Rupture prématurée des membranes avant travail

Synonyme : rupture prématurée des membranes

Qu'est-ce que la rupture prématurée des membranes ?

La rupture prématurée des membranes (RPM) désigne la rupture des membranes avant le début du travail et peut survenir à partir de la 37e semaine de gestation.

La plupart des femmes entament un travail spontané dans les 24 heures suivant la rupture des membranes, mais 6 % d'entre elles n'entament pas un travail spontané dans les 96 heures. Cependant, plus la rupture survient tôt dans la gestation, moins il est probable que le travail commence dans un délai précis.

Épidémiologie

• Le PROM survient dans 6 à 19 % des grossesses à terme.

• Le risque d'infection néonatale grave à terme est de 1 %, contre 0,5 % pour les femmes dont les membranes sont intactes.¹

• La P-PROM survient dans 3 % de toutes les grossesses et est associée à 40 % des accouchements prématurés.²

• Elle peut entraîner une morbidité et une mortalité importantes.

Facteurs de risque de la rupture prématurée des membranes³

Les facteurs de risque de la P-PROM sont les suivants

• Tabagisme : un tabagisme important augmente le risque de MPA. L'augmentation du risque est plus importante lorsque l'âge gestationnel est inférieur à 28 semaines.⁴

• Accouchement prématuré antérieur.

• Saignements vaginaux (à tout moment de la grossesse).

• Il existe une association entre l'infection des voies génitales inférieures et la P-PROM.

• Environ un tiers des femmes souffrant de P-PROM ont des cultures de liquide amniotique positives.

Présentation

La mère peut faire état d'une "sensation d'éclatement" ou d'un "jaillissement" suivi d'un écoulement continu de liquide aqueux. Les sous-vêtements ou les serviettes hygiéniques peuvent être humides.

Enquêtes

Les premiers signes cliniques d'une infection ascendante (chorioamnionite) sont une tachycardie fœtale et une légère augmentation de la température maternelle. Des pertes vaginales nauséabondes peuvent également être présentes chez certaines femmes.

• Diagnostic de la rupture prématurée des membranes :⁵

  • Le test le plus précis consiste à voir le liquide amniotique s'écouler du col de l'utérus et s'accumuler dans le vagin après que la femme a été allongée pendant 30 minutes. Examen au spéculum stérile : vérification de la présence de liquide et du cordon ombilical.

  • Les cliniciens doivent envisager d'effectuer un test de la protéine de liaison du facteur de croissance analogue à l'insuline 1 (IGFBP-1) ou de l'alpha-microglobuline placentaire 1 (PAMG-1) dans les sécrétions vaginales afin d'orienter la prise en charge ultérieure.²

  • Le test à la nitrazine n'est plus recommandé, car l'urine, le sperme et d'autres contaminants peuvent donner un résultat faussement positif.
    

  • Contrôles réguliers des tampons.

• Une échographie peut être utile pour vérifier la gestation et le volume de la liqueur.

• Contrôle de la température au moins toutes les 12 heures en cas d'infection ascendante :
  

  • Prélèvement vaginal élevé.

  • En cas de suspicion d'infection, vérifier la FBC (pour le WCC), la CRP, le MSU et les hémocultures ; commencer un traitement antibiotique approprié si les tests, ainsi que les signes cliniques, confirment l'infection intra-utérine.

• Surveillance fœtale.

Traitement et prise en charge de la rupture prématurée des membranes

• Adressez-vous d'urgence à l'hôpital dans les cas suivants
  

  • La présence d'une P-PROM est suspectée.

  • Une infection ascendante est suspectée : tachycardie maternelle ou fœtale, température, sensibilité abdominale.

• Les femmes sont généralement examinées à l'hôpital et admises pendant les 48 premières heures. Après cette période, la prise en charge à domicile - qui comprend la prise de température toutes les 4 à 8 heures - peut être possible pour certaines femmes.

• Administration d'antibiotiques :
  

  • Les antibiotiques prophylactiques pour la P-PROM semblent réduire les complications dues à l'accouchement prématuré et à l'infection postnatale.⁶

  • Au Royaume-Uni, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) et le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) recommandent l'utilisation d'érythromycine 250 mg qds pendant 10 jours (ou jusqu'à ce que le travail soit établi si c'est plus tôt) après le diagnostic de P-PROM (utilisation non autorisée).^{2 5}

  • Si un streptocoque du groupe B est isolé à partir d'un écouvillon ou si l'érythromycine est contre-indiquée, la pénicilline ou la clindamycine sont généralement recommandées.⁷

• Les tocolytiques (atosiban, nifédipine ou ritodrine, par exemple) ne sont plus recommandés, car ils n'améliorent pas significativement l'issue périnatale.

• L'amnioinfusion n'est actuellement pas recommandée pour la prise en charge clinique de routine des cas de syndrome de Prader-Willi.⁸

• Des stéroïdes anténataux doivent être administrés si la gestation se situe entre ²⁴⁺⁰et ³⁴⁺⁶ semaines.

• Les stéroïdes anténataux doivent être discutés avec les femmes dont la gestation est comprise entre 22 et ²³⁺⁶, en tenant compte des circonstances individuelles.

• Les stéroïdes anténatals sont associés à une réduction significative des taux de mortalité néonatale, de syndrome de détresse respiratoire et d' hémorragie intraventriculaire et sont sans danger pour la mère.⁵

• Les femmes qui présentent une P-PROM et dont le travail est bien établi, ou dont l'accouchement prématuré est prévu dans les 24 heures, doivent se voir proposer du sulfate de magnésium par voie intraveineuse entre la 24+0 et la 29+6e semaine de gestation.²

Accouchement ou gestion de l'attente ?

Les lignes directrices du NICE concernant l'induction du travail recommandent que⁹

• Avant 34+0 semaines, ne pas proposer de déclenchement, sauf en cas d'indications obstétricales supplémentaires (par exemple, infection ou fragilité fœtale). Proposer une prise en charge de l'attente jusqu'à 37+0 semaines.

• Après 34+0 semaines, mais avant 37+0 semaines, discutez avec elle des options de gestion de l'attente jusqu'à 37+0 semaines ou de déclenchement de l'accouchement.

• Après 34+0 semaines (mais avant 37+0 semaines), en cas de test positif au streptocoque du groupe B à n'importe quel moment de la grossesse en cours, proposer un déclenchement immédiat du travail ou une césarienne.

Rupture prématurée des membranes complications³

• Les trois principales causes de mortalité néonatale associées à la RPM sont la prématurité, la septicémie et l'hypoplasie pulmonaire.

• Prolapsus du cordon ombilical.

• Décollement placentaire.

• (au début de la grossesse) peut entraîner un oligohydramnios.

• Incidence accrue de rétention placentaire et d'hémorragie post-partum primaire et secondaire.

La prévention

Both intravaginal progesterone and cervical cerclage are used prophylactically to prevent P-PROM in different circumstances, although evidence is lacking on which is more effective and the relative costs and benefits of each. In the UK, NICE has the following recommendations for women who, on a transvaginal ultrasound scan between 16⁺⁰ and 34⁺⁰ weeks, have a cervical length of <25 mm:⁵

• Les femmes qui ont déjà eu une naissance prématurée ou une perte de grossesse entre ¹⁶⁺⁰ et ³⁴⁺⁰ semaines doivent se voir proposer soit de la progestérone intravaginale, soit un cerclage du col de l'utérus.

• Les femmes sans antécédents d'accouchement prématuré ou de perte de grossesse entre ¹⁶⁺⁰ et ³⁴⁺⁰ semaines devraient se voir proposer de la progestérone intravaginale.

• Les femmes qui ont eu une P-PROM lors d'une grossesse précédente ou qui ont des antécédents de traumatisme cervical doivent se voir proposer un cerclage du col de l'utérus.