Trouble anxieux généralisé

Synonyme : névrose d'angoisse

Voir également le calculateur de l'évaluation du trouble anxieux généralisé (GAD-7).

Qu'est-ce que l'anxiété généralisée ?

La Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-11) définit le trouble anxieux généralisé (TAG) comme suit :¹

Le trouble anxieux généralisé se caractérise par des symptômes marqués d'anxiété qui persistent pendant au moins plusieurs mois, plus souvent qu'autrement, et qui se manifestent soit par une appréhension générale (c'est-à-dire une "anxiété flottante"), soit par une inquiétude excessive centrée sur de multiples événements quotidiens, concernant le plus souvent la famille, la santé, les finances, l'école ou le travail, ainsi que par des symptômes supplémentaires tels que la tension musculaire ou l'agitation motrice, l'hyperactivité sympathique autonome, l'expérience subjective de la nervosité, la difficulté à se concentrer, l'irritabilité ou les troubles du sommeil. Les symptômes entraînent une détresse significative ou une altération significative du fonctionnement personnel, familial, social, éducatif, professionnel ou d'autres domaines importants. Les symptômes ne sont pas une manifestation d'un autre problème de santé et ne sont pas dus aux effets d'une substance ou d'un médicament sur le système nerveux central.

Le trouble anxieux généralisé (TAG) chez l'enfant ou l'adolescent est une inquiétude et une tension excessives à propos d'événements quotidiens que l'enfant ou l'adolescent ne peut pas contrôler et qui s'expriment la plupart des jours pendant au moins six mois, au point de provoquer une détresse ou une difficulté à accomplir les tâches quotidiennes.²

Épidémiologie³

La prévalence des troubles anxieux généralisés est difficile à déterminer en l'absence de critères diagnostiques précis. Les troubles anxieux sont souvent sous-reconnus et sous-traités dans les soins primaires.⁴

• Les troubles anxieux sont les troubles psychiatriques les plus courants. Une enquête réalisée en 2007 a estimé à 4,4 % la prévalence du trouble anxieux généralisé (TAG) chez les adultes en Angleterre. Dans les établissements de soins primaires, on estime que 7 à 8 % des patients souffrent d'un trouble anxieux généralisé.

• Le TAG est plus fréquent chez les personnes âgées de 35 à 55 ans, et plus fréquent chez les femmes que chez les hommes.

• Les différences de taux entre les groupes culturels sont évidentes. Cela peut être dû à des variations dans la présentation et l'interprétation des symptômes autant qu'à de véritables différences de prévalence.⁵

• Les troubles anxieux généralisés sont plus fréquents chez les personnes âgées qu'on ne le pensait auparavant.⁶

Facteurs de risque

• Parmi les facteurs associés au TAG figurent le sexe féminin, un faible niveau d'éducation, un mauvais état de santé et la présence de facteurs de stress dans la vie.

• Parmi les autres facteurs, citons le fait d'être divorcé ou séparé, et de vivre seul ou en tant que parent isolé.

Diagnostic du TAG⁷

Les patients atteints de TAG présentent généralement une anxiété excessive face à des situations ordinaires et quotidiennes. L'anxiété est intrusive, provoque une détresse ou une gêne fonctionnelle et englobe souvent plusieurs domaines (finances, travail, santé, etc.). L'anxiété est souvent associée à des symptômes physiques, tels que des troubles du sommeil, de l'agitation, des tensions musculaires, des symptômes gastro-intestinaux et des maux de tête chroniques.

Le diagnostic du TAG nécessite de la prudence pour identifier les variables confusionnelles et les conditions comorbides. Des outils de dépistage et de suivi, tels que le GAD-7, peuvent être utilisés pour aider à poser le diagnostic et à suivre la réponse au traitement.

Diagnostic différentiel du TAG

Il existe un certain nombre de pathologies apparentées au TAG qu'il convient de différencier à un stade précoce. Il peut y avoir confusion et chevauchement :

• Trouble panique, avec ou sans agoraphobie.

• Le syndrome de stress post-traumatique.

• TOC.

• Phobies - par exemple, arachnophobie.

• La phobie sociale, parfois appelée trouble de l'anxiété sociale ou "TAS". (Ce terme est confondu avec celuide "trouble affectif saisonnier", qui est totalement différent).

• Trouble de stress aigu.

L'anxiété est souvent une caractéristique d'autres troubles.

D'autres conditions sont à prendre en compte :

• Schizophrénie. Elle peut se manifester par de l'anxiété. Demandez au patient ce qui, selon lui, est à l'origine des symptômes. Une réponse irrationnelle peut révéler des idées délirantes non exprimées.

• La démence. Elle est souvent associée à l'anxiété et à la dépression. Vérifiez la mémoire de tout patient d'âge moyen ou plus âgé qui se présente pour la première fois avec de l'anxiété. Le dépistage de la démence donne lieu à des tests rapides mais validés.

• Anxiété et dépression. Elles coexistent souvent.⁸ Demandez quels sont les symptômes dépressifs. Les symptômes qui apparaissent en premier ou qui sont les plus graves déterminent le diagnostic.

• Dépendance à l'alcool. Peut provoquer de l'anxiété en tant que symptôme de sevrage et peut être pire le matin. L'abus de nombreuses autres drogues peut également provoquer de l'anxiété.

• Maladie physique. Cette maladie est beaucoup moins susceptible de se présenter comme un simple trouble anxieux généralisé :
  

  • Thyrotoxicose. Peut entraîner une irritabilité, une agitation, des tremblements et une tachycardie.

  • Phaeochromocytome. Fait normalement partie d'une néoplasie endocrinienne multiple - généralement MEN2.

  • Hypoglycémie. Cela fait généralement partie de l'échec du contrôle du diabète, mais l'insulinome peut faire partie du MEN.

Il existe un certain nombre de tests de dépistage validés qui peuvent être utilisés, notamment l'inventaire d'anxiété de Beck, le questionnaire général sur la santé, l'échelle d'anxiété de Hamilton (HAS) et l'échelle hospitalière d'anxiété et de dépression (HADS). L'utilisation des questionnaires de routine présente des limites, mais si ces limites sont reconnues, le consensus général est qu'ils valent la peine d'être utilisés pour l'évaluation et le traitement.^{9 10}

Gestion du syndrome d'alcoolisme fœtal

Des lignes directrices fondées sur des données probantes sont établies par l'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (National Institute for Health and Care Excellence - NICE).¹¹ Les questions pertinentes sont les suivantes :

• Identifier le diagnostic et informer le patient dès que possible pour qu'il puisse commencer le traitement.

• La préférence du patient pour la méthode de traitement du TAG.

• Mettre à disposition des interprètes indépendants si nécessaire.

• Insister auprès du patient sur le fait que la maladie peut être prise en charge et lui donner autant d'informations que possible, y compris des informations écrites et l'accès à des groupes d'entraide et de psycho-éducation.

• Évaluer l'incapacité fonctionnelle et la détresse du patient.

• Évaluer l'expérience passée et la réponse au traitement précédent.

• En termes d'efficacité à long terme, les meilleurs résultats proviennent de la psychothérapie, suivie des médicaments et de l'auto-assistance.

• Les patients souffrant d'un trouble léger de l'apprentissage ou d'une déficience cognitive acquise légère devraient se voir proposer les mêmes services que les autres personnes souffrant de TAG, en procédant à des ajustements appropriés pour tenir compte de leur handicap.

• Les personnes souffrant d'un TAG et d'un trouble d'apprentissage modéré à sévère ou d'une déficience cognitive acquise modérée à sévère doivent être orientées vers un spécialiste.

• La réponse au placebo peut varier de 20 % à plus de 50 %.

• Le traitement devrait être disponible dans le cadre des soins primaires, seuls les cas les plus difficiles devant être référés.

• Sensibiliser le patient aux dangers des médicaments en vente libre.

• Fournir les coordonnées d'une personne à contacter en cas de crise.

Le modèle de soins par étapes

Thérapie psychologique

La TCC est la technique de choix pour une réponse efficace et durable :

• Il doit être dispensé par des professionnels dûment formés.

• La durée optimale de la thérapie semble être d'environ 16 à 20 heures, à raison d'une ou deux heures par semaine et dans un délai de quatre mois.

• Si l'on propose une TCC plus brève, elle doit durer environ 8 à 10 heures et être conçue de manière à s'intégrer à du matériel structuré d'auto-assistance.

Le traitement de la gestion de l'anxiété est également meilleur que l'absence de traitement et son efficacité peut être égale à celle de la TCC. Il s'agit d'une thérapie structurée faisant appel à l'éducation, à la relaxation et à l'exposition. La relaxation consiste à pratiquer des techniques qui entraînent une détente musculaire ou corporelle. L'exposition implique (sur une période de temps) une confrontation graduelle et répétée (par la visualisation, l'image ou le stimulus) avec un stimulus qui cause de l'anxiété.

Récemment, un protocole simplifié pour le traitement d'un large éventail de troubles psychologiques - la TCC transdiagnostique - a été utilisé avec succès dans la prise en charge du TAG.¹³

Traitement pharmacologique

Avant de prescrire un médicament, il convient de prendre en compte les éléments suivants

• Âge du patient.

• Réponse à un traitement antérieur.

• Risques d'automutilation ou de surdosage accidentel.

• Tolérance.

• Interactions possibles avec des médicaments existants.

• La préférence du patient.

• Le coût, à efficacité égale.

Lorsqu'une réponse rapide est nécessaire :

• Les antihistaminiques sédatifs ou les benzodiazépines peuvent être efficaces. Ces dernières ne doivent pas être utilisées au-delà de quatre semaines. La dépendance apparente peut être due à la réapparition de la maladie lors du retrait du médicament ou à une dépendance physique.

• Il a été suggéré que la buspirone est moins sédative et moins addictive que les benzodiazépines, mais elle doit être utilisée avec la même prudence.

Les antidépresseurs sont souvent efficaces pour soulager l'anxiété, même s'il n'y a pas de véritable dépression.¹⁴ Ils mettent plus de temps à agir que les benzodiazépines, mais ils peuvent être poursuivis plus longtemps.

• Le NICE recommande un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou la venlafaxine comme premier choix. Si un ISRS ne convient pas ou s'il n'y a pas d'amélioration après un traitement de 12 semaines et si un autre médicament est approprié, un autre ISRS doit être proposé. Un traitement à long terme et des doses à l'extrémité supérieure de l'éventail des doses indiquées peuvent s'avérer nécessaires. Le NICE recommande la sertraline en première intention, mais reconnaît qu'il s'agit d'une utilisation non autorisée. Les ISRS autorisés pour le traitement du TAG au Royaume-Uni sont l'escitalopram et la paroxétine.

• Au début du traitement du TAG, les patients doivent être informés de ce qui suit :
  

  • Effets secondaires potentiels (y compris une augmentation transitoire de l'anxiété au début du traitement).

  • Symptômes possibles d'arrêt ou de sevrage.

  • Retard dans l'apparition de l'effet.

  • Durée du traitement.

  • Nécessité de prendre les médicaments prescrits.

• S'il n'y a pas de bénéfice après 12 semaines, un antidépresseur d'une autre classe peut être essayé.

• Les ISRS et la venlafaxine doivent être arrêtés progressivement, car une interruption soudaine peut provoquer un sevrage.

• Si la sertraline est inefficace, proposer un autre ISRS ou un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), comme la duloxétine ou la venlafaxine.

• La prégabaline peut être envisagée chez les patients qui ne tolèrent pas les ISRS ou les ISRN.

• La duloxétine, bien qu'elle ne soit pas mentionnée par le NICE, est autorisée pour le traitement du TAG et s'est avérée efficace.

NB: les bêta-bloquants et les inhibiteurs de la monoamine-oxydase ne sont généralement pas considérés comme des options appropriées pour le TAG.¹⁵

Aide à l'autonomie

• Les interventions d'auto-assistance sont efficaces, mais il est préférable de les utiliser dans le cadre d'une approche de soins par étapes.¹⁷

• Le NICE préconise de demander à la personne de travailler systématiquement avec le matériel sur une période de six semaines. Un contact occasionnel avec un thérapeute est préconisé (par exemple, un appel téléphonique de cinq minutes).¹¹

• La TCC d'auto-assistance sur Internet s'est avérée efficace, mais les données probantes sont actuellement peu nombreuses.¹⁸

• Les interventions telles que l'exercice, le yoga, la méditation basée sur la pleine conscience, le t'ai chi ou le qi gong peuvent être bénéfiques en tant que thérapie complémentaire pour les patients souffrant de dépression, de troubles anxieux ou des deux.¹⁹

• Si une forme de thérapie du TAG ne fonctionne pas, une autre peut être essayée. Plusieurs méthodes peuvent être utilisées simultanément.

• Si deux interventions ont été tentées sans succès, il convient d'orienter le patient vers des services de santé mentale.

Contrôle

• Les professionnels des soins de santé primaires doivent surveiller les progrès réalisés. L'intervalle d'examen doit être déterminé au cas par cas, mais il devrait se situer toutes les 4 à 8 semaines.

• Pour les patients sous traitement, le NICE recommande un examen toutes les 2 à 4 semaines pendant les trois premiers mois, puis tous les trois mois.

• Le traitement doit être poursuivi pendant au moins un an.

• Dans la mesure du possible, il convient d'utiliser un bref questionnaire à remplir soi-même pour contrôler les résultats.

Pronostic du TAG

Le trouble anxieux généralisé est généralement une maladie chronique qui se contrôle plutôt qu'elle ne se guérit, mais l'ambiance du médecin doit être positive en vue d'un résultat favorable.²⁰

Le trouble anxieux généralisé évolue souvent par à-coups et un soutien et une éducation à long terme sont nécessaires.¹²

Les études portant sur les personnes âgées souffrant de TAG font état d'une durée de 20 ans ou plus. Une altération significative de la qualité de vie et une augmentation de la charge des coûts de santé ont été constatées chez les personnes âgées. Les troubles anxieux chroniques sont associés à une morbidité accrue, probablement due à des complications cardiovasculaires et à une résistance à l'insuline liée à l'accélération du processus de vieillissement.⁶