Oligohydramnios

Qu'est-ce que l'oligohydramnios ?

L'oligohydramnios se définit par une quantité insuffisante de liquide amniotique. Il existe un lien entre l'oligohydramnios et le retard de croissance intra-utérin ainsi que l'augmentation de la mortalité périnatale.¹ . Le volume normal du liquide amniotique varie en fonction de l'âge gestationnel et les méthodes permettant de l'estimer avec précision ont évolué au fil des ans. L'oligohydramnios a été défini comme suit² :

• Liquide amniotique de moins de 500 ml à 32-36 semaines de gestation

• Poche verticale maximale (MVP) de moins de 2 cm à partir de la fin du milieu du trimestre.

• Indice de liquide amniotique (IFA) inférieur à 5 cm ou inférieur au 5e percentile, à partir de la fin du milieu du trimestre.

Physiologie

Le volume du liquide amniotique (VAA) augmente pendant la majeure partie de la grossesse, avec un volume d'environ 30 ml à 10 semaines de gestation et un pic d'environ 1 L à 34-36 semaines de gestation. Le VFA diminue vers le terme, avec un VFA moyen de 800 ml à 40 semaines.

Le liquide amniotique circule constamment, avec un taux d'échange estimé à 3600 ml/heure. L'excrétion d'urine par le fœtus est la principale source de production de liquide amniotique au cours de la seconde moitié de la grossesse. Le liquide sécrété par les voies respiratoires du fœtus contribue également au VAA.

La déglutition du fœtus est la principale voie d'évacuation du liquide amniotique au cours de la dernière moitié de la gestation. La peau du fœtus est très perméable pendant la première moitié de la grossesse, mais elle se kératinise entre la 22e et la 25e semaine de gestation, ce qui réduit considérablement le transfert.

L'équilibre hydrique de la mère (et donc du fœtus) a un effet majeur sur la VAA. Il a été démontré qu'un apport accru de liquide maternel augmentait la VFA chez les femmes souffrant d'oligohydramnios³ .

Pathologie

L'oligohydramnios est secondaire à une perte excessive de liquide ou à une diminution de la production ou de l'excrétion d'urine par le fœtus. L'oligohydramnios est généralement associé à l'une des pathologies suivantes :

• Rupture des membranes amniotiques (ROM).

• Absence congénitale de tissu rénal fonctionnel ou uropathie obstructive :
  

  • Conditions qui empêchent la formation de l'urine ou l'entrée de l'urine dans le sac amniotique.

  • Malformations des voies urinaires du fœtus, y compris agénésie rénale, dysplasie kystique et atrésie urétérale.

• Diminution de la perfusion rénale entraînant une réduction de la production d'urine :
  

  • Comme séquelle de la redistribution du débit cardiaque fœtal induite par l'hypoxémie.

  • Chez les fœtus présentant un retard de croissance, l'hypoxie chronique entraîne une dérivation du sang fœtal des reins vers des organes plus vitaux.

  • L'anurie et l'oligurie conduisent à l'oligohydramnios.

• Gestation post-terme :
  

  • La cause de la diminution de la VAA dans les grossesses post-terme n'est pas connue.

  • La diminution de l'efficacité de la fonction placentaire a été proposée comme cause, mais cela n'a pas été confirmé histologiquement.

  • Une diminution du flux sanguin rénal fœtal et une diminution de la production d'urine fœtale ont été démontrées au-delà de 42 semaines dans les grossesses présentant un oligohydramnios.

Épidémiologie de l'oligohydramnios

L'oligohydramnios est une complication dans environ 4,4 % de toutes les grossesses et l'oligohydramnios sévère est une complication dans 0,7 % des grossesses.^{4 5} . L'oligohydramnios est plus fréquent dans les grossesses au-delà du terme, car la VAA diminue normalement à ce moment-là. Il complique jusqu'à 12 % des grossesses qui durent plus de 41 semaines.

Causes de l'oligohydramnios (étiologie)

• Les causes fœtales comprennent
  

  • Facteurs chromosomiques.

  • Facteurs congénitaux.

  • Retard de croissance intra-utérin.

  • Grossesse post-terme.

  • ROM prématuré (PROM).

  • Mort fœtale.

• Les causes placentaires comprennent
  

  • Abruption.

  • Syndrome de transfusion de jumeau à jumeau (jumeaux monochoriaux)⁶ .

• Les causes maternelles comprennent
  

  • Déshydratation maternelle.

  • Insuffisance utéroplacentaire.

  • Hypertension.

  • Pré-éclampsie.

  • Diabète (préexistant ou gestationnel).

  • Hypoxie chronique.

• Les causes médicamenteuses comprennent l'indométacine et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA).

• Idiopathique.

Enquêtes

Dépister le lupus érythémateux disséminé (cause d'infarctus à médiation immunitaire dans le placenta et d'insuffisance placentaire). Les autres facteurs de risque maternels (notamment l'hypertension et le diabète) doivent également être évalués.

Échographie

Le diagnostic est confirmé par l'échographie. Il peut être découvert fortuitement lors d'un examen de routine, ou constaté lors d'une surveillance antepartum pour d'autres pathologies.

• La suspicion d'oligohydramnios peut être motivée par des divergences dans les mesures séquentielles de la hauteur du fond de l'utérus ou par des parties du fœtus qui sont facilement palpées à travers l'abdomen maternel.

• Lors de l'échographie, on peut observer des reins fœtaux d'apparence normale et une vessie remplie de liquide afin d'exclure une agénésie rénale, une dysplasie kystique et une obstruction urétérale.

• La croissance fœtale doit être vérifiée pour exclure un retard de croissance intra-utérin à l'origine de l'oligurie. L'échographie Doppler peut être utilisée pour évaluer l'insuffisance placentaire, si elle est suspectée.

Mesure de l'AFV

• Les deux méthodes objectives les plus couramment utilisées pour déterminer la VFA comprennent la mesure de la profondeur maximale de la poche verticale et la somme des profondeurs de la plus grande poche verticale dans chaque quadrant, ou l'IFA. (L'abdomen de la femme enceinte est divisé en quatre quadrants en utilisant l'ombilic comme point de référence pour diviser l'utérus en deux moitiés, l'une supérieure et l'autre inférieure, et en utilisant la ligne noire pour diviser l'utérus en deux moitiés, l'une gauche et l'autre droite). Les quatre mesures sont additionnées pour obtenir l'IFA en centimètres.

• Les poches doivent être exemptes de membres fœtaux et de cordon ombilical. La VFA peut être artificiellement augmentée si le transducteur n'est pas maintenu perpendiculaire au sol. Une pression excessive sur l'abdomen maternel avec le transducteur peut entraîner une réduction artificielle de la mesure.

• Une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés a conclu que la mesure du MVP pendant la surveillance fœtale est un meilleur choix.⁷ . L'utilisation de l'AFI augmente le taux de diagnostic de l'oligohydramnios et le taux de déclenchement du travail sans aucune amélioration des résultats péripartum.⁸ .

• Cependant, il n'existe aucune preuve que la mesure et l'identification systématiques de l'oligohydramnios dans les grossesses normales à terme réduisent la mortalité périnatale⁹ .

Examen au spéculum stérile

• Un examen au spéculum stérile doit être effectué pour vérifier la présence d'une ROM. Le liquide amniotique peut s'accumuler dans le vagin et un motif de fougère peut être observé lorsque le liquide de la voûte postérieure est séché et examiné au microscope.

• La glaire cervicale peut entraîner des résultats faussement positifs (tout comme le sperme et le sang).

• Le papier et les bâtonnets de nitrazine deviennent bleus (le liquide amniotique est plus alcalin - pH 6,5-7,0 - que les pertes vaginales normales - pH 4,5).

Traitement et prise en charge de l'oligohydramnios

La prise en charge de l'oligohydramnios est basée sur l'âge gestationnel. Il est recommandé de planifier l'accouchement dans une unité d'obstétrique.¹⁰ . Le transfert vers un centre de référence tertiaire peut être approprié si l'oligohydramnios est sévère.

• Avant le terme:
  

  • La prise en charge de l'attente est souvent la solution la plus appropriée, en fonction de l'état de la mère et du fœtus.

  • Une surveillance antepartum continue (y compris l'évaluation de la croissance fœtale et le suivi de la VAA) est nécessaire.

  • La surveillance continue du rythme cardiaque fœtal pendant le travail a été préconisée pour toutes les grossesses compliquées par un oligohydramnios.

• A terme:
  

  • La livraison est souvent la gestion la plus appropriée.

  • Avec des tests fœtaux rassurants, l'accouchement peut être retardé en toute sécurité en fonction de la parité, de l'âge gestationnel, de l'inductibilité du col de la mère et de la gravité de l'oligohydramnios.

• Après le terme:
  

  • L'oligohydramnios isolé chez une patiente en fin de grossesse ne présente pas de risque plus élevé d'accouchement par césarienne et il n'existe pas de preuves suffisantes pour justifier le déclenchement chez les femmes présentant un oligohydramnios.^{11 12} .

Il a été démontré que le traitement de la déshydratation maternelle par réhydratation orale ou intraveineuse augmentait la VAA de 30 %⁵ .

Amnioinfusion

L'augmentation de la quantité de liquide dans la cavité amniotique peut être réalisée grâce à l'amnioinfusion. Dans ce processus, du chlorure de sodium ou du lactate de Ringer est perfusé sous guidage échographique par l'intermédiaire d'une aiguille insérée dans la paroi utérine. Les données actuelles sur la sécurité et l'efficacité de cette procédure signifient qu'elle n'est pratiquée au Royaume-Uni que dans le cadre de dispositions spéciales comprenant des audits et des recherches.³ .

L'amnioinfusion peut également être réalisée pendant le travail par voie transcervicale au moyen d'un cathéter intra-utérin. Toutefois, le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists ne recommande pas cette méthode pour les femmes souffrant d'une rupture prématurée des membranes.

Shunts vésico-amniotiques

Les dérivations vésico-amniotiques peuvent être utilisées pour dériver l'urine fœtale vers la cavité amniotique chez les femmes pour lesquelles une uropathie obstructive fœtale est identifiée comme étant la cause de l'oligohydramnios. Bien qu'elle soit efficace pour inverser l'oligohydramnios, sa capacité à obtenir une bonne fonction rénale durable pendant l'enfance est variable¹³ . La fonction pulmonaire ne peut être garantie par la restauration de la VAA. Bien qu'il s'agisse d'une procédure bien établie, les données relatives à la sécurité et à l'efficacité sont limitées et les critères de sélection sont incertains ; c'est pourquoi elle n'est pratiquée au Royaume-Uni que dans le cadre de dispositions spéciales comprenant un audit et des recherches¹⁴ .

Pronostic¹⁵

• Le pronostic de l'oligohydramnios varie en fonction de l'étiologie sous-jacente, de l'âge gestationnel au moment du diagnostic et de la gravité de l'oligohydramnios. Le diagnostic d'oligohydramnios au cours du deuxième trimestre est plus susceptible d'être associé à des anomalies fœtales ou maternelles, tandis que le diagnostic au cours du troisième trimestre est plus susceptible d'être d'origine inexpliquée.

• L'évaluation de la VAA est importante dans les grossesses compliquées par une croissance fœtale anormale ou un retard de croissance intra-utérin. L'oligohydramnios est un résultat fréquent dans les grossesses impliquant un retard de croissance intra-utérin et est très probablement secondaire à une diminution du volume sanguin fœtal, du débit sanguin rénal et, par conséquent, du débit urinaire fœtal. Il a été démontré que les grossesses compliquées par un oligohydramnios sévère présentent un risque accru de morbidité fœtale.

• Par rapport aux femmes présentant un IFA normal, celles souffrant d'oligohydramnios isolé présentent des taux significativement plus élevés de syndrome d'aspiration méconiale (risque relatif (RR), 2,83 ; IC à 95 %, 1,38-5,77), d'accouchement par césarienne pour cause de souffrance fœtale (RR, 2,16 ; IC à 95 %, 1,64-2,85) et d'admission en unité néonatale de soins intensifs (RR, 1,71 ; IC à 95 %, 1,20-2,42).¹⁶ . Les patientes présentant un oligohydramnios et des comorbidités étaient plus susceptibles d'avoir un enfant de faible poids à la naissance (RR, 2,35 ; IC à 95 %, 1,27-4,34).

Complications

• Syndrome de Potter¹⁷ .

• Hypoplasie pulmonaire.

• Syndrome de compression fœtale.

• Syndrome de la bande amniotique.

• Le risque d'infection fœtale est accru (par la présence d'un ROM prolongé).