Ponction lombaire

La ponction lombaire diagnostique est l'un des examens invasifs les plus couramment pratiqués en médecine clinique hospitalière. L'évaluation d'un mal de tête aigu et la recherche d'une maladie inflammatoire ou infectieuse du système nerveux sont les indications les plus courantes. Les complications graves sont rares et une technique correcte permet de minimiser les erreurs de diagnostic et de maximiser le confort du patient.¹ .

Quand effectuer une ponction lombaire ?

• Suspicion de méningite² :
  

  • La ponction lombaire (PL) peut confirmer ou exclure une méningite.

  • La culture du liquide céphalo-rachidien (LCR) est l'étalon-or du diagnostic de la méningite bactérienne.

  • Plus de 90 % des cas de méningite bactérienne aiguë présentent un taux de globules blancs dans le LCR supérieur à 100 cellules par μL.

  • Chez les patients immunodéprimés, le nombre de globules blancs dans le LCR est souvent faible.

  • Les cellules polymorphonucléaires peuvent prédominer dans les cas de méningite non méningococcique.

  • Le LCR acellulaire est rare, sauf chez les patients atteints de méningite tuberculeuse.

  • La coloration de Gram initiale révèle la présence de l'organisme dans 69 à 93 % des cas de méningite à pneumocoques et dans 30 à 89 % des cas de méningite à méningocoques chez l'adulte et l'enfant.

  • Il permet également d'identifier des agents pathogènes et des virus peu courants par réaction en chaîne de la polymérase (PCR).

• Suspicion d'hémorragie intracrânienne et d'hémorragie hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA):³

  • La PL doit être réalisée en cas de suspicion clinique d'hémorragie intracrânienne ou d'HSA si la TDM ou l'IRM ne confirme pas le diagnostic.

  • Dans les 6 à 12 premières heures, il peut être difficile de différencier le sang sous-arachnoïdien authentique d'un mélange de sang traumatique.

• Établir un diagnostic:
  

  • Dans des cas tels que les états confusionnels, les tumeurs malignes des méninges, les troubles démyélinisants, les vascularites du SNC, la sclérose en plaques.

• Administrer des médicaments par l'intermédiaire du LCR - thérapie intrathécale:
  

  • Chimiothérapie. Les lignes directrices nationales sur la sécurité de l'administration de la chimiothérapie intrathécale ont été archivées en 2013, dans l'attente d'une mise à jour. Cette dernière reflétera les changements intervenus dans la chimiothérapie et inclura la chimiothérapie intrathécale et les services d'oncologie aiguë. Il convient de consulter les directives locales.

  • Douleur cancéreuse et non cancéreuse⁴ .

  • Neuromodulation dans la spasticité et les dystonies⁵ .

• A traiter:
  

  • Hydrocéphalie communicante (également connue sous le nom d'hydrocéphalie à pression normale).

  • Hypertension intracrânienne bénigne⁶ .

Quand ne pas faire de ponction lombaire

Contre-indications à la PL⁷

Il s'agit notamment de

• Signes suggérant une élévation de la pression intracrânienne :
  

  • Un niveau de conscience réduit ou fluctuant (score de l'échelle de coma de Glasgow inférieur à 9 ou baisse de 3 ou plus).

  • Bradycardie et hypertension liées à l'âge.

  • Signes neurologiques focaux.

  • Posture anormale.

  • Pupilles inégales, dilatées ou peu réactives.

  • Œdème papillaire.

  • Mouvements anormaux de l'œil de poupée.

  • Une fontanelle tendue et bombée.

• Choc.

• Purpura extensif ou étendu.

• Convulsions jusqu'à stabilisation.

• Anomalies de la coagulation :
  

  • Résultats de la coagulation (s'ils ont été obtenus) en dehors de la plage normale.

  • Une numération plaquettaire inférieure à 100 x^109/litre.

  • Recevoir un traitement anticoagulant.

• Infection superficielle au niveau du site de la PL.

• Insuffisance respiratoire :
  

  • On considère que la PL présente un risque élevé de précipiter une insuffisance respiratoire en présence d'une insuffisance respiratoire.

Comment effectuer une ponction lombaire ?

Avant la procédure

• Expliquez au patient ce que vous voulez faire et pourquoi vous devez le faire. Obtenez un consentement explicite et utilisez le formulaire de consentement approprié. Dites au patient que la coopération est importante et qu'il peut vous parler à tout moment.

• Expliquez que vous allez insensibiliser la zone à l'aide d'un anesthésique local, ce qui entraînera une égratignure aiguë, puis une sensation de picotement qui disparaîtra rapidement. Chez les enfants de plus de 6 mois, si le temps le permet, une crème anesthésiante locale topique peut être utilisée avant l'infiltration.

• Précisez que, par la suite, il ne devrait pas y avoir de douleur. Cependant, ils peuvent ressentir des sensations le long d'un membre inférieur et il peut y avoir une sensation de traction/pression et un léger inconfort.

• Discutez des complications possibles (voir "Complications de la ponction lombaire", ci-dessous), donnez au patient la possibilité de poser des questions et n'oubliez pas de consigner ces informations dans le dossier clinique lorsque vous prenez des notes.

Procédure

En préparant correctement votre équipement et le patient, vous gagnerez du temps à long terme et vous vous assurerez une coopération totale.

Placez le patient sur le côté gauche, le dos exactement vertical, aligné avec le bord du lit, la colonne vertébrale complètement fléchie, les genoux remontant jusqu'au menton. Si vous êtes gaucher, la position latérale droite peut être plus facile.

Méthode de procédure

Par le personnel de Blausen.com, "Blausen gallery 2014", Wikiversity Journal of Medicine, via Wikimedia Commons

Une technique très utile chez les adultes compétents consiste à placer le patient en position assise, penché sur une table ou un coussin, car l'anatomie est moins déformée. La procédure peut être guidée radiologiquement, si nécessaire.

• Marquez l'espace intervertébral L4/L5 ou L3/L4 (à la même hauteur que la crête iliaque) par une légère indentation cutanée à l'aide de l'ongle du pouce ou d'un objet tel qu'une pointe de stylo.

• Lavez-vous soigneusement les mains et mettez un masque et des gants stériles. À partir de ce moment, vous devez respecter une technique aseptique stricte. À partir du paquet, placez des serviettes stériles sous le patient et sur son côté, afin d'isoler votre champ stérile.

• Ouvrez votre emballage stérile et assurez-vous que l'aiguille, les flacons d'échantillons (de préférence étiquetés "1, 2, 3" dans l'ordre dans lequel vous prélèverez les échantillons) et le manomètre sont prêts et à portée de main.

• Les aiguilles spinales sont disponibles en différentes tailles pour différents âges - de 30 mm à 90 mm en général. Des aiguilles extra-longues sont parfois nécessaires pour les adultes de très grande taille.

• Stérilisez la zone avec un antiseptique à base d'iode, sauf si le patient est allergique. Si vous utilisez un champ adhésif stérile fenêtré, le champ stérile peut être isolé à ce stade.

• Anesthésier la peau avec de la lidocaïne à 1 %. Utilisez une aiguille de petit calibre pour minimiser la douleur. Laissez passer une minute, puis infiltrez la lidocaïne dans la zone interépineuse ; chez les patients plus grands, utilisez une aiguille plus longue et de plus gros calibre si nécessaire. Aspirez TOUJOURS avant d'injecter la lidocaïne, afin d'éviter toute injection intravasculaire.

• Après une minute, insérez une aiguille spinale 22G avec stylet en place, horizontalement à travers la marque, en visant l'ombilic avec le biseau de l'aiguille tourné vers le haut.

• Assurez-vous d'être sur la ligne médiane entre les crêtes iliaques et dans l'espace interépineux. Sentez la résistance des ligaments spinaux, puis de la dure-mère, et sentez la "flexion" lorsque l'aiguille pénètre dans l'espace sous-arachnoïdien.

• Retirer le stylet et attendre que le LCR apparaisse au niveau de la manchette de l'aiguille.

• Mesurez la pression du LCR à l'aide du manomètre. Connectez la tubulure du manomètre à la manchette à aiguille et tenez le manomètre en position verticale. Lorsque le ménisque se stabilise, tapotez doucement le tube ; s'il n'y a pas de mouvement, lisez la pression en cm_H2Osur l'échelle. La pression est normalement comprise entre 5 et 20 cm_H2O. En général, la pression du LCR augmente avec l'indice de masse corporelle (IMC) et diminue avec l'âge après la sixième décennie.^{8 9} .

• Collect the fluid in five numbered bottles (<5-10 ml in total). Usually 5-10 drops for each sample are sufficient. Three bottles go to microbiology, one to virology, one to biochemistry.

• Réinsérer le stylet pour arrêter l'écoulement du LCR. Il est prouvé que le fait de laisser le stylet en place lors du retrait de l'aiguille peut réduire l'incidence des céphalées dues à la rupture de la dure-mère¹⁰ .

• Nettoyer, puis habiller le site.

Après la ponction lombaire

• Prescrire une analgésie simple en cas de maux de tête.

• Rien ne prouve qu'un alitement prolongé après une PL ait un effet sur la réduction de l'incidence des céphalées.¹¹ .

• Documentez la procédure, en prenant soin de noter que vous avez expliqué au patient les complications possibles, que vous avez utilisé une technique aseptique et que vous avez indiqué le calibre/type d'aiguille utilisé. Il est également utile de noter si la procédure a été facile ou difficile (en particulier si une nouvelle PL est nécessaire) et si la ponction a été sanglante, car cela peut avoir une incidence sur les résultats.

• Ne pas répéter la PL chez les nouveau-nés qui reçoivent le traitement antibiotique approprié à l'organisme responsable et qui se rétablissent bien sur le plan clinique et/ou avant l'arrêt de l'antibiothérapie s'ils se portent bien sur le plan clinique.⁷ .

Complications de la ponction lombaire

La PL est une procédure relativement sûre, mais certaines complications majeures ou mineures peuvent survenir. Ces complications sont les suivantes¹ :

• Maux de tête post-LP.

• Infection.

• Saignement.

• Hernie cérébrale (rare mais potentiellement mortelle).

• Autres (par exemple, tumeur épidermoïde, paralysie abducens, symptômes radiculaires et lombalgies).

L'incidence de ces complications peut être minimisée en évitant les contre-indications et en suivant les procédures décrites ci-dessus.

Céphalée post-LP (PLPH)

Les céphalées sont la complication la plus fréquente de la PL. Ils durent de 2 à 8 jours et surviennent chez environ 40 % des patients. Elle est causée par une faible pression du LCR due à une fuite de liquide par le trou (appelée "ponction durale"). Elle se manifeste généralement en position verticale et est rapidement soulagée par la position allongée. Le mal de tête est aggravé par la toux ou l'effort et peut être associé à des nausées, des vomissements, des vertiges, des acouphènes, une perte d'audition et une diplopie. Des douleurs cervicales et lombaires sont également fréquentes.

Le diagnostic est essentiellement clinique, basé sur les antécédents d'une PL, la nature posturale et les symptômes associés¹² .

Prévention de la PLPH

• Elle peut être évitée en utilisant une aiguille LP fine (22 G) avec une pointe atraumatique.

• La solution saline ou la morphine épidurale et le patch sanguin prophylactique ont été étudiés, mais il n'y a pas de consensus sur la meilleure pratique préventive.¹¹ .

• Il n'existe aucune preuve que la caféine réduise l'incidence de la PLPH¹¹ .

Traitement de la PLPH

• Avec des analgésiques et des fluides oraux.

• Une étude Cochrane montre que la caféine est utile¹³ .

• Des liquides intraveineux peuvent être utilisés (il n'y a pas de preuves convaincantes de leur utilisation, mais ils peuvent être utiles lorsque les maux de tête provoquent des nausées).

• Si la PLPH persiste, il faut utiliser un patch sanguin extradural. Il s'agit d'injecter 10 à 20 ml de sang du patient dans l'espace extradural.¹⁴ .