Appendicite

Qu'est-ce que l'appendicite ?

L'appendicite aiguë décrit une inflammation soudaine de l'appendice, généralement déclenchée par l'obstruction de la lumière. La flore intestinale envahit alors la paroi de l'appendice, qui s'enflamme et s'infecte. Si l'appendice se rompt, les matières infectées et fécales s'échappent dans la cavité péritonéale, provoquant une péritonite potentiellement mortelle. Sinon, en particulier si une perforation ou une gangrène se produit après 24 heures ou plus, les surfaces enflammées peuvent d'abord se coller l'une à l'autre, de sorte que la péritonite est piégée et localisée. Parfois, l'appendice enflammé est entouré d'épiploon qui adhère et localise l'infection plus efficacement, formant une masse ou un abcès de l'appendice.¹

Quelle est la fréquence de l'appendicite ? (Epidémiologie)

• L'appendicite est la cause la plus fréquente d'abdomen aigu au Royaume-Uni.

• Environ 10 % de la population développera une appendicite aiguë.²

• L'appendicite est plus fréquente entre 10 et 20 ans mais peut survenir à tout âge.³

• L'appendicite est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes.³

• Un appendice normal est retiré dans 10 à 20 % des appendicectomies.²

Symptômes de l'appendicite

Les symptômes classiques n'apparaissent souvent pas chez les jeunes enfants, les femmes enceintes et les personnes âgées, et le diagnostic est particulièrement facile à manquer dans ces groupes d'âge. La présentation classique consiste en

• La douleur :
  

  • La douleur périombilicale précoce se déplace, après des heures ou parfois des jours, vers la fosse iliaque droite (FID) au fur et à mesure que le péritoine est impliqué. Une douleur qui réveille le patient ou empêche un enfant de dormir est significative.

  • Les mouvements et la toux aggravent la douleur. Le patient peut rester allongé et respirer superficiellement. La respiration profonde et la toux sont douloureuses.

• Nausées, vomissements, anorexie. Le patient est généralement constipé ou ne veut tout simplement pas ouvrir les intestins, mais il peut avoir la diarrhée. Les cas à évolution rapide peuvent présenter des vomissements récurrents sans fièvre ni diarrhée. Cela peut se traduire par une appendicectomie post-iléale (ce qui est rare).

• La température et le pouls sont initialement normaux. Une pyrexie de faible intensité apparaît ensuite.

• Une augmentation du pouls peut être le signe d'une péritonite.

• Une sensibilité localisée, une garde et une sensibilité de rebond se développent dans le FRR.

• Le signe de Rovsing peut être positif : la palpation du quadrant inférieur gauche augmente la douleur ressentie dans le quadrant inférieur droit. Cette pression étire l'ensemble de la paroi péritonéale et provoque donc une douleur à tout endroit où le péritoine irrite le muscle.

• Le péritonisme RIF peut également être mis en évidence par une sensibilité à la percussion ou une sensibilité au rebond.

• D'autres méthodes permettent de mettre en évidence une inflammation de l'appendice : le test du psoas (extension de la hanche et abduction de la cuisse, le patient étant sur le côté gauche) et le test de l'obturateur (flexion et rotation interne de la hanche droite).

• Un appendice rétro-cæcal ou pelvien peut passer inaperçu. L'examen rectal peut révéler une sensibilité localisée, seul signe d'une inflammation de l'appendice rétro-cæcal ou pelvien.

• Stade de l'illusion : juste après la perforation, l'enfant peut s'asseoir dans son lit et sembler aller mieux. L'augmentation du pouls peut être la seule indication de la perforation, avant que les signes évidents de péritonite ne se développent.

Présentations atypiques

• La douleur peut être atypique en raison d'une position inhabituelle de l'appendice. La position de l'appendice peut varier considérablement chez les personnes non enceintes. Un cæcum et un côlon ascendant entièrement mobiles sont rarement présents, bien qu'un certain degré de mobilité cæcale soit constaté chez 10 à 20 % des patients à l'autopsie, ce qui peut avoir une importance pour la présentation de l'appendicite.^{4 5} La douleur peut donc être principalement une douleur gauche dans les quadrants supérieurs et/ou inférieurs, une douleur sus-pubienne, une douleur abdominale généralisée, une lombalgie ou une douleur rectale.

• Il est donc important de considérer l'appendice comme un diagnostic différentiel de toute douleur abdominale aiguë et d'identifier le cæcum par imagerie chez les patients suspectés d'appendicite aiguë et présentant une douleur atypique.

• Grossesse : l'appendice est généralement poussé vers le haut de l'abdomen par le développement de l'utérus au cours du deuxième trimestre de la grossesse. La douleur et la sensibilité peuvent être plus importantes chez les femmes enceintes, bien que les symptômes du FRR restent la principale présentation.

• Les nourrissons peuvent présenter une diarrhée aqueuse et des vomissements.

• Les jeunes enfants peuvent ne présenter que de vagues douleurs abdominales et de l'anorexie.

• Les patients âgés peuvent présenter une confusion sans douleur. Ils peuvent également être en état de choc. L'évolution peut être très rapide.

Systèmes de notation

• Dans certains cas, le diagnostic d'appendicite aiguë peut être posé uniquement sur la base de l'histoire clinique et de l'examen, mais il s'agit parfois d'un défi.

• Les systèmes de notation se sont avérés utiles pour déterminer la nécessité d'examens complémentaires et de traitement de l'appendicite aiguë.

• Une revue systématique de 2017 a conclu que le score de réponse inflammatoire à l'appendicite (AIR) semblait être le plus performant, avec une sensibilité de 92 % et une spécificité de 63 %.⁶ Le score AIR évalue les indicateurs suivants⁷

  • Vomissements (scores 1).

  • Douleur RIF (1).

  • Sensibilité au rebond (légère=1, moyenne=2, forte=3).

  • Température ≥38,5°C (1).

  • Pourcentage de leucocytes polymorphonucléaires dans le nombre de globules blancs (70-84%=1, ≥85%=2).

  • Numération des globules blancs (10,0-14,9 ^x109/L=1, ≥15 ^x109/L=2).

  • Taux de protéine C-réactive (10-49 mg/L=1, ≥50 mg/L=2).

  • Un score de 0 à 4 rend l'appendicite peu probable ; un score de 5 à 8 doit déclencher une observation avec réexamen en série, imagerie ou laparoscopie diagnostique en fonction de la pratique locale ; et un score de 9 à 12 doit déclencher une exploration chirurgicale.

• Le score de l'appendicite chez l'adulte semble également donner de bons résultats.^{8 9}

• Un système de notation bien connu est le score d'Alvarado, qui a été largement validé. S'il est suffisamment sensible pour exclure une appendicite aiguë, il est moins spécifique et n'est donc pas utile pour confirmer positivement une appendicite en cas de suspicion clinique.⁹

• D'autres systèmes de notation comprennent le score RIPASA, le score d'appendicite pédiatrique et le score de laboratoire d'appendicite pédiatrique, ces deux derniers étant destinés aux enfants.⁹

• Chez les enfants, les scores d'Alvarado et d'appendicite pédiatrique sont utiles pour exclure l'appendicite aiguë s'ils sont faibles, mais les scores élevés ne sont pas spécifiques et ne doivent pas être considérés comme une preuve définitive d'appendicite.⁹

Diagnostic différentiel

Autres causes de douleurs abdominales

Gastro-intestinal
Obstruction gastro-intestinale, constipation, intussusception, hernie étranglée, cholécystite aiguë, ulcère gastroduodénal perforé, adénite mésentérique, diverticulite de Meckel, maladie de Crohn, diverticulite, pancréatite, hématome de la gaine du rectus, gastro-entérite.

Urologique
Torsion testiculaire, calculs rénaux, infection des voies urinaires.

Gynécologique
Grossesse extra-utérine, torsion ou rupture d'un kyste ovarien, maladie inflammatoire pelvienne.

Autres
Acidocétose diabétique, pneumonie, porphyrie, effets indésirables des thérapies de modulation immunitaire (p. ex. panniculite dans l'abdomen au niveau de la fosse iliaque gauche, associée à l'injection de bêta-interféron).¹⁰

Autres causes de la masse du FRR^{11 12}

Il s'agit notamment de la maladie de Crohn : Maladie de Crohn, carcinome du côlon, mucocèle de la vésicule biliaire, abcès du psoas, rein pelvien, kyste ovarien.

Enquêtes

Bien que l'appendicite soit traditionnellement considérée comme un diagnostic clinique (voir l'article séparé sur l'examen abdominal ), il est de plus en plus reconnu que l'évaluation clinique seule peut être peu fiable, en particulier dans les groupes de personnes qui ont tendance à avoir des présentations atypiques - comme les femmes enceintes, les adultes plus âgés et les nourrissons. Des examens sont généralement demandés pour exclure d'autres diagnostics différentiels ; ils sont également particulièrement utiles chez les patients à risque intermédiaire, c'est-à-dire ceux pour lesquels la suspicion d'appendicite est modérée, mais pas assez élevée pour procéder directement à une intervention chirurgicale. Il s'agit notamment des examens suivants

• Analyse d'urine pour exclure une infection des voies urinaires.

• Test de grossesse pour exclure une grossesse extra-utérine (essentiel chez les femmes ayant une possibilité de grossesse).

• FBC : il y a généralement une légère leucocytose, mais une numération normale des globules blancs n'exclut pas l'appendicite.

• Augmentation des marqueurs inflammatoires : La CRP peut être élevée, mais un taux normal n'exclut pas le diagnostic d'appendicite.

• L'imagerie est un outil de diagnostic utile en cas de suspicion d'appendicite, et son utilisation est en augmentation. Elle est particulièrement utile chez les patients dont le diagnostic est indéterminé.¹³

  • L'échographie est utile et tend à être préférée chez les enfants, les jeunes et les patientes enceintes, en raison du risque d'irradiation associé à la tomodensitométrie. Elle permet également de mieux diagnostiquer les causes gynécologiques des douleurs de la fosse iliaque droite.¹³ Cependant, il peut être difficile d'obtenir des images diagnostiques chez les patients souffrant d'obésité. Il peut également être difficile d'identifier avec certitude un appendice normal et, par conséquent, d'exclure une appendicite.

  • Le scanner est plus sensible et plus spécifique que l'échographie pour le diagnostic de l'appendicite aiguë.³ Il est très largement utilisé aux États-Unis (86 % des patients),¹⁴ ce qui semble avoir conduit à un taux plus faible d'appendicectomies négatives.^{15 16} Cette approche est toutefois controversée en raison du risque d'exposition aux radiations de l'imagerie CT, en particulier chez les enfants et les jeunes adultes.

  • L'imagerie par tomodensitométrie à faible dose peut fournir des informations diagnostiques équivalentes à celles de la tomodensitométrie standard, avec une dose de rayonnement beaucoup plus faible.⁹

  • Les indicateurs les plus utiles de l'appendicite aiguë au scanner sont l'appendice élargi, l'épaississement de la paroi appendiculaire, l'accumulation de graisse péri-appendiculaire et le rehaussement de la paroi appendiculaire.¹⁷

  • L'IRM est généralement réservée aux femmes enceintes en tant qu'examen de deuxième intention, après une échographie non diagnostique.¹⁸

• Une laparoscopie diagnostique peut être envisagée.

Traitement de l'appendicite

• Tous les cas suspects doivent être hospitalisés.

• L'appendicectomie est traditionnellement considérée comme le traitement de référence. Elle est souvent réalisée par laparoscopie.¹⁸

• Une résolution spontanée de l'appendicite précoce non compliquée peut se produire. Certaines données limitées suggèrent que le traitement de l'appendicite non compliquée par des soins de soutien uniquement (pas d'antibiotiques ni d'intervention chirurgicale) peut être une option acceptable ;^{19 20} mais des données supplémentaires sont nécessaires pour le confirmer. Actuellement, l'intervention chirurgicale est le pilier du traitement.

• Un traitement médical à base d'antibiotiques peut être une alternative à la chirurgie. Il s'agit d'un domaine qui fait l'objet de nombreuses recherches et controverses, en particulier ces dernières années. Certaines données d'essais ont été encourageantes en soutenant le traitement antibiotique comme un traitement sûr et efficace de l'appendicite. Par exemple, une méta-analyse de 2016 a montré que le traitement antibiotique peut être associé à un risque de complications plus faible que la chirurgie.²¹ Cependant, une méta-analyse mise à jour en 2022, incorporant les données d'essais plus importants, n'a trouvé aucune différence dans les taux de complications entre le traitement antibiotique seul et le traitement chirurgical, et a également constaté que le traitement antibiotique était moins efficace que la chirurgie et associé à des taux plus élevés de réadmission.²²

• L'un des principaux inconvénients de l'antibiothérapie par rapport à la chirurgie est que la chirurgie est une procédure unique, alors que le traitement antibiotique présente un taux de récidive significatif pour l'appendicite (jusqu'à 39 % à cinq ans).⁹

• Les inquiétudes suscitées par les procédures générant des aérosols pendant les opérations chirurgicales au cours des premiers mois de la pandémie de COVID-19 ont conduit à une utilisation généralisée du traitement antibiotique en premier au Royaume-Uni, du moins pendant une courte période.²³

• Les lignes directrices 2020 de la Société mondiale de chirurgie d'urgence suggèrent qu'une prise en charge non opératoire avec des antibiotiques peut être une option thérapeutique acceptable pour une cohorte soigneusement sélectionnée de patients souffrant d'appendicite aiguë non compliquée sans appendicite - dans le contexte d'une prise de décision partagée avec le patient, en particulier en ce qui concerne le risque de récidive.⁹

• En cas de doute diagnostique, une période d'"observation active" peut être utile.

• Des liquides intraveineux et une analgésie suffisante sont également nécessaires.

• Les antibiotiques préopératoires sont associés à une réduction des infections du site chirurgical. Les antibiotiques postopératoires sont indiqués en cas d'appendicite compliquée, mais ne sont pas nécessaires en cas d'appendicite non compliquée.⁹

• Il existe de nombreuses preuves en faveur de l'appendicectomie laparoscopique par rapport à l'appendicectomie ouverte. De nombreuses études suggèrent que l'approche laparoscopique permet de réduire le séjour à l'hôpital et de reprendre plus rapidement une activité normale, tant pour les appendicites simples que pour les appendicites compliquées (y compris les cas de perforation).^{24 9 18}

Complications

• Perforation : le taux moyen de perforation à la présentation se situe entre 16% et 30% (significativement plus élevé chez les personnes âgées et les jeunes enfants).³

• Wound infection: rates of wound infection vary from <5% in simple appendicitis to 20% in cases with perforation and gangrene. Perioperative antibiotics have been shown to decrease the rates of postoperative wound infections.¹

• Masse de l'annexe :
  

  • L'épiploon et l'intestin grêle adhèrent à l'appendice.

  • Elle se manifeste généralement par de la fièvre et une masse palpable.

  • Le traitement initial est généralement conservateur, avec des liquides, une analgésie et des antibiotiques ; l'intervention chirurgicale peut être techniquement exigeante et impliquer une résection colique plus étendue. Une intervention chirurgicale urgente peut être nécessaire si la masse grossit ou si l'état du patient se détériore.

  • Cette approche conservatrice est controversée. La prise en charge traditionnelle est conservatrice, avec une appendicectomie d'intervalle réalisée des semaines après la disparition de la masse. Cette approche reste la plus courante dans de nombreux centres dans le monde. Récemment, un nombre croissant d'études ont remis en question cette approche,^{25 26} et certains auteurs plaident contre l'utilisation systématique de l'appendicectomie d'intervalle, citant les faibles taux de récidive après une prise en charge conservatrice.²⁷

• Abcès de l'appendice : peut être mis en évidence par échographie ou tomodensitométrie ; le traitement initial consiste généralement en un drainage percutané ou ouvert (le drainage ouvert permet également l'appendicectomie) - mais, là encore, il existe une controverse et une absence de "meilleure option" claire, certains chirurgiens préférant une prise en charge conservatrice initiale (liquides et antibiotiques) avec une appendicectomie après un certain temps.²⁸

• Parmi les autres complications aiguës, citons l'abcès pelvien, l'abcès sous-phrénique, l'iléus paralytique et la septicémie.

• Complications à long terme : les adhérences peuvent provoquer une occlusion intestinale, mais cela est rare.

• La mortalité maternelle est très faible en cas d'appendicite aiguë pendant la grossesse, mais elle augmente à 4 % en cas de perforation en fin de grossesse. La mortalité fœtale est inférieure à 1,5 % mais augmente de 20 à 35 % en cas de perforation.³

Pronostic

• L'appendicectomie est relativement sûre avec un taux de mortalité pour l'appendicite non perforée de 0,8 pour 1 000 et un taux de mortalité après perforation de 5,1 pour 1 000.³

• Le taux de mortalité est supérieur à 20 % chez les patients âgés de plus de 70 ans. Des symptômes plus discrets et une évolution pathologique plus virulente font que la maladie peut progresser rapidement. Cela entraîne un retard de diagnostic et d'hospitalisation, ainsi qu'un retard de traitement. L'incidence élevée des comorbidités et le large éventail de possibilités de diagnostic différentiel dans ce groupe d'âge sont également des facteurs à prendre en compte.²⁹

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.