Trouble panique

Synonyme : attaques de panique (récurrentes)

Qu’est-ce que le trouble panique ?

Le trouble panique se caractérise par des attaques de panique récurrentes et inattendues, qui ne sont pas liées à une situation particulière.¹ It can be a severe and disabling illness and is common in primary care. It can be difficult to assess when it presents acutely, as many of its symptoms may also be experienced with physical illness. Those who experience panic disorder often present repeatedly to their GP or local emergency department with worrying episodes of multiple symptoms that the patient may ascribe to life-threatening illness.

Ce trouble coexiste souvent avec l’agoraphobie, qui consiste à éviter les situations où l’on se sent exposé par crainte de paniquer ou de ne pas pouvoir s’échapper. Le trouble panique est souvent classé en trouble panique avec ou sans agoraphobie. Le trouble d’anxiété sociale peut également coexister et est diagnostiqué lorsque les situations évitées sont principalement de nature sociale et interactive.

La première crise de panique peut être associée à un épisode stressant, mais peu à peu, les crises se dissocient de tout déclencheur et surviennent « sans prévenir ». Il s’agit d’une affection chronique qui connaît des rechutes et peut entraîner une grande détresse ainsi que des difficultés dans la vie sociale.²

Définition^{3 4}

Pour satisfaire aux critères diagnostiques du DSM-5 :

• Les attaques de panique sont récurrentes et inattendues.

• Au moins deux crises inattendues sont nécessaires pour poser le diagnostic.

• Au moins une attaque doit être suivie d’au moins un mois de préoccupation persistante concernant d’autres attaques ou leurs conséquences, ou de changements comportementaux inadaptés importants liés aux attaques.

• Les attaques de panique ne doivent pas être dues à une consommation abusive d’alcool ou de substances, à des problèmes de santé ou à d’autres troubles psychiatriques.

A panic attack is defined as a discrete episode of intense subjective fear or discomfort, where au moins quatre of the characteristic symptoms, listed below, surge abruptly and peak within minutes of the onset of the attack. Attacks usually last at least 10 minutes but their duration is variable.

Symptômes caractéristiques ressentis lors des attaques de panique

Le trouble panique se manifeste par la survenue soudaine, spontanée et inattendue d’attaques de panique, à une fréquence variable, allant de plusieurs par jour à seulement quelques-unes par an :

• Palpitations, cœur qui s’emballe ou rythme cardiaque accéléré.

• Sueurs.

• Tremblements ou secousses.

• Bouche sèche.

• Essoufflement ou sensation d’étouffement.

• Sensation de suffocation.

• Douleur ou gêne thoracique.

• Nausées ou gêne abdominale.

• Étourdissements, instabilité, sensation de tête légère ou de faiblesse.

• Déréalisation ou dépersonnalisation (impression d’être détaché de soi-même).

• Peur de perdre le contrôle ou de « devenir fou ».'

• Peur de mourir.

• Engourdissement ou sensations de picotement.

• Sensations de frissons ou de chaleur.

Quelle est la fréquence du trouble panique et quelles en sont les causes ? (Épidémiologie et étiologie)

Le trouble panique est un problème courant. Selon une étude menée au Royaume-Uni, la prévalence du trouble panique avec ou sans agoraphobie était de 1,70 %.⁵ In the USA, the lifetime prevalence of panic disorder in adults is estimated at 7% for women and 3.3% for men.³ Psychiatric case-finding studies of patients presenting with chest pain to emergency departments found that up to 25% satisfied criteria for panic disorder.

L’étiologie du trouble panique est mal comprise et repose probablement sur une interaction entre des facteurs génétiques et environnementaux. Parmi ceux-ci figurent les événements traumatisants vécus pendant l’enfance, les événements négatifs majeurs de la vie, des anomalies de certaines structures cérébrales, une hyperexcitabilité des circuits neuronaux, des déséquilibres neurochimiques (notamment du GABA, du cortisol et de la sérotonine), ainsi qu’un dysfonctionnement des interactions corticolimbiques lors du traitement des émotions.^{3 6}

Le trouble panique peut également être associé à l’utilisation de certains médicaments : les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), le sevrage des benzodiazépines et le sevrage de la zopiclone. Ces éléments doivent être pris en compte lors de l’évaluation de tout patient présentant un trouble panique.

Présentation

Symptômes du trouble panique

Les troubles anxieux passent souvent inaperçus, en partie parce que les patients se plaignent fréquemment de douleurs, de troubles du sommeil ou d’autres problèmes somatiques comme symptôme principal, plutôt que de l’anxiété sous-jacente.⁷

La plupart des patients sont pris en charge en médecine générale, bien qu’ils puissent se présenter aux urgences avec des symptômes somatiques tels qu’une douleur thoracique. L’attention étant portée sur les symptômes physiques, le diagnostic de crises de panique peut ne pas être posé. Il est donc nécessaire de maintenir un indice élevé de suspicion. Bien qu’il existe des outils de dépistage tels que le GAD-7, le PRIME-MD et l’échelle de sévérité du trouble panique (PDSS), le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni indique que les données sont insuffisantes pour en recommander un et que le diagnostic doit reposer sur une anamnèse minutieuse.²

Comme indiqué ci-dessus, le patient décrira des épisodes de panique d’apparition soudaine, caractérisés par au moins quatre des symptômes typiques. Ceux-ci atteignent généralement leur intensité maximale en quelques minutes et peuvent durer de 20 à 30 minutes, mais persistent rarement au-delà d’une heure. La durée des crises varie considérablement d’une personne à l’autre. Il convient de demander si elles sont déclenchées par l’alcool ou des drogues (y compris des substances légales comme la caféine, la nicotine, les remèdes complémentaires ou les médicaments en vente libre). S’enquérir d’autres facteurs déclenchants aide à établir le diagnostic différentiel :

• Les crises qui surviennent de manière inattendue, sans situation ni événement déclencheur évident, sont caractéristiques du trouble panique sans agoraphobie.

• Celles qui surviennent de manière prévisible à la suite d’une situation ou d’un événement anxiogène donné correspondent généralement à un diagnostic de phobie spécifique, ou à un trouble panique avec phobie sociale si le facteur déclenchant est de nature sociale.

• Ceux qui surviennent de manière irrégulière ou imprévisible après l’exposition à une situation ou à un événement anxiogène donné évoquent un trouble panique avec agoraphobie.

Une étude transversale menée auprès de patients âgés souffrant de vertiges persistants a révélé que 22 % d’entre eux présentaient de l’anxiété et/ou un trouble dépressif, ce qui pourrait être une manifestation de troubles tels que le trouble panique.⁸

Signes du trouble panique

Il n’y a pas de signes physiques spécifiques associés à cette affection, sauf si le patient est examiné pendant une crise de panique, auquel cas une augmentation de l’activité sympathique peut se manifester par une tachycardie, une hypertension, des tremblements, de la transpiration, etc.

Pendant la crise de panique, le patient peut être extrêmement préoccupé par la peur de mourir ou de souffrir d’une maladie physique grave mettant sa vie en danger. L’examen de l’état mental ne révèle aucun signe particulier, hormis une anxiété et/ou un sentiment d’urgence perceptibles dans son apparence, son discours ou son humeur (ce n’est pas nécessaire pour poser le diagnostic). L’affect du patient doit être congruent avec son état mental. Le cours de la pensée doit être normal et son contenu essentiellement normal, bien qu’il puisse être marqué par des préoccupations liées à la mort ou à la maladie. Il convient d’évaluer le contenu de la pensée afin de repérer d’éventuelles idées suicidaires ou homicidaires, ou des pensées d’automutilation. Le jugement et la capacité d’introspection sont généralement préservés. Des anomalies du cours ou du contenu de la pensée (autres que des pensées impulsives de suicide ou d’automutilation) suggèrent d’autres diagnostics psychiatriques. La présence d’un affect incongruent doit faire douter du diagnostic de trouble panique.

Maladies associées au trouble panique

Troubles de la santé mentale

Le trouble panique est fréquemment associé à l’agoraphobie et/ou à la phobie sociale. Il existe une association importante avec les troubles de l’humeur, en particulier la dépression, dont la prévalence au cours de la vie peut atteindre 50 à 60 %. Le risque de tentative de suicide semble plus élevé que dans la population générale. Une étude a révélé que 98 % des personnes atteintes d’un trouble panique présentaient au moins un trouble comorbide.⁹ Major depressive disorder and other anxiety disorders were the most common. The other anxiety disorders tended to be persistent, although other depressive disorders and alcohol use disorders had high remission rates.⁹ Alcohol and substance misuse can complicate the picture and these can be used in some cases to self-medicate.

Problèmes de santé physique

Ces troubles peuvent coexister, mais on n’emploie généralement pas le terme de trouble panique lorsque les symptômes découlent directement de la maladie physique. Des affections cardiovasculaires telles que le prolapsus de la valve mitrale, la cardiomyopathie et l’hypertension sont associées. La bronchopneumopathie chronique obstructive et les migraines sont également présentes chez une proportion de personnes atteintes supérieure à celle que le hasard laisserait prévoir, tout comme des troubles tels que le syndrome du côlon irritable et les céphalées de tension. Un lien avec le trouble d’hypermobilité articulaire a été mis en évidence.¹⁰ There is a growing body of evidence linking the COVID-19 pandemic to mental ill health, including anxiety, although robust associations with panic disorder are not yet defined.¹¹

Diagnostic différentiel

Bien qu’une description précise de l’épisode puisse aider à diagnostiquer une attaque de panique, il est important d’exclure d’autres affections. Par exemple, un cas rare de gangliome du gyrus cingulaire se manifestant par des attaques de panique chez un adolescent a été rapporté.¹² More typical alternatives include:

Conditions de santé mentale

• Agoraphobie (often co-exists).

• Trouble d'anxiété sociale (often co-exists).

• Anxiety disorders, including un trouble d'anxiété généralisée (may co-exist).

• Troubles de l’adaptation.

• Trouble bipolaire.

• Dépression.

• Troubles dissociatifs.

• Pathomimie.

• Trouble de somatisation.

• Symptômes psychiques résultant d’une maladie physique.

• Trouble obsessionnel-compulsif.

• Troubles phobiques spécifiques.

• Trouble de stress post-traumatique.

• Mauvais usage de stimulants (y compris les troubles liés à la caféine).

Problèmes de santé physique

• Hyperthyroïdie.

• Phaéochromocytome.

• Syndrome carcinoïde.

• Épisodes d’hypoglycémie (possiblement dus à un insulinome chez les personnes n’utilisant pas d’insuline ni d’antidiabétiques oraux).

• Trouble du rythme cardiaque paroxystique.

• Prolapsus de la valve mitrale.

• Infarctus du myocarde.

• Petites embolies pulmonaires récidivantes.

• Epileptiform disorders, particularly l’épilepsie du lobe temporal.

• Sevrage de l’alcool, des sédatifs ou des opiacés.

• Paroxysmal vestibular disorders - eg, Maladie de Ménière.

Enquêtes

Il n’existe pas d’examens spécifiques permettant de diagnostiquer cette affection, mais les cliniciens peuvent souhaiter orienter le patient vers un spécialiste ou effectuer des examens afin d’exclure des causes physiques sous-jacentes aux symptômes. S’il est important de ne pas passer à côté de causes physiques probables ou graves, ni de comorbidités, il ne faut pas soumettre ces patients à des examens sans fin ou excessifs. Une telle démarche peut leur donner l’impression qu’ils souffrent d’un problème physique que leur médecin ou leurs médecins ne parviennent tout simplement pas à déceler.

Après avoir d’abord écarté les principales causes physiques et confirmé les caractéristiques cliniques typiques du trouble panique, vous pouvez expliquer le diagnostic au patient dans des termes qu’il comprendra, en reconnaissant les interactions complexes et les interdépendances entre le corps et l’esprit, et en tenant compte de ses croyances en matière de santé.

Traitement et prise en charge du trouble panique

La psychothérapie, les médicaments et l’auto-assistance se sont tous révélés efficaces dans le traitement du trouble panique.² There is no high-quality, unequivocal evidence to support one psychological therapy over another.¹³ There is also no strong evidence regarding the relative effectiveness of psychological therapies and pharmacological treatment.¹⁴

Le NICE recommande une approche par étapes.²

Étape 1 : reconnaissance et diagnostic

Ce point a été traité plus haut dans les sections « Présentation », « Diagnostic différentiel » et « Examens complémentaires ».

Étape 2 : traitement en soins primaires

Pour les personnes souffrant d’un trouble panique léger à modéré, proposez l’une des interventions de faible intensité suivantes ou orientez-les vers l’une d’elles :

• Auto-assistance individuelle sans accompagnement.

• Autonomie individuelle avec accompagnement.

Auto-assistance

• Fournissez des informations sur la maladie, ainsi que sur les groupes de soutien ou toute autre aide disponible.

• Fournissez au patient des informations sur des livres fondés sur les principes de la TCC, ainsi que les coordonnées des groupes de soutien disponibles. Il est prouvé que les interventions d’auto-assistance constituent une option efficace pour les personnes souffrant de trouble panique.¹⁵

• Conseiller sur les bienfaits de l’exercice pour la santé générale. Certaines données indiquent que l’exercice réduit les symptômes d’anxiété. Une revue systématique a suggéré que son effet n’est pas aussi important que celui des antidépresseurs, mais qu’il pourrait constituer un complément utile.¹⁶

• Conseiller d'éviter les substances génératrices d'anxiété - par exemple, la caféine.¹⁷

• Les patients peuvent bénéficier de conseils sur la manière de contrôler certains de leurs symptômes grâce à la respiration abdominale/diaphragmatique.

Il est important d'exclure l'abus d'alcool ou de drogues comme facteur et de traiter ces problèmes s'ils sont présents. Une réévaluation après une gestion réussie des problèmes liés aux substances révélera s'il s'agit d'un véritable trouble panique. La réponse aux thérapies pharmacologiques/psychologiques est susceptible d'être médiocre en présence d'abus ou de dépendance à l'alcool/drogues.

Surveillez le patient régulièrement, généralement toutes les 4 à 8 semaines, de préférence à l'aide d'un questionnaire auto-administré.

Étape 3 : évaluer et proposer un traitement alternatif si nécessaire

Pour les personnes souffrant d’un trouble panique modéré à sévère (avec ou sans agoraphobie), envisagez une orientation vers :

• une TCC ; ou

• Un antidépresseur si le trouble est ancien ou si la personne n’a pas bénéficié d’une intervention psychologique ou l’a refusée.

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)

• Les traitements axés sur l’identification des facteurs déclenchant la panique et sur les méthodes comportementales permettant de gérer les symptômes se sont révélés très utiles.

• Le personnel formé et supervisé devrait participer à la prestation du traitement, en suivant des protocoles fondés sur des données empiriques.

• 1 à 2 heures par semaine conviennent à la plupart des personnes, pour un total de 7 à 14 heures à effectuer dans les quatre mois suivant le début.

• Briefer TCC of about seven hours may be appropriate for some patients, combined with self-help materials.

• Une TCC plus intensive sur une période plus courte peut convenir à certains patients.

• Dans l’ensemble, les données indiquent un effet thérapeutique modéré des traitements psychologiques en soins primaires.

Médicaments antidépresseurs

• Les antidépresseurs se sont révélés efficaces pour réduire l'amplitude de la panique, diminuer la fréquence des attaques de panique ou les éliminer, et améliorer les mesures de qualité de vie dans ce groupe de patients.

• Les classes d’antidépresseurs dont l’efficacité est étayée par des données probantes sont les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) et les antidépresseurs tricycliques (ATC). Une revue systématique a conclu que les ISRS sont efficaces dans le traitement du trouble panique et entraînent relativement peu d’effets indésirables.¹⁸

• Proposez un ISRS autorisé pour cette indication en première ligne, sauf contre-indication.

• Envisagez l'imipramine ou la clomipramine s'il n'y a pas d'amélioration après 12 semaines et si un traitement supplémentaire est indiqué (NB: aucun des deux n'est autorisé pour cette indication au Royaume-Uni, donc documenter le consentement éclairé).

• Réévaluez le patient après deux semaines afin de vérifier les effets indésirables et l’efficacité du traitement, puis après quatre, six et douze semaines.

• En cas d’amélioration après 12 semaines, poursuivez le traitement pendant six mois après avoir atteint la dose optimale.

• Si le médicament est utilisé pendant plus de 12 semaines, réévaluez à des intervalles de 8 à 12 semaines.

• Suivez le résumé des caractéristiques du produit des médicaments individuels pour d'autres exigences de surveillance.

• Utilisez des questionnaires auto-administrés pour suivre les résultats lorsque cela est possible.

• À la fin du traitement, réduisez progressivement l’ISRS, selon les préférences du patient, et surveillez chaque mois toute rechute aussi longtemps que cela est approprié pour la personne.

• En l’absence d’amélioration après un traitement de 12 semaines, proposez un antidépresseur de l’autre classe (si cela convient) ou une autre forme de thérapie.

Étape 4 : évaluer la situation et proposer, si nécessaire, une orientation par les soins primaires

Si deux interventions (y compris l’auto-assistance, la psychothérapie et les médicaments) ont été proposées sans bénéfice, envisagez une orientation vers des services spécialisés en santé mentale. Le traitement spécialisé peut inclure la prise en charge des comorbidités, la résolution structurée de problèmes, d’autres types de médicaments et des traitements dans des centres tertiaires.

Pronostic

Les données de la littérature sont contradictoires concernant le pronostic. Dans une étude, le trouble panique a évolué sur une longue période de plusieurs années.⁹ In another study in primary care, only a quarter of patients with panic disorder and agoraphobia had remission in a three-year follow up. Yet, three quarters of those with just panic disorder improved.¹⁹ There is an increased risk of attempted suicide in people with panic disorder.²⁰

Les personnes qui se sont rétablies doivent être informées que leur état peut rechuter et qu’elles doivent consulter rapidement pour recevoir un traitement complémentaire si les attaques de panique réapparaissent. On peut les aider à reconnaître et à atténuer les facteurs déclencheurs de la panique.