Thrombocytose

Qu'est-ce que la thrombocytose ?

Synonyme : thrombocythémie

La thrombocytose est définie comme une numération plaquettaire supérieure à la limite supérieure de la plage normale (450 x^109/L chez les adultes).

Cet article a pour but de présenter le diagnostic, l'examen et la prise en charge des patients atteints de thrombocytose et de mettre en évidence les complications possibles. Il est important de faire la distinction entre une véritable maladie hématologique provoquant une thrombocytose et une thrombocytose secondaire ou réactive causée par une réponse physiologique exagérée à un problème primaire.

Un certain nombre de maladies hématologiques sont à l'origine de la thrombocytose. La thrombocytose primaire est un trouble myéloprolifératif chronique. Cependant, d'autres maladies hématologiques peuvent provoquer une thrombocytose, notamment d'autres néoplasmes myéloprolifératifs (NMP), des syndromes myélodysplasiques (SMD ) et des syndromes de chevauchement. Les NMP telles que la thrombocytose primaire (thrombocythémie essentielle), la polyglobulie et la myélofibrose sont des maladies clonales de la moelle osseuse à Philadelphie négative.¹

Une étude publiée dans le British Journal of General Practice a mis en évidence l'importance potentielle de la thrombocytose. L'incidence du cancer était plus élevée chez les personnes dont le nombre de plaquettes était élevé. L'augmentation de l'incidence du cancer s'accroît avec l'âge et une numération plaquettaire plus élevée. Les cancers du poumon et les cancers colorectaux étaient les cancers les plus fréquemment diagnostiqués dans la cohorte de thrombocytose. Environ 1/3 des personnes diagnostiquées par la suite avec ces deux types de cancer ne présentaient aucun symptôme évocateur de cancer. L'incidence du cancer était de 11,6 % chez les hommes et de 6,2 % chez les femmes, ce qui dépasse largement le seuil de risque de 3 % prescrit par le National Institute for Health and Care Excellence pour justifier une consultation en cas de suspicion de cancer.²

Causes de la thrombocytose (étiologie)

Il existe globalement deux types de thrombocytose :

Maladie hématologique, y compris thrombocytose primaire

La thrombocytose primaire (également appelée thrombocytose essentielle, thrombocythémie essentielle et thrombocythémie primaire) est due à un défaut de régulation de la production de plaquettes (production autonome) et est une caractéristique d'un certain nombre de troubles myéloprolifératifs. Elle se caractérise par une numération plaquettaire supérieure à 600 x^109/L, une hyperplasie des mégacaryocytes, une splénomégalie et une tendance à la thrombose et à l'hémorragie. La survie des plaquettes est normale, mais leur fonction ne l'est pas.

Les autres maladies hématologiques qui provoquent une thrombocytose sont les maladies myéloprolifératives, myélodysplasiques ou une combinaison des deux. Certaines leucémies en font partie.³

Thrombocytose secondaire ou réactive

Ce phénomène peut être secondaire à un certain nombre d'affections. Il s'agit d'une réponse physiologique exagérée à un problème primaire, tel qu'une infection. Le facteur déclenchant (par exemple, une infection) entraîne la libération de cytokines qui provoquent une augmentation de la production de plaquettes. Il s'agit souvent d'un phénomène transitoire qui disparaît lorsque la cause sous-jacente est résolue.

Génétique⁴

Des mutations dans les principaux régulateurs de la thrombopoïétine, le récepteur de la thrombopoïétine MPL et JAK2, sont observées chez 50 à 60 % des patients atteints de thrombocythémie essentielle ou de myélofibrose primaire et dans 10 à 20 % des cas de thrombocytose héréditaire. Lorsqu'elle est présente à l'état hétérozygote, la mutation JAK2-V617F stimule préférentiellement la mégacaryopoïèse et se manifeste dans la plupart des cas par une thrombocythémie essentielle. La mutation homozygote JAK2-V617F réduit la mégacaryopoïèse au profit d'une érythropoïèse accrue, ce qui entraîne une polyglobulie et/ou une myélofibrose.

Quelle est la fréquence de la thrombocytose ? (épidémiologie)

Thrombocytose primaire⁵

• La thrombocytose essentielle est le type le plus courant de néoplasme myéloprolifératif.

• La prévalence est de 38 à 57 pour 100 000, les femmes étant plus souvent touchées.

• L'incidence de la thrombocytose essentielle augmente avec l'âge, la plupart des patients se présentant entre 50 et 60 ans.

Thrombocytose secondaire

L'incidence est la plus élevée au cours des trois premiers mois de la vie, et les enfants prématurés sont plus exposés que les enfants nés à terme.

Symptômes de la thrombocytose (présentation)

Thrombocytose primaire

Les caractéristiques cliniques peuvent être liées à une tendance accrue aux saignements ainsi qu'à une tendance accrue à la thrombose. Les mécanismes à l'origine de ces deux phénomènes sont mal compris, mais on pense qu'ils sont liés à une diminution de l'agrégation, à une hyper-agrégation et à la présence de multimères de facteur von Willebrand de haut poids moléculaire (substances libérées par les tissus lorsque la coagulation est nécessaire).

• Environ un tiers des patients sont asymptomatiques au moment du diagnostic.

• La plupart des patients symptomatiques présentent des symptômes vasomoteurs ou des symptômes liés à la thrombose de petits ou de grands vaisseaux. Certains présentent des saignements.

• Entre 20 et 30 % des patients présentent des symptômes constitutionnels qui comprennent généralement des sueurs, une fièvre légère et un prurit. La perte de poids est inhabituelle.

• À l'examen, 40 à 50 % des patients présentent une splénomégalie et 20 % une hépatomégalie. Les résultats cliniques sont par ailleurs sans particularité.

• Les caractéristiques cliniques peuvent inclure
  

  • Symptômes neurologiques :
    

    • Maux de tête (le symptôme neurologique le plus courant).

    • Douleur brûlante et aspect sombre des extrémités (érythromélalgie).

    • Épisodes ischémiques transitoires et paresthésies.

    • Autres symptômes transitoires (y compris vertiges, dysarthrie, syncope, migraine, crises d'épilepsie, etc.)

  • Thrombose artérielle :
    

    • Artères cardiaques, rénales et jambières (possible).

    • Douleur ou gangrène des orteils et des doigts.

  • Thrombose veineuse :
    

    • Les veines spléniques, hépatiques, jambières et pelviennes peuvent être touchées.

    • Le priapisme est rare.

    • Hypertension pulmonaire (peut résulter d'une thromboembolie).

  • Saignement :
    

    • Principalement gastro-intestinale (GI) - simule souvent un ulcère duodénal suite à une thrombose de l'arcade duodénale.

    • Elle peut également toucher les yeux, les gencives, la peau, les voies urinaires, les articulations et le cerveau.

    • Les saignements ne sont généralement pas graves (ils ne nécessitent que rarement une transfusion).

    • Les saignements sont rares, sauf si la numération plaquettaire dépasse 1 000 x^109/L.

  • Complications de la grossesse :
    

    • Avortements spontanés (généralement au cours du premier trimestre).

    • Infarctus du placenta (entraînant un retard de croissance intra-utérin et la mort du fœtus).

    • Saignement excessif pendant l'accouchement - ce phénomène est rare.

Thrombocytose secondaire

• Les antécédents de l'affection primaire peuvent être recueillis (par exemple, une infection), mais parfois le facteur causal n'est pas évident.

• Les symptômes prévalant dans la thrombocytose primaire sont notablement absents.

• L'examen ne révèle aucun signe clinique particulier.

Diagnostic différentiel⁶

• Hématologie primaire :
  

  • Thrombocytose primaire (thrombocytose essentielle).

  • Polyglobulie (l'hématocrite est également élevé).

  • Myélofibrose primaire.

  • Myélodysplasie avec del(5q).

  • Anémie réfractaire (avec sidéroblastes en anneau associés à une thrombocytose marquée).

  • Leucémie myéloïde chronique.

  • Leucémie myélomonocytaire chronique.

  • Leucémie myéloïde chronique atypique.

  • SMD/néoplasme myéloprolifératif inclassable (SMD/MPN-U).

• Thrombocytose secondaire ou réactive :
  

  • Infection (les causes infectieuses courantes sont la méningite, les infections des voies respiratoires supérieures et inférieures, les infections urinaires, la gastro-entérite, l'arthrite septique, l'ostéomyélite et la septicémie généralisée).

  • Inflammation (par exemple, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Kawasaki, purpura de Henoch-Schönlein, maladie inflammatoire de l'intestin).

  • Lésions tissulaires (par exemple, brûlures, traumatismes, fractures).

  • Hyposplénisme.

  • Postopératoire.

  • Hémorragie.

  • Carence en fer.

  • Malignité (en particulier sarcome des tissus mous, ostéosarcome).

  • Hémolyse.

  • Traitement médicamenteux - par exemple, corticostéroïdes ; adrénaline (épinéphrine).

  • Administration de cytokines (par exemple, thrombopoïétine).

  • Rebond après une chimiothérapie myélosuppressive.

  • Rebond d'autres causes - par exemple, anémie ferriprive, phase de récupération du purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI).

  • Post-splénectomie.

  • Troubles rénaux (par exemple, syndrome néphrotique, néphrite).

  • Nourrissons de faible poids à la naissance ou prématurés.

Il convient de les différencier des thrombocytoses parasites.⁶.

Diagnostic de la thrombocytose (investigations)

Le diagnostic de thrombocytose primaire est essentiellement un diagnostic d'exclusion. Certains ou tous les examens suivants peuvent être nécessaires :

FBC

• La caractéristique de la thrombocytose essentielle est une thrombocytose soutenue. Celle-ci est généralement supérieure à 600 x^109/L.

• On peut également observer une leucocytose, une érythrocytose et une légère anémie.

• Des cellules précurseurs immatures (par exemple, myélocytes, métamyélocytes) peuvent parfois être observées.

• Des plaquettes de grande taille (thrombocytes) peuvent également être identifiées lors d'un frottis sanguin périphérique de routine.

• Une légère basophilie et une éosinophilie sont parfois observées.

Aspiration de la moelle osseuse

• Hypercellularité dans 90% des cas.

• L'hyperplasie mégacaryocytaire est fréquente.

• On observe des mégacaryocytes géants.

• Une hyperplasie des précurseurs des granulocytes et des réticulocytes peut être observée.

• Une augmentation de la réticuline de la moelle osseuse est détectée.

• L'absence de myélofibrose est notable (ce qui ferait suspecter une métaplasie myéloïde agnogène).

• Les réserves de fer peuvent être absentes.

Études de la coagulation et de l'agrégation plaquettaire

• Le temps de prothrombine et le temps de thromboplastine partielle activée sont généralement normaux.

• Le temps de saignement est parfois prolongé.

• Les études d'agrégation plaquettaire sont anormales et montrent une altération de l'agrégation plaquettaire (à l'adrénaline (épinéphrine), à l'adénosine diphosphate (ADP) et au collagène, mais pas à la ristocétine et à l'acide arachidonique).

• Certains patients peuvent présenter une agrégation plaquettaire spontanée.

Masse des globules rouges

• Ce phénomène est normal dans le cas d'une thrombocytose primaire.

• Il est élevé dans la polyglobulie vera.

Biochimie

• Des taux élevés d'acide urique et de vitamine B12 sont observés chez 25 % des patients.

• On observe parfois des taux élevés de potassium, de phosphate et de phosphatase acide.

• Les anticorps antiphospholipides augmentent le risque de thrombose.

Études génétiques

Le chromosome Philadelphie est absent (il est présent dans la leucémie myéloïde chronique).

Imagerie

• La CXR et l'échographie abdominale peuvent être indiquées pour exclure des sources d'infection ou de malignité non détectées. L'échographie peut également être utile pour évaluer la rate, en particulier lorsqu'elle n'est pas palpable. Pour être palpable, elle doit être au moins deux fois plus grande que la taille normale.

Prise en charge de la thrombocytose

Thrombocytose primaire

La direction exige une évaluation du risque individuel et, si possible, la prise de mesures correctives.

Les patients atteints de thrombocythémie essentielle sont considérés comme présentant un risque élevé de thrombose s'ils sont âgés de plus de 60 ans ou s'ils ont des antécédents de thrombose, et un risque élevé de saignement si le nombre de plaquettes est supérieur à 1 500 x^109/L. Les patients atteints de thrombocythémie essentielle à faible risque sont généralement traités avec de l'aspirine à faible dose, tandis que le traitement de la thrombocythémie essentielle à haut risque est basé sur l'utilisation d'une thérapie cytoréductive, l'hydroxyurée étant le médicament de choix et l'interféron alfa (IFN-α) étant réservé aux jeunes patients ou aux femmes enceintes.⁷.

Évaluer les facteurs de risque

• Les personnes âgées de plus de 60 ans présentent un risque plus élevé que les patients plus jeunes et méritent donc un traitement plus agressif. Chez les patients plus jeunes, la décision de traiter ou non doit tenir compte de la présence ou de l'absence d'autres facteurs de risque. Une thrombose antérieure et un taux de cholestérol élevé sont des risques notables.

• Les antécédents de thrombose doivent faire l'objet d'une prophylaxie.

• Une numération plaquettaire supérieure à 1 500 x^109/L est paradoxalement associée à un risque accru d'hémorragie gastro-intestinale chez les jeunes femmes.

• Il faut conseiller aux patients obèses de perdre du poids.

• Les facteurs de risque cardiovasculaire, tels que le tabagisme, l'hypertension et l'hypercholestérolémie, doivent être corrigés.

• Les marqueurs d'hypercoagulabilité, tels que le facteur V Leiden et les anticorps antiphospholipides, exigent un traitement plus agressif.

Envisager des options thérapeutiques

• Chez les patients à faible risque, une simple observation peut être justifiée. Elles ne présentent généralement pas de risque élevé de complications liées à la chirurgie ou à la grossesse.

• En cas de symptômes d'occlusion microvasculaire tels que l'érythromélalgie, l'aspirine à faible dose peut être très efficace. Le coût et le risque d'un tel traitement peuvent le rendre approprié pour tous les patients à risque faible ou moyen.

• Chez les patients à haut risque, y compris ceux dont la numération plaquettaire est très élevée, les plaquettes doivent être réduites.

• Les traitements possibles sont l'hydroxyurée, l'anagrélide ou l'IFN-α.

• En cas de complications aiguës, la thérapie plaquettaire peut permettre une diminution rapide de la numération plaquettaire.

• Si les patients doivent subir une intervention chirurgicale non urgente et ne présentent pas un risque très faible, une thérapie cytoréductive doit être mise en œuvre pour réduire le risque de thrombose et d'hémorragie. La splénectomie augmente les risques de thrombose et d'hémorragie.

Traitements

• L'hydroxyurée est un antimétabolite qui agit comme un faux précurseur et constitue un traitement très efficace.

• L'anagrélide est un médicament à base d'imidazoquinazoline qui inhibe l'agrégation plaquettaire mais qui diminue également la production de plaquettes.

• L'IFN-α est un modificateur de la réponse biologique. Il ne traverse pas le placenta, ce qui permet de l'utiliser sans danger pendant la grossesse, et il n'y a pas de tératogénicité connue. Cependant, la numération plaquettaire a tendance à remonter après l'arrêt du traitement.

• Le busulfan, un agent alkylant, est signalé dans un certain nombre de rapports de cas pour contrôler la numération plaquettaire.⁶

• Le phosphore 32 irradie la moelle osseuse.

• Le pipobroman est un dérivé bromé de la pipérazine et agit comme un compétiteur métabolique des bases pyrimidiques. C'est un agent alkylant. Il n'est pas disponible au Royaume-Uni mais peut être obtenu sur la base du nom du patient. Il est utilisé dans le traitement de la thrombocytose primaire depuis plus de 30 ans.⁶

• La numération plaquettaire est réduite à moins de 600 x^109/l dans 90 % des cas après trois mois de traitement. La dose est ajustée pour obtenir une numération plaquettaire inférieure à 450 x^{109/l dans} la fourchette cible.

Thrombocytose secondaire

Des numérations plaquettaires bien supérieures à 1 000 x^109/L peuvent être observées dans le cas d'une thrombocytose réactive.⁶ Malgré une numération plaquettaire élevée, les patients présentent rarement des symptômes. En général, la thrombocytose disparaît une fois que l'affection sous-jacente a été traitée. Cependant, il arrive que la thrombocytose ne survienne pas en même temps que l'affection sous-jacente.

Il existe des divergences d'opinion sur la prise en charge de la thrombocytose.⁶ La thrombocytose réactive a été considérée comme transitoire et spontanément résolutive, sans qu'aucun traitement ne soit souvent nécessaire. L'utilisation d'aspirine 75 mg devrait certainement être envisagée, bien qu'il n'y ait pas de preuves à l'appui de cette pratique.

Cependant, une évaluation minutieuse de ces patients est nécessaire, car la thrombocytose peut les exposer à des risques de complications et nécessiter un traitement en même temps que le traitement de l'affection causale. Une évaluation complète impliquant des examens cliniques et de laboratoire est nécessaire.⁶

Complications de la thrombocytose

Thrombocytose primaire

• La thrombose peut être grave et mortelle. La thrombose de la veine splanchnique peut être difficile à diagnostiquer.

• Les saignements proviennent généralement du tractus gastro-intestinal et sont généralement beaucoup moins graves.

• La transformation en leucémie myéloïde aiguë (LMA) survient chez 0,5 à 5 % des patients. Dans une série de 2 316 cas collectés rétrospectivement en Italie, le taux de transformation en LAM ou en SMD était de 1 % chez les patients non traités. L'utilisation de l'IFN-α et de l'hydroxyurée a donné des résultats similaires, mais la transformation s'est produite chez 4 % des patients traités avec des agents alkylants. Le phosphore 32 présente également un taux de transformation plus élevé.

Thrombocytose secondaire

Les complications peuvent découler de l'anomalie plaquettaire mais sont plus souvent une conséquence du trouble primaire.

Pronostic

Thrombocytose primaire

L'espérance de vie des patients atteints de thrombocythémie essentielle est nettement inférieure à celle de la population témoin. La leucocytose est un facteur de risque défavorable.⁸

Thrombocytose secondaire