Trouble de l'anxiété sociale

Synonyme : phobie sociale

Qu'est-ce que l'anxiété sociale ?

Le trouble d'anxiété sociale a été reconnu comme une entité psychiatrique en 1980. Il s'agit d'une peur et d'une anxiété persistantes face à une ou plusieurs situations sociales ou de performance.

Nous souffrons tous, à un degré ou à un autre, d'anxiété sociale. Il peut s'agir d'un entretien ou d'une prestation publique telle que parler en public, jouer la comédie, chanter ou jouer d'un instrument de musique. Une certaine quantité d'adrénaline (épinéphrine) peut améliorer la performance, mais nous savons tous qu'un excès peut aussi la gâcher. Un trait de caractère relativement normal peut devenir une maladie lorsque sa gravité interfère avec la vie quotidienne.

Quelle est la fréquence des troubles de l'anxiété sociale ? (Epidémiologie)

La phobie sociale est l'un des troubles anxieux les plus courants. Sa prévalence a augmenté chez les jeunes depuis la pandémie de COVID-19.¹ On estime que la prévalence mondiale se situe entre 5 et 10 % et que la prévalence au cours de la vie est de 8,4 à 15 %.² En comparaison, le trouble anxieux généralisé est de 6 %, le trouble panique de 5 % et le trouble obsessionnel-compulsif de 2 %.³ Comme la plupart des autres phobies, les phobies sociales sont plus fréquentes chez les femmes.⁴ Elles sont également plus fréquentes chez les adolescents et les jeunes, l'âge médian d'apparition étant de 13 ans.⁵

Caractéristiques du trouble d'anxiété sociale⁶

• L'anxiété sociale est une peur d'être entouré de gens et de devoir interagir avec eux. Les personnes touchées par ce trouble craignent d'être observées et critiquées. Les activités normales telles que le travail, les courses ou le téléphone sont marquées par des sentiments persistants d'anxiété et de gêne. Elles éprouvent de la crainte à l'approche d'une situation et, par la suite, elles analysent ou ruminent la façon dont elles auraient pu mieux faire. On peut donc considérer qu'il s'agit d'une réaction fondamentalement normale, mais exagérée au point d'être pathologique.

• Les symptômes physiques comprennent des tremblements, des rougissements, des sueurs et des palpitations.

• Ils éprouvent souvent une insécurité chronique dans leurs relations avec les autres, une sensibilité excessive à la critique et une peur profonde d'être jugés négativement, moqués ou rejetés par les autres.

• Il existe deux formes de cette maladie :
  

  • L'anxiété sociale généralisée qui affecte la plupart, voire tous les domaines de la vie. Il s'agit du type le plus courant, qui touche environ 70 % des personnes affectées par le trouble.

  • L'anxiété sociale de performance, où ces sentiments ne se manifestent que dans quelques situations spécifiques telles que parler en public, manger en public ou traiter avec des figures d'autorité.

• Les phobies sociales apparaissent souvent à l'adolescence et sont centrées sur la peur d'être observé par d'autres personnes dans des groupes relativement petits, souvent des groupes de pairs, plutôt que dans des foules, ce qui conduit à l'évitement des situations sociales. Elles peuvent apparaître dès l'enfance et toute évaluation doit tenir compte de ce qui est approprié pour l'âge.

• Il peut s'agir de problèmes spécifiques tels que manger en public, parler en public ou rencontrer le sexe opposé, ou de problèmes diffus, concernant presque toutes les situations sociales en dehors du cercle familial. La peur de vomir en public n'est pas rare. C'est ce qu'on appelle l'émétophobie. Le contact direct entre les yeux peut être évité - mais dans certaines cultures, il est inapproprié de regarder ses supérieurs dans les yeux, de sorte que les normes ethniques et culturelles doivent être différenciées de l'anormal.

• Il y a généralement une faible estime de soi et une peur de la critique.⁷ Ils peuvent se présenter au médecin en se plaignant de bouffées de chaleur, de tremblements, de nausées ou d'urgence mictionnelle. Elles peuvent être convaincues que ces manifestations physiques de l'anxiété sont le principal problème. L'anxiété peut évoluer vers des crises de panique. L'évitement peut être marqué ou extrême, aboutissant à un isolement social presque total.

• Le trouble d'anxiété sociale apparaît en moyenne à l'âge de 13 ans. Cependant, il est souvent persistant et seulement 50 % des personnes atteintes cherchent à se faire soigner. En général, ils ne cherchent à se faire soigner qu'après 15 à 20 ans de symptômes.³

• Certains éléments indiquent que la dépression peut être une comorbidité courante.⁸

Identification et évaluation

Identification du trouble d'anxiété sociale

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande l'utilisation de questions d'identification pour les troubles anxieux, conformément à ses lignes directrices. Ces questions portent sur les sentiments d'anxiété et la capacité à contrôler l'inquiétude à l'aide de l'échelle du trouble anxieux généralisé à deux questions (GAD-2). Toutefois, si l'on soupçonne un trouble de l'anxiété sociale, il est recommandé d'utiliser les questions suivantes

• Utilisation du Mini-Social Phobia Inventory (Mini-SPIN) à 3 items ; ou

• Envisager de poser deux questions :
  

  • Vous arrive-t-il d'éviter des situations ou des activités sociales ?

  • Êtes-vous craintif ou gêné dans les situations sociales ?

Un score de 6 ou plus au Mini-SPIN (voir ci-dessous), ou une réponse positive à l'une ou l'autre des deux questions, suggère qu'une évaluation plus approfondie du trouble d'anxiété sociale est justifiée.

Il convient également d'être attentif à la possibilité d'une dépression et le NICE recommande l'utilisation de deux questions :

• Au cours du mois dernier, vous êtes-vous souvent senti(e) abattu(e), déprimé(e) ou désespéré(e) ?

• Au cours du mois dernier, avez-vous souvent été gêné(e) par le manque d'intérêt ou de plaisir à faire des choses ?

Une réponse positive à l'une ou l'autre de ces questions indiquerait la nécessité d'une évaluation plus approfondie.

Évaluation du trouble d'anxiété sociale

Certaines personnes peuvent être angoissées à l'idée de se rendre au cabinet et il se peut qu'un premier contact soit établi par téléphone. Toutefois, un contact direct sera nécessaire pour l'évaluation et le traitement en cours.

L'évaluation initiale devra tenir compte de la peur, de l'évitement, de la détresse et de la déficience fonctionnelle, tout en envisageant la possibilité de troubles comorbides. Les facteurs suivants doivent être pris en compte dans l'évaluation de l'anxiété sociale actuelle de la personne et des problèmes qui y sont associés :

• La peur et l'évitement des situations sociales - ainsi que ce qu'ils craignent qu'il leur arrive dans ces situations (par exemple, rougir, transpirer, trembler, etc.).

• Symptômes d'anxiété.

• Vision de soi et contenu de l'image de soi.

• Comportements de recherche de sécurité.

• Focalisation de l'attention dans les situations sociales.

• Traitement anticipé et post-événement.

• Situation professionnelle, éducative, financière et sociale.

• Consommation actuelle et passée de médicaments, d'alcool et de drogues récréatives.

Il est possible qu'une personne ne revienne pas après un premier contact ou une première évaluation. C'est dans la nature du trouble, et il faut donc s'efforcer de les contacter (par la méthode qu'ils préfèrent) et de réduire les obstacles à la poursuite de l'évaluation et du traitement.

Diagnostic différentiel⁶

Un certain degré de dépression ou un autre diagnostic peut être présent, mais le diagnostic final doit être établi sur la base des caractéristiques les plus importantes. Les conditions suivantes peuvent être prises en compte lors de l'établissement du diagnostic :

• Trouble panique avec agoraphobie ou agoraphobie sans trouble panique.

• Trouble d'anxiété de séparation. Il s'agit en fait d'un modèle de comportement des jeunes enfants qui se manifeste à un âge inapproprié, comme à l'adolescence.

• Trouble anxieux généralisé, également connu sous le nom de névrose d'angoisse.

• Les phobies spécifiques peuvent nécessiter une distinction avec le trouble d'anxiété sociale.

• Le trouble de la personnalité schizoïde - qui n'est pas la même chose que la schizophrénie. Ces personnes ont tendance à être émotionnellement plutôt froides et isolées, mais cela exclut le syndrome d'Asperger et les troubles du spectre autistique.

• Le trouble de la personnalité évitante est un continuum, voire une forme plus sévère du trouble de l'anxiété sociale. La définition européenne exige au moins trois des éléments suivants :
  

  • Sentiments persistants et omniprésents de tension et d'appréhension.

  • Conviction d'être socialement inapte, personnellement peu attirant ou inférieur aux autres.

  • Préoccupation excessive d'être critiqué ou rejeté dans des situations sociales.

  • Refus de s'impliquer dans les relations humaines sans être certain d'être apprécié.

  • Restrictions du mode de vie en raison de la nécessité d'assurer la sécurité physique.

  • Évitement des activités sociales ou professionnelles qui impliquent des contacts interpersonnels importants par crainte de la critique, de la désapprobation ou du rejet.

• Il existe un lien considérable entre l'anxiété sociale et les problèmes liés à l'alcool.¹⁰ Un certain niveau de suspicion est nécessaire, car le potentiel de consommation problématique ou dangereuse d'alcool peut nécessiter une exploration et la direction de la causalité peut également ne pas être claire.

• L'anxiété de performance, le trac et la timidité sont davantage des traits de personnalité que des maladies.

Prise en charge de l'anxiété sociale³

Après le diagnostic, le NICE recommande de fournir des informations sur le trouble et son traitement. Des objectifs de traitement peuvent être fixés. Le traitement peut être psychologique, pharmacologique ou les deux.

S'il existe également des symptômes de dépression, il est nécessaire d'établir, si possible, lequel est apparu en premier. S'il est évident que la dépression a précédé l'anxiété sociale importante, il convient de traiter la dépression. Dans le cas contraire, il est raisonnable de traiter d'abord le trouble d'anxiété sociale, selon la préférence du patient.

Options de traitement initial

• Les adultes souffrant de troubles de l'anxiété sociale devraient se voir proposer une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) individuelle.

• Les adultes qui refusent la TCC peuvent se voir proposer un soutien à l'auto-assistance basé sur la TCC.

• Chez les adultes qui refusent toute intervention cognitivo-comportementale et expriment leur préférence pour un traitement médicamenteux, le NICE recommande une discussion pour répondre à leurs préoccupations. S'ils souhaitent toujours prendre des médicaments, le NICE recommande un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) tel que l'escitalopram ou la sertraline.¹¹

• Les adultes qui refusent les médicaments et la TCC pourraient bénéficier d'une psychothérapie psychodynamique à court terme.

Adultes n'ayant pas répondu ou n'ayant répondu que partiellement au traitement initial

• Certaines données indiquent que les jeunes souffrant de troubles de l'anxiété sociale ont des taux de réussite thérapeutique plus faibles avec la TCC générique qu'avec d'autres troubles de l'anxiété.⁵

• Chez les adultes ayant une réponse partielle à la TCC, envisager l'ajout de médicaments ; ou ajouter une TCC individuelle à ceux qui ont une réponse partielle aux médicaments.

• En cas de non-réponse à un ISRS, il faut envisager un autre ISRS comme la fluvoxamine ou la paroxétine. Un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), tel que la venlafaxine, peut également être envisagé. La venlafaxine et la paroxétine peuvent toutes deux provoquer un syndrome d'arrêt, mais celui-ci peut être réduit par l'utilisation d'une préparation à libération prolongée.

• En l'absence de réponse à un autre ISRS ou ISRSN, un inhibiteur de la monoamine-oxydase peut être envisagé.

Conseils supplémentaires en cas d'utilisation de médicaments

Le NICE émet des recommandations supplémentaires sur le suivi des interventions pharmacologiques qui concernent le risque d'effets secondaires et les problèmes d'augmentation de la pensée suicidaire et de l'automutilation associés aux médicaments chez les jeunes.

• Des conseils complets sur les avantages et les risques des médicaments doivent être discutés avec les patients, en particulier le risque de symptômes d'activation précoce (augmentation de l'anxiété, agitation, nervosité) et le développement de l'effet anxiolytique sur une période de deux semaines ou plus.

• Les personnes âgées de 30 ans ou plus à qui l'on a prescrit un ISRS ou un ISRSN doivent être examinées dans un délai de 1 à 2 semaines pour discuter des effets secondaires possibles et pour obtenir des conseils généraux et du soutien. Le NICE recommande un examen toutes les 2 à 4 semaines pendant les trois premiers mois du traitement.

• Prévenir les personnes âgées de moins de 30 ans que les ISRS et les ISRSN sont associés à un risque accru de pensées suicidaires et d'automutilation chez un petit nombre d'entre elles.

• Examiner les personnes âgées de moins de 30 ans dans la semaine qui suit la première prescription et les surveiller chaque semaine pour le risque d'automutilation et de pensées suicidaires pendant le premier mois.

• Toute personne présentant un risque accru de suicide et à qui l'on prescrit des médicaments doit faire l'objet d'un suivi attentif, ce qui peut être mieux réalisé par un service de santé mentale communautaire. Elle doit faire l'objet d'un examen hebdomadaire jusqu'à ce qu'il n'y ait plus d'indication d'un risque accru.

Autres interventions

• Le NICE recommande de ne pas proposer systématiquement des anticonvulsivants, des tricycliques, des benzodiazépines ou des antipsychotiques pour traiter le trouble d'anxiété sociale.

• Les interventions basées sur la pleine conscience ou la thérapie de soutien ne sont pas recommandées par le NICE.

• La toxine botulique n'est pas recommandée pour le traitement de la transpiration excessive, car il n'existe pas de preuves suffisantes de son utilité et elle peut être nocive.

• Certaines données indiquent qu'un outil d'auto-assistance en ligne basé sur les principes de la TCC peut être bénéfique pour les personnes ne bénéficiant d'aucune autre forme de soutien.¹² .

• La thérapie d'exposition par la réalité virtuelle pourrait être une option prometteuse pour l'avenir.¹³

Pronostic⁶

Non reconnu et non traité, le trouble d'anxiété sociale peut devenir un problème à vie avec de nombreuses conséquences négatives sur la qualité de vie de l'individu. Il peut s'agir de mauvais résultats scolaires, d'impacts négatifs sur les relations et la recherche d'un emploi, avec les conséquences financières qui en découlent. De nombreuses personnes atteintes ont du mal à accepter qu'elles souffrent d'un trouble qui peut répondre à un traitement.¹⁴