes souffrant de pré-éclampsie et n'ayant pas souffert d'hypertension avant la grossesse²

• Le transfert vers les soins primaires ne devrait avoir lieu que lorsque la femme ne présente aucun symptôme de pré-éclampsie, que sa tension artérielle sans traitement est inférieure ou égale à 150/100 et que ses analyses sanguines sont stables ou en voie d'amélioration.

• Le résumé de sortie doit inclure un plan de soins individuel comprenant les éléments suivants :

  • Qui assurera le suivi, y compris l'examen médical si nécessaire.

  • Fréquence de la surveillance de la pression artérielle.

  • Seuils de réduction ou d'arrêt du traitement.

  • Indications pour l'orientation vers les soins primaires en vue d'un contrôle de la tension artérielle

  • Conseils sur l'autosurveillance des symptômes de la pré-éclampsie.

• The target blood pressure is < 140/90 - when this is achieved, treatment reduction can be considered.

• Pour les femmes qui n'allaitent pas, les antihypertenseurs en cours doivent être choisis comme pour un membre de la population générale. Pour celles qui allaitent, la prise en charge doit être la même que celle décrite dans la section précédente pour les femmes souffrant d'hypertension chronique.

Complications de la pré-éclampsie et de l'éclampsie

• L'éclampsie fait généralement partie d'un trouble multisystémique. Les complications associées comprennent l'hémolyse, le syndrome HELLP (3 %), la coagulation intravasculaire disséminée (3 %), les lésions rénales aiguës (4 %) et le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte (3 %).

• La pré-éclampsie peut évoluer vers l'éclampsie avec des crises d'épilepsie et parfois d'autres symptômes neurologiques, notamment des déficits moteurs focaux et une cécité corticale.

• L'hémorragie cérébrovasculaire est un facteur de complication dans 1 à 2 % des cas.

Pronostic²

• La pré-éclampsie est également associée à un retard de croissance intra-utérin, à un faible poids de naissance, à un accouchement prématuré, à des nourrissons de petite taille par rapport à l'âge gestationnel et à un syndrome de détresse respiratoire du nourrisson.

• Le taux de mortalité maternelle lié à l'éclampsie est de 1,8 %.

• Pour les femmes qui ont souffert de pré-éclampsie, le risque d'hypertension gestationnelle lors d'une future grossesse est d'environ 7 %, et le risque de pré-éclampsie est de 33 % si l'accouchement a eu lieu entre 28 et 34 semaines de gestation, de 23 % si l'accouchement a eu lieu entre 34 et 37 semaines de gestation et de 16 % si l'accouchement a eu lieu après 37 semaines de gestation.

• Les femmes qui ont souffert de pré-éclampsie ont un risque accru d'hypertension et de maladie vasculaire plus tard dans leur vie, bien que l'on ne sache pas si cela est dû à un effet de la pré-éclampsie ou à une cause commune à la maladie cardiovasculaire et à la pré-éclampsie.