Schizophrénie

Qu'est-ce que la schizophrénie ?

La schizophrénie est la forme la plus courante de psychose. C'est une maladie qui dure toute la vie et qui peut prendre une forme chronique ou une forme avec des épisodes de rechute et de rémission de la maladie aiguë. C'est un trouble qui n'affecte pas seulement les patients, mais aussi leur famille et leurs proches.

Quelle est la fréquence de la schizophrénie ? (Epidémiologie)

Au Royaume-Uni, l'enquête de 2014 sur la morbidité psychiatrique chez les adultes a révélé qu'environ 0,5 % des personnes âgées de 16 ans ou plus en Angleterre avaient reçu un diagnostic de trouble psychotique (schizophrénie, trouble schizo-affectif ou psychose affective) au cours de l'année précédente.¹ La prochaine enquête de morbidité psychiatrique est prévue pour 2023-24.

Au niveau mondial, l'incidence de l'ensemble des troubles psychotiques est de 26,6 pour 100 000 personnes-années. Le risque de troubles psychotiques est plus élevé chez les hommes que chez les femmes. Les minorités ethniques sont également plus exposées à l'ensemble des troubles psychotiques.²

La schizophrénie peut se développer à tout âge, mais elle apparaît le plus souvent à l'adolescence et au début de la vingtaine.³ Chez les jeunes âgés de 10 à 18 ans, elle représente 24,5 % de l'ensemble des admissions en psychiatrie, avec une augmentation marquée après l'âge de 15 ans.⁴ Le pic d'apparition est plus tardif chez les femmes.

Quelles sont les causes de la schizophrénie ? (Étiologie)

De multiples facteurs sont impliqués dans la schizophrénie - par exemple, génétiques, environnementaux et sociaux. Des maladies de courte durée, semblables à la schizophrénie paranoïaque, sont associées à la cocaïne, aux amphétamines et au cannabis. La consommation de cannabis, en particulier, est considérée comme un facteur de schizophrénie avérée et d'augmentation du risque futur de schizophrénie chez les personnes qui n'ont pas encore développé de symptômes psychotiques.⁵

Facteurs de risque

• Antécédents familiaux - des variantes génétiques spécifiques et des voies qui augmentent la susceptibilité à la schizophrénie ont été identifiées.⁶

• Complications intra-utérines et périnatales - par exemple, naissance prématurée, faible poids à la naissance.

• Infection intra-utérine, en particulier virale.

• Développement cognitif/neuromusculaire précoce anormal.

• Isolement social, migrants. Le taux plus élevé de schizophrénie chez les migrants reflète probablement un mélange de facteurs environnementaux et sociaux.

• Interactions familiales anormales - par exemple, parents hostiles ou trop critiques.

Symptômes de schizophrénie (présentation)

Symptômes aigus

Les symptômes caractéristiques d'une maladie psychotique sont les suivants :⁷

• Délires.

• Hallucinations.

• Trouble de la pensée.

• Manque de perspicacité.

Ces symptômes "de premier rang" ou "positifs" de la schizophrénie sont rares dans d'autres maladies psychotiques (par exemple, la manie ou la psychose organique). La présence d'un seul des symptômes suivants est fortement prédictive du diagnostic :

• Manque de perspicacité.

• Hallucinations auditives, en particulier l'écho de pensées, ou un "commentaire" d'une tierce personne sur les actions d'une personne - par exemple, "Maintenant, il met son manteau".

• Insertion, suppression ou interruption de la pensée - délire de contrôle externe de la pensée.

• Diffusion de la pensée - l'illusion que d'autres personnes peuvent entendre les pensées d'une personne.

• Perceptions délirantes (c'est-à-dire signification anormale d'un événement normal) - par exemple, "L'arc-en-ciel est apparu et j'ai réalisé que j'étais le fils de Dieu".

• Contrôle externe des émotions.

• Passivité somatique - les pensées, les sensations et les actions sont sous contrôle externe.

Des hallucinations dans d'autres modalités sensorielles (visuelles, olfactives) se produisent également, mais beaucoup plus rarement. Les causes organiques de la psychose doivent être activement recherchées lorsque ces hallucinations sont signalées. Les idées délirantes ont tendance à être grandioses ou persécutrices, mais ces symptômes sont également observés dans d'autres maladies psychotiques.

Symptômes chroniques (également appelés symptômes "négatifs")⁸

• La sous-activité - qui affecte également la parole.

• Faible motivation.

• Retrait social.

• L'aplatissement émotionnel.

• Négligence de soi.

Chez les enfants et les adolescents, il peut y avoir une période prodromique au cours de laquelle la famille et les amis peuvent remarquer des changements subtils dans le comportement et la personnalité. Des symptômes de premier rang transitoires ou atténués peuvent apparaître, mais ils ne sont pas pathognomoniques. De nombreux jeunes présentant de tels symptômes ne développent pas de schizophrénie par la suite, mais le risque est plus élevé en présence d'une telle pathologie dans les dix ans qui suivent la présentation initiale.⁴

Les patients peuvent présenter des symptômes d'autres maladies psychiatriques (dépression, anxiété, obsessions et compulsions). La comorbidité avec l'alcoolisme et la toxicomanie est importante.

Signes

Procéder à un examen physique complet afin d'exclure ou d'étayer la possibilité d'une psychose organique.

Lors de l'examen de l'état mental, il convient d'être vigilant :

• Apparence et comportement - repli sur soi, méfiance ou (rarement) comportements stéréotypés (répétition de mouvements sans but) et maniérismes (par exemple, saluer).

• Discours - interruptions du flux de la pensée (blocage de la pensée), relâchement des associations/perte de la structure normale de la pensée (pensée du mouvement du chevalier).

• Humeur/effet - aplati, incongru ou "bizarre".

• Croyances anormales - perceptions délirantes, délires concernant le contrôle ou la diffusion de la pensée, expériences de passivité.

• Expériences anormales - hallucinations, surtout auditives.

• Cognition - l'attention, la concentration, l'orientation et la mémoire doivent être évaluées (une altération significative suggère un délire ou une démence sévère).

Voir également l'article distinct Psychose - Diagnostic et prise en charge.

Diagnostic différentiel

Troubles organiques

• Psychose induite par les drogues - amphétamine, LSD, cannabis.

• Épilepsie du lobe temporal.

• Encéphalite.

• Hallucinose alcoolique.

• Démence.

• Délire dû à une infection, à une perturbation métabolique ou toxique, à une maladie neurologique, à une cause endocrinienne, etc.

• Syphilis cérébrale (encore rare, bien que l'incidence mondiale de la syphilis ait augmenté).

Affections psychiatriques

• Mania.

• Dépression psychotique.

• Certains troubles de la personnalité.

• Troubles paniques.

• Trouble dissociatif de l'identité.

Conditions associées⁹

• Dépression.

• L'anxiété.

• Le syndrome de stress post-traumatique.

• Trouble de la personnalité.

• L'abus de substances psychoactives.

• L'obésité.

• Diabète sucré (généralement de type II, associé à la clozapine et à l'olanzapine).

• Infections.

• Maladie cardiovasculaire.

• Invalidité permanente.

Enquêtes⁹

Lorsqu'un patient présente son premier épisode, il convient d'envisager les examens suivants :

• Les tests hépatiques et la numération formule sanguine. Des taux anormaux de LFT et une macrocytose à la FBC sont très évocateurs d'un abus d'alcool.

• Les tests sérologiques pour la syphilis ne doivent pas être oubliés. Le dépistage du SIDA doit être précédé de conseils.

• Dépistage urinaire des drogues d'abus. Une consommation légère de cannabis à des fins récréatives peut donner un résultat positif pendant les quinze jours qui suivent. Une consommation importante et chronique peut produire un résultat positif pendant des mois après la dernière consommation.

Il convient également de prendre en compte les éléments suivants pour les nouveaux patients et les patients déjà établis qui présentent une psychose ou une détérioration:

• Intoxication - alcool, cannabis, amphétamines.

• Overdose de médicaments - suicidaire ou accidentelle.

Traitement et prise en charge de la schizophrénie

Gestion initiale

• Les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) soulignent l'importance d'une évaluation précoce et d'un engagement dans une relation thérapeutique, y compris l'évaluation de la situation sociale et l'implication de la famille si possible.⁹

• L'intervention précoce est particulièrement importante dans le cas des jeunes, y compris l'implication des services de santé mentale pour enfants et adolescents (CAMHS).⁴

• Pour l'évaluation initiale et la prise en charge, voir l'article distinct Psychose - Diagnostic et prise en charge.

• Le NICE recommande que les médecins généralistes ne prescrivent des antipsychotiques avant l'évaluation par un spécialiste que s'ils en reçoivent l'ordre d'un psychiatre consultant.⁷ Les soins secondaires doivent diriger les soins pendant au moins les 12 premiers mois. Des protocoles doivent être établis avec les services locaux de santé mentale, les équipes d'intervention précoce et les psychiatres, en fonction des dispositions locales. Un antipsychotique atypique est le médicament de choix. Le NICE n'a pas trouvé de différence entre les différents types. Le résumé des caractéristiques du produit (SPC) et le British National Formulary (BNF) doivent être utilisés pour calculer les doses.

Soutien multidisciplinaire⁹

• La prise en charge d'un patient atteint de schizophrénie est un effort conjoint entre les soins secondaires et les soins primaires. Ces derniers sont importants, car ils sont susceptibles de voir les patients plus souvent et pour d'autres maladies physiques. Un soutien pluridisciplinaire est essentiel pour assurer l'accompagnement et la détection précoce des problèmes.

• Il est essentiel de combiner les soins hospitaliers et ambulatoires, les consultants hospitaliers, les infirmières psychiatriques communautaires, les médecins généralistes, le soutien en cas de crise, les soins de jour, les équipes de traitement à domicile, les travailleurs sociaux, les organisations bénévoles et l'implication des soignants.

• Les taux de maladies physiques associées sont élevés, en particulier les maladies cardiovasculaires.¹⁰

• L'utilisation de médicaments antipsychotiques peut entraîner des problèmes supplémentaires, par exemple une prise de poids et une augmentation de l'incidence du diabète sucré de type 2.

• La sensibilisation à la promotion de la santé, comme le régime alimentaire, le sevrage tabagique et le dépistage d'autres maladies, est importante en médecine générale.

• L'observance est améliorée par un suivi régulier et l'attention portée aux effets secondaires. L'échelle de Glasgow des effets secondaires des antipsychotiques (GASS) et l'échelle d'évaluation des effets secondaires des neuroleptiques de l'université de Liverpool (LUNSERS) sont des ressources utiles à cet égard.¹¹

• L'observance thérapeutique peut être améliorée grâce à plusieurs types de stratégies, dont les SMS quotidiens.¹²

Facteurs sociaux⁹

• Les taux de sans-abrisme, de pauvreté et de privation économique augmentent.

• La plupart des patients vivent à domicile (55%) avec ou sans soignant, 16% vivent dans des logements protégés, tandis que 16% sont hospitalisés.

• L'aide sociale pour le logement, le soutien professionnel, l'isolement social, l'emploi et l'aide financière est importante.

• L'utilisation du plan d'action pour le rétablissement devrait également être encouragée. Ce plan repose sur les fondements du rétablissement, notamment l'espoir, la responsabilité de soi et l'éducation.

Soutien psychologique^{4 9}

• Information et éducation.

• Organisations bénévoles et groupes de soutien.

• L'information et le soutien aux aidants sont également essentiels.

• Les équipes spécialisées dans les "interventions familiales dans les psychoses" apportent un soutien important au patient et à sa famille et devraient faire partie de la prise en charge initiale.

• Il a été démontré que la thérapie familiale réduit les taux de rechute et d'admission.

• La thérapie cognitivo-comportementale est utile.¹³

• Le NICE recommande la thérapie par l'art (musique, danse, théâtre) pour soulager les symptômes négatifs chez les jeunes.

• La thérapie par l'exercice a un effet positif sur de nombreux aspects de la schizophrénie.¹⁴

• Des recherches sont en cours pour déterminer comment les jeux vidéo peuvent avoir des effets positifs sur le fonctionnement cognitif des personnes atteintes de schizophrénie.¹⁵

Médicaments^{4 9}

• Le traitement de première intention de la schizophrénie nouvellement diagnostiquée implique désormais l'utilisation des nouveaux antipsychotiques atypiques, comme la rispéridone ou l'olanzapine.

• Les préparations en dépôt doivent être envisagées si le patient les préfère après un épisode aigu ou s'il n'observe pas le traitement.

• Les benzodiazépines n'ont guère d'autre rôle que celui d'une tranquillisation rapide. Cela peut s'avérer nécessaire si le patient est violent ou agressif et refuse d'être admis.

• Chez les enfants et les adolescents, les données probantes concernant l'utilisation des antipsychotiques sont moins bien développées que chez les adultes. Le NICE recommande de ne proposer des antipsychotiques que lorsqu'un diagnostic définitif de schizophrénie a été posé. Ils ne doivent pas être utilisés lorsque la maladie n'est que suspectée ou pour prévenir son développement. Dans ces cas, les thérapies psychologiques sont souvent une option de première ligne appropriée.

• Le choix de l'antipsychotique doit être fait par le patient et les personnes investies de la responsabilité parentale, en collaboration avec le médecin, après une discussion approfondie sur les risques et les avantages. Plusieurs médicaments dans ce domaine ne sont pas autorisés pour une utilisation chez les enfants, mais ils sont néanmoins largement prescrits et reposent sur de bonnes bases factuelles.

• L'aripiprazole est désormais recommandé pour les patients âgés de 15 à 17 ans qui ne tolèrent pas la rispéridone, lorsque la rispéridone est contre-indiquée ou lorsque la rispéridone ne s'est pas avérée efficace pour contrôler la schizophrénie. L'aripiprazole présente de bons taux de rémission des symptômes.¹⁶

• Le NICE recommande la clozapine pour les enfants et les jeunes dont la schizophrénie n'a pas répondu à des doses adéquates d'au moins deux antipsychotiques différents utilisés de manière séquentielle pendant 6 à 8 semaines. En cas d'échec de la clozapine, un examen multidisciplinaire suivi d'une combinaison de clozapine et d'un deuxième antipsychotique peut être tenté pendant 8 à 10 semaines.

Effets secondaires
Les symptômes extrapyramidaux sont moins gênants avec les antipsychotiques atypiques qu'avec les thérapies conventionnelles plus anciennes. Le principal problème des antipsychotiques atypiques est la prise de poids. Dans de rares cas, ils peuvent également provoquer une dépression de la moelle osseuse. Pour plus de détails concernant les effets indésirables, voir les monographies individuelles des médicaments.

Thérapie électroconvulsive (ECT)

Cette méthode peut s'avérer appropriée pour les patients qui résistent à la thérapie pharmacologique, en particulier si une réduction rapide des symptômes est nécessaire. Elle peut avoir un effet d'appoint avec les antipsychotiques.¹⁷

Le rôle du médecin généraliste⁷

• Une tranquillisation rapide peut être nécessaire à n'importe quel stade de la maladie du patient si son comportement est si perturbé qu'il devient un danger pour lui-même ou pour les autres.

• Gardez toujours à l'esprit la législation relative à la santé mentale et à la capacité mentale et conservez une trace de toute directive ou déclaration anticipée. Dans le cadre de la procédure, assurez autant que possible la liaison avec les soignants et les proches.

• Le contact avec les soins secondaires doit être établi dès que possible et des lignes de communication étroites doivent être maintenues tout au long de la maladie du patient. Ceci est particulièrement important pour les enfants et les adolescents. Les symptômes transitoires ou atténués doivent être adressés au CAMHS (jusqu'à l'âge de 17 ans) ou aux services d'intervention précoce dans les psychoses (14 ans ou plus), en fonction des disponibilités.⁴

• Les patients stables peuvent être pris en charge dans le cadre d'une approche de soins partagés ou presque entièrement dans le cadre des soins primaires. Les "règles d'engagement" de ces soins doivent être définies dans un document d'approche du programme de soins (CPA).

• Les recommandations du NICE préconisent l'utilisation de registres de santé mentale et de bilans de santé réguliers dans le cadre de la pratique primaire.

• Les évaluations régulières doivent permettre d'établir la présence de diabète sucré, de maladies cardiovasculaires et de facteurs de risque, d'effets indésirables liés aux médicaments et de troubles endocriniens. Le NICE recommande une évaluation annuelle du risque cardiovasculaire , y compris la mesure des lipides.

• Il convient également de fixer un seuil bas pour le renvoi vers les soins secondaires si nécessaire, par exemple en cas de non-réponse au traitement en cours.

• Si la situation du patient et/ou sa psychose ne permettent pas une prise en charge sûre et efficace dans la communauté, une évaluation et/ou des soins en milieu hospitalier seront nécessaires. Si le patient refuse d'être admis et que vous estimez qu'il représente un danger pour lui-même ou pour autrui, il peut être placé sous tutelle en vertu de la loi sur la santé mentale (Mental Health Act) et faire l'objet d'une hospitalisation d'office. La plupart des services locaux comprennent désormais une équipe d'intervention en cas de crise.

Le rôle des soins secondaires

Comme il s'agit d'un domaine spécialisé, on s'attend à ce que les soins secondaires évaluent régulièrement le patient.

• Les doses d'antipsychotiques peuvent devoir être ajustées en fonction de la réponse du patient.

• Après environ huit semaines, le traitement doit être revu et, en cas de réponse insuffisante, le médicament doit être remplacé par un autre antipsychotique atypique ou typique.

• L'observance du traitement peut être une cause d'inefficacité - il peut être nécessaire d'envisager des préparations en dépôt.

• La clozapine, initiée par le psychiatre, est utilisée chez un tiers des patients résistants aux formes de traitement plus conventionnelles (risque d'agranulocytose).

• Le traitement doit être poursuivi pendant 1 à 2 ans après l'événement initial et sous la supervision étroite d'un spécialiste.

• Si les patients se portent bien après 1 à 2 ans de traitement, il est possible de réduire progressivement la dose avec un plan d'arrêt - mais une surveillance très étroite des rechutes est nécessaire.

Options de service
Ces options devraient comprendre

• Équipe de résolution des crises.

• Équipe de traitement à domicile.

• Équipe communautaire de santé mentale.

• Hôpital de jour.

• Service d'aide à la famille (le cas échéant).

Pronostic et guérison

La perception selon laquelle les résultats sont nécessairement médiocres a été remise en question par des études prospectives et il existe manifestement une grande hétérogénéité. Le taux de guérison complète d'un premier épisode psychotique est plus élevé que celui d'un épisode multiple : 57 % selon une étude systématique récente.¹⁸ On estime que 80 % des personnes réagissent au traitement au cours de la première année et que 20 % d'entre elles n'auront plus d'épisodes psychotiques au cours des cinq années suivantes.⁷ Il a été rapporté qu'environ 15 % des personnes présentent des symptômes psychotiques persistants qui ne répondent pas au traitement deux ans après l'épisode aigu.

La majorité des personnes atteintes de schizophrénie vivent de manière autonome en dehors de l'hôpital, mais beaucoup d'entre elles ont besoin d'un soutien continu de la part des services ou de leurs proches. Le risque relatif de suicide est multiplié par 12, avec un risque à vie d'environ 6,5 %.⁸

La mortalité toutes causes confondues est presque deux fois supérieure à celle de la population générale, avec une espérance de vie plus courte (de 15 à 20 ans) liée aux maladies cardiovasculaires, aux maladies respiratoires et au cancer.^{8 10}

Les facteurs de bon pronostic sont les suivants

• Absence d'antécédents familiaux.

• Bonne fonction prémorbide - personnalité stable, relations stables.

• Précipitant clair.

• Apparition aiguë.

• Troubles de l'humeur.

• Traitement rapide.

• Maintien de l'initiative, de la motivation.

Les facteurs associés à un mauvais pronostic sont les suivants :

• Durée plus longue de la psychose non traitée.

• Début précoce ou insidieux de la schizophrénie.

• Sexe masculin.

• Symptômes négatifs.

• Antécédents familiaux de schizophrénie.

• Faible QI, faible statut socio-économique ou isolement social.

• Antécédents psychiatriques significatifs.

• La poursuite de l'abus de substances psychoactives.