Ponction lombaire

La ponction lombaire diagnostique est l'un des tests invasifs les plus couramment réalisés en médecine clinique hospitalière. L'évaluation d'un mal de tête aigu et l'investigation d'une maladie inflammatoire ou infectieuse du système nerveux sont les indications les plus courantes. Les complications graves sont rares, et une technique correcte minimisera les erreurs de diagnostic et maximisera le confort du patient¹ .

Quand faire une ponction lombaire

• Méningite suspectée² :
  

  • La ponction lombaire (PL) peut confirmer ou exclure la méningite.

  • La culture du liquide céphalorachidien (LCR) est la référence en matière de diagnostic de la méningite bactérienne.

  • Plus de 90 % des cas de méningite bactérienne aiguë présentent un nombre de globules blancs dans le LCR supérieur à 100 cellules par μL.

  • Chez les patients immunodéprimés, le nombre de globules blancs dans le LCR est souvent faible.

  • Les cellules polymorphonucléaires peuvent prédominer dans les cas de méningite non-méningococcique

  • Le LCR acellulaire est rare, sauf chez les patients atteints de méningite tuberculeuse.

  • La coloration de Gram initiale montre l'organisme dans 69-93% des cas de méningite pneumococcique, et 30-89% des cas de méningite méningococcique chez les adultes et les enfants.

  • Il permet également l'identification de pathogènes et de virus rares par réaction en chaîne par polymérase (PCR).

• Suspected intracranial bleeding and hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA):³

  • Une ponction lombaire doit être effectuée en cas de suspicion clinique d'hémorragie intracrânienne ou d'HSA si le scanner ou l'IRM ne confirme pas le diagnostic.

  • Dans les premières 6 à 12 heures, la différenciation entre le véritable sang sous-arachnoïdien et le mélange traumatique de sang peut être difficile.

• Pour établir le diagnostic:
  

  • In cases such as confusional states, meningeal malignancies, demyelinating disorders, vascularite du SNC, sclérose en plaques.

• Administrer des médicaments via le LCR - thérapie intrathécale:
  

  • Chimiothérapie. Les directives nationales sur l'administration sécurisée de la chimiothérapie intrathécale ont été archivées en 2013, en attendant des directives mises à jour. Celles-ci refléteront les changements dans la chimiothérapie et incluront la chimiothérapie intrathécale et les services d'oncologie aiguë. Les directives locales doivent être consultées.

  • Douleur cancéreuse et non cancéreuse⁴ .

  • Neuromodulation dans la spasticité et les dystonies⁵ .

• Pour traiter:
  

  • Hydrocéphalie communicante (également connue sous le nom d'hydrocéphalie à pression normale).

  • Hypertension intracrânienne bénigne⁶ .

Contre-indications à la PL⁷

Ceux-ci incluent :

• Signs suggesting raised intracranial pressure:
  

  • Un niveau de conscience réduit ou fluctuant (score de l'échelle de Glasgow inférieur à 9 ou une baisse de 3 ou plus).

  • Bradycardie relative à l'âge et hypertension.

  • Signes neurologiques focaux.

  • Posture ou position anormale.

  • Pupilles inégales, dilatées ou peu réactives.

  • Œdème papillaire.

  • Mouvements anormaux des yeux de poupée.

  • Une fontanelle tendue et bombée.

• Choc.

• Purpura étendue ou en expansion.

• Convulsions jusqu'à stabilisation.

• Coagulation abnormalities:
  

  • Résultats de coagulation (si obtenus) en dehors de la plage normale.

  • Un taux de plaquettes inférieur à 100 x 10⁹/litre.

  • Recevant un traitement anticoagulant.

• Infection superficielle au site de la PL.

• Respiratory insufficiency:
  

  • On considère que la PL présente un risque élevé de provoquer une insuffisance respiratoire en présence d'une insuffisance respiratoire.

Avant la procédure

• Expliquez au patient ce que vous souhaitez faire et pourquoi vous devez le faire. Obtenez un consentement explicite et utilisez le formulaire de consentement approprié. Dites au patient que la coopération est importante et qu'il peut vous parler à tout moment.

• Expliquez que vous allez engourdir la zone avec un anesthésique local, ce qui impliquera une piqûre aiguë puis une sensation de brûlure qui se calmera rapidement. Pour les enfants de plus de 6 mois, si le temps le permet, une crème anesthésique locale topique peut être utilisée avant l'infiltration.

• Conseiller qu'ensuite, il ne devrait pas y avoir de douleur. Cependant, ils peuvent ressentir des sensations dans un membre inférieur et il pourrait y avoir une sensation de tiraillement/pression et un léger inconfort.

• Discutez des complications possibles (voir 'Complications de la ponction lombaire', ci-dessous), donnez au patient l'occasion de poser des questions et n'oubliez pas de documenter cela dans le dossier clinique lorsque vous prenez vos notes.

Procédure

Préparer correctement votre équipement et le patient vous fera gagner du temps à long terme et garantira une pleine coopération.

Placez le patient sur son côté gauche avec le dos exactement vertical, aligné avec le bord du lit, la colonne vertébrale complètement fléchie - genoux contre le menton. Si vous êtes gaucher, la position latérale droite peut être plus facile.

Méthode de la procédure

© Équipe de Blausen.com, "Galerie Blausen 2014", Journal de Médecine de Wikiversity, via Wikimedia Commons

Une technique très utile chez les adultes compétents consiste à positionner le patient de manière à ce qu'il soit assis, penché sur une table ou un oreiller, car l'anatomie est moins déformée. La procédure peut être guidée radiologiquement, si nécessaire.

• Marquez l'espace intervertébral L4/L5 ou L3/L4 (à la même hauteur que la crête iliaque) avec une légère indentation de la peau en utilisant un ongle ou un objet comme le capuchon d'un stylo.

• Lavez-vous soigneusement les mains et mettez un masque et des gants stériles. À partir de ce moment, vous devez observer une technique aseptique stricte. À partir du paquet, placez des serviettes stériles sous le patient et sur son côté, pour isoler votre champ stérile.

• Ouvrez votre kit LP stérile et assurez-vous que votre aiguille, vos flacons d'échantillons (de préférence étiquetés '1, 2, 3' dans l'ordre dans lequel vous les utiliserez pour collecter les échantillons) et votre manomètre sont prêts et à portée de main.

• Les aiguilles spinales sont disponibles en différentes tailles pour différents âges - généralement de 30 mm à 90 mm. Des aiguilles extra-longues sont parfois nécessaires pour les adultes très grands.

• Stérilisez la zone avec un antiseptique à base d'iode, sauf si le patient est allergique. Si vous utilisez un champ adhésif stérile fenêtré, le champ stérile peut être isolé à ce stade.

• Anaesthetise the skin with 1% lidocaine. Use a small-gauge needle to minimise pain. Let a minute pass, then infiltrate lidocaine into the interspinous area; in bigger patients use a longer, larger-gauge needle if required. TOUJOURS aspirate before injecting lidocaine, to avoid intravascular injection.

• Après une minute, insérez une aiguille spinale 22G avec stylet en place, horizontalement à travers la marque, en visant vers l'ombilic avec le biseau de l'aiguille orienté vers le haut.

• Assurez-vous d'être sur la ligne médiane entre les crêtes iliaques et dans l'espace interépineux. Ressentez la résistance des ligaments spinaux puis de la dure-mère, et sentez un relâchement lorsque l'aiguille pénètre dans l'espace sous-arachnoïdien.

• Retirez le stylet et attendez que le LCR apparaisse au niveau du manchon de l'aiguille.

• Mesurez la pression du LCR avec le manomètre. Connectez le tube du manomètre au manchon de l'aiguille et maintenez le manomètre à la verticale. Lorsque le ménisque se stabilise, tapotez doucement le tube ; s'il n'y a pas de mouvement, lisez la pression en cm H₂O de l'échelle. La pression est normalement de 5-20 cm H₂O. En général, la pression du LCR augmente avec l'indice de masse corporelle (IMC) et diminue avec l'âge après la sixième décennie^{8 9} .

• Collectez le liquide dans cinq flacons numérotés (<5-10 ml au total). En général, 5 à 10 gouttes par échantillon suffisent. Trois flacons vont à la microbiologie, un à la virologie, un à la biochimie.

• Réinsérez le stylet pour arrêter l'écoulement du LCR. Il existe des preuves que laisser le stylet en place lors du retrait de l'aiguille peut réduire l'incidence des maux de tête dus à une rupture durale¹⁰ .

• Nettoyez, puis habillez le site.

• Prescrire des analgésiques simples si nécessaire en cas de maux de tête.

• Il n'y a aucune preuve que le repos prolongé au lit après une ponction lombaire ait un effet sur la réduction de l'incidence des maux de tête¹¹ .

• Documentez la procédure, en veillant à noter que vous avez expliqué les complications possibles au patient, utilisé une technique aseptique et quel calibre/type d'aiguille a été utilisé. Il est également utile de documenter la facilité ou la difficulté de la procédure (en particulier si une ponction lombaire répétée est nécessaire) et si c'était une ponction sanglante, car cela peut affecter les résultats.

• Ne pas effectuer de ponction lombaire répétée chez les nouveau-nés qui reçoivent le traitement antibiotique approprié à l'organisme responsable et qui montrent une bonne récupération clinique et/ou avant d'arrêter le traitement antibiotique s'ils sont cliniquement bien⁷ .

La ponction lombaire est une procédure relativement sûre, mais certaines complications majeures et mineures peuvent survenir. Celles-ci incluent¹ :

• Céphalée post-ponction lombaire.

• Infection.

• Saignement.

• Herniation cérébrale (rare mais potentiellement fatale).

• Autres (par exemple, tumeur épidermoïde, paralysie du nerf abducens, symptômes radiculaires et lombalgie).

L'incidence de ces complications peut être minimisée en évitant les contre-indications et en suivant les procédures décrites ci-dessus.

Céphalée post-ponction lombaire (PLPH)

Le mal de tête est la complication la plus courante de la ponction lombaire. Il dure de 2 à 8 jours et survient chez environ 40 % des patients. Il est causé par une pression basse du liquide céphalo-rachidien due à une fuite de liquide à travers le trou (appelé 'ponction durale'). Typiquement, il se manifeste en position debout et est rapidement soulagé en s'allongeant. Le mal de tête est aggravé par la toux ou l'effort et peut être associé à des nausées, des vomissements, des vertiges, des acouphènes, une perte auditive et une diplopie. Les douleurs au cou et au bas du dos sont également courantes.

Le diagnostic est essentiellement clinique, basé sur l'historique d'une PL, la nature posturale et les symptômes associés¹² .

Prévention de la PLPH

• Il peut être évité en utilisant une aiguille LP fine (22 G) avec une pointe atraumatique.

• La solution saline épidurale ou la morphine, ainsi que le patch sanguin prophylactique ont été étudiés ; cependant, il n'y a pas de consensus sur la meilleure pratique préventive¹¹ .

• Il n'y a aucune preuve que la caféine réduit l'incidence de la PLPH¹¹ .

Traitement de la PLPH

• Avec soulagement de la douleur et fluides oraux.

• Une revue Cochrane a montré que la caféine est utile¹³ .

• Des fluides intraveineux peuvent être utilisés (il n'y a pas de preuve convaincante pour soutenir leur utilisation, mais ils peuvent aider lorsque le mal de tête provoque des nausées).

• Si la PLPH persiste, utilisez un patch sanguin extradural. C'est là que 10-20 ml de sang du patient sont injectés dans l'espace extradural¹⁴ .