Travail - gestion active et induction

Gestion du travail

La gestion active de l'accouchement a été lancée par K O'Driscoll en 1969, afin de réduire le nombre d'accouchements prolongés.¹ . Son objectif était de limiter le travail à moins de 12 heures et de réduire au minimum les taux d'accouchement opératoire.

Il a été conçu à l'origine pour les femmes primipares ayant une grossesse unique à terme, avec un accouchement spontané.

La "gestion active" n'a pas été conçue pour réduire les taux de césarienne, mais elle a pu diminuer le nombre de césariennes pratiquées pour cause de dystocie - incapacité à progresser.⁸ . Cet effet a été le plus important à Dublin, où elle a été utilisée pour la première fois, mais ce succès n'a pas été égalé dans d'autres unités.

Les éléments de la prise en charge active sont maintenus dans le cadre des soins obstétriques normaux - par exemple, le soutien continu de la femme en travail et l'examen régulier par l'obstétricien.

Des études Cochrane ont montré qu'une intervention précoce par amniotomie et ocytocine (en cas de retard dans la première phase du travail) semble être associée à une réduction modeste du taux de césarienne par rapport aux soins standard.² .

Le partogramme

Partogramme de Dublin

Le partogramme est utilisé pour suivre la progression du travail de la femme. Si la dilatation cervicale est moins importante que prévu ou si elle s'arrête (la progression passe en dessous de la "ligne d'action"), il peut être nécessaire de procéder à une augmentation. D'autres paramètres importants sont également enregistrés - par exemple, la présence de méconium dans la liqueur et la perception de la force des contractions. Nombreux sont ceux qui préconisent son utilisation ; cependant, en l'absence de toute prise en charge active du travail, il existe peu de preuves d'un effet positif sur les résultats de l'accouchement¹⁰ .

Déclenchement de l'accouchement

Le déclenchement est le processus qui consiste à faire démarrer le travail par la stimulation de l'utérus. On y a recours lorsqu'on pense que l'accouchement se déroulera dans de meilleures conditions de sécurité que dans l'utérus. Le déclenchement doit être clairement distingué de l'augmentation du travail, qui consiste à renforcer les contractions utérines une fois que le travail a commencé.

Le taux d'initiation est passé de 20,3 % en 2006-2007 à 33 % en 2019-20.¹¹ .

Des recherches récentes n'ont pas démontré que le déclenchement du travail augmentait le nombre de césariennes ou compromettait les résultats néonataux par rapport à la gestion de l'attente.¹² . Les inquiétudes concernant le risque accru d'échec du déclenchement chez les femmes ayant un score de Bishop compris entre 3 et 6 semblent injustifiées.

D'autres recherches appuient cette conclusion et, en outre, diminuent l'hypertension liée à la grossesse chez les multipares et les nullipares, mais augmentent le temps écoulé entre l'admission et l'accouchement, tant pour les nullipares (1,3 heure ; IC à 95 % 0,2-2,3) que pour les multipares (3,4 heures ; IC à 95 % 3,2-3,6).¹³ .

Indications pour l'induction

Le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) et les lignes directrices du NICE définissent l'utilisation de l'induction dans la pratique clinique¹⁴ :

• Il devrait être proposé aux femmes dont la grossesse est en bonne santé après 41 semaines. Le risque de mortinaissance passe de 3/3 000 à 42 semaines à 6/3 000 à 43 semaines. Des essais contrôlés randomisés suggèrent que le déclenchement électif du travail à partir de 41 semaines de gestation peut être associé à une diminution du risque de césarienne et de liquide amniotique teinté de méconium.

• Il devrait être proposé aux femmes dont la grossesse est compliquée par le diabète, avant le terme.

• Les femmes présentant une rupture des membranes avant l'accouchement après 37 semaines (6 à 19 % des grossesses) doivent avoir le choix entre un déclenchement immédiat ou une attente vigilante pendant un maximum de quatre jours. 84 % des femmes accouchent dans les 24 heures, avec une augmentation de 5 % toutes les 24 heures. Au-delà de quatre jours, le risque d'infection l'emporte sur tout bénéfice potentiel pour la mère ou l'enfant.

Les raisons les plus courantes de déclencher l'accouchement sont les suivantes :

• Grossesse prolongée - 70 % de ces cas sont induits après 41 semaines, souvent à la demande de la mère. L'obstétricien est généralement d'accord si le col de l'utérus est mûr.

• Suspicion de retard de croissance intra-utérin.

• Hypertension et pré-éclampsie - environ 50 % des femmes souffrant de ce problème sont induites en erreur.

• Moment prévu de l'accouchement dans l'intérêt supérieur du bébé - par exemple, anomalies cardiaques pouvant nécessiter une intervention chirurgicale immédiate après la naissance.

Check-list de pré-induction

Avant l'induction :

• Nécessité de vérifier la position du fœtus.

• Volume du liquide amniotique.

• Tonus de l'utérus.

• Maturité du col de l'utérus : il s'agit du meilleur indicateur de l'état de préparation au déclenchement et il peut être évalué à l'aide du système de Bishop : Si le score est >8, la probabilité d'un accouchement réussi par déclenchement est la même que celle d'un début de travail spontané.

Contre-indications à l'induction

Ces contre-indications sont les mêmes que pour l'accouchement par voie basse. Les contre-indications absolues sont les suivantes¹⁶ :

• Grave degré de placenta praevia.

• Couche transversale du fœtus.

• Disproportion céphalopelvienne sévère.

• Cervix <4 on Bishop's score - can be overcome by ripening with prostaglandins.

Les contre-indications relatives sont les suivantes

• Infection primaire active de l'herpès génital.

• Tête fœtale haute et flottante (risque de prolapsus du cordon).
  

Procédure d'induction

L'intervention doit faire l'objet d'une discussion approfondie avec la mère, en lui expliquant la technique utilisée, les effets secondaires possibles et les conséquences d'un échec (césarienne). Elle doit donner son consentement éclairé, éventuellement par écrit ou, à défaut, par une note signée figurant dans son dossier.

• Évaluer la maturité du fœtus.

• Vérifier à nouveau la présentation et la position du fœtus juste avant l'induction.

Procédure d'induction

Les méthodes utilisées sont les suivantes :

• Balayage des membranes.

• Gel ou pessaire de prostaglandine.

• Oxytocine avec ou sans rupture artificielle des membranes.

La méthode de déclenchement la plus courante au Royaume-Uni consiste à placer un gel ou un pessaire de prostaglandine dans le vagin (mais pas dans le col de l'utérus). Le médicament est absorbé par l'épithélium vaginal et cervical et transmis à l'utérus par la circulation sanguine. L'obstétricien ou la sage-femme doit rester auprès de la femme pendant 20 à 30 minutes et surveiller le fœtus par cardiotocographie en cas de réaction excessive du myomètre.

Complications de l'induction

Elle peut échouer et nécessiter une césarienne. Toutes les complications d'un accouchement normal par voie basse, en plus :

• Hyperstimulation utérine ; détresse fœtale et lésions hypoxiques chez le bébé.

• Rupture utérine, en particulier chez les femmes multipares.

• Infection intra-utérine avec rupture prolongée des membranes sans accouchement (moins probable si le travail a lieu dans les 12 heures).

• Le prolapsus du cordon peut se produire lors de la première poussée de liquide amniotique, si la partie qui se présente n'est pas bien engagée.

• Embolie de liquide amniotique.