Cancers de la cavité buccale

Voir également l'article séparé sur les cancers de la tête et du cou.

Qu'est-ce que le cancer de la cavité buccale ?

La plupart des cancers de la cavité buccale et du pharynx sont des carcinomes épidermoïdes.¹ Au Royaume-Uni, le cancer de la tête et du cou le plus fréquent est celui de la langue.² Le cancer de la lèvre est le type de cancer de la cavité buccale le moins fréquent. Le cancer de la cavité buccale comprend les tumeurs de la langue et du pharynx :³

• Surface muqueuse de la lèvre.

• Deux tiers antérieurs de la langue.

• Gingivale.

• Plancher de la bouche.

• Bouche.

Les mélanomes des muqueuses buccales peuvent se manifester, en particulier au niveau du palais, des gingivales alvéolaires et des lèvres. Pratiquement toutes les tumeurs malignes peuvent métastaser dans la cavité buccale, mais les carcinomes du sein, du poumon, du rein et de la glande surrénale sont les plus fréquents.

Le dépistage et le traitement précoces sont essentiels, car ils augmentent considérablement les chances de survie, permettent un traitement plus simple et améliorent la qualité de vie des survivants.

Quelle est la fréquence du cancer de la cavité buccale (épidémiologie) ?^{24 5}

• Le cancer de la cavité buccale est diagnostiqué chaque année chez environ 8 800 personnes au Royaume-Uni.

• Au Royaume-Uni, le risque de cancer de la cavité buccale au cours d'une vie est estimé à 1 sur 55 pour les hommes et à 1 sur 108 pour les femmes.

• Au Royaume-Uni, 80 % des cas de cancer de la cavité buccale surviennent chez les personnes âgées de 55 ans et plus.

• Les taux d'incidence du cancer de la bouche au Royaume-Uni ont augmenté d'un tiers au cours de la dernière décennie.

• Dans le monde, plus de 370 000 cancers de la cavité buccale ont été diagnostiqués en 2020, l'incidence variant considérablement d'un pays à l'autre.

• En Inde, le cancer de la cavité buccale est l'un des cancers les plus courants.⁶

Facteurs de risque

Un tabagisme important (ou la mastication de produits du tabac), une forte consommation d'alcool et une mauvaise dentition sont les principaux facteurs de risque dans les pays occidentaux.

Le tabagisme est le principal facteur de risque évitable du cancer de la bouche, lié à environ 65 % des cas de cancer de la bouche au Royaume-Uni. On estime que 46 % des cancers de la bouche au Royaume-Uni sont liés à des facteurs modifiables et évitables. Les facteurs de risque établis sont les suivants^{2 4 7}

• Fumer.

• Les produits du tabac sans fumée, tels que le tabac à mâcher, le snus et la chique de bétel.

• Consommation d'alcool.

• Infection par le virus du papillome humain (VPH). Les rapports sexuels oraux peuvent entraîner une infection de la cavité buccale par le VPH ; le risque de cancer de la cavité buccale est plus élevé chez les personnes ayant un grand nombre de partenaires sexuels.

• Rayonnement ionisant.

• Exposition professionnelle, par exemple au formaldéhyde ou à la poussière de bois.

• Exposition excessive au soleil, pour le mélanome de la lèvre.

L'infection par le virus d'Epstein-Barr est également associée à un risque accru de carcinome épidermoïde buccal.⁸

Dépistage

Bien qu'il soit prouvé qu'un examen visuel dans le cadre d'un programme de dépistage en population réduit le taux de mortalité par cancer de la cavité buccale chez les personnes à haut risque, il existe par ailleurs peu de preuves à l'appui d'un programme de dépistage pour la détection précoce des cancers de la cavité buccale.⁹

Les professionnels médicaux et dentaires doivent rester attentifs aux signes de troubles potentiellement malins et de cancer de la bouche lorsqu'ils effectuent des examens bucco-dentaires.¹⁰

Un programme de dépistage systématique de la population n'est pas actuellement recommandé au Royaume-Uni.¹¹

Diagnostic différentiel

• Kératose actinique.

• Candidose buccale.

• Leucoplasie.

• Lichen plan.

Symptômes du cancer de la cavité buccale (présentation)

Cancer de la langue

• Les tumeurs malignes de la langue peuvent atteindre une taille importante avant de provoquer des symptômes.

• Environ 75 % d'entre elles se produisent dans la langue mobile :
  

  • Ils sont souvent bien différenciés. Le cancer peut se propager facilement et ne devient symptomatique que lorsque sa taille gêne les mouvements :

  • Le SCC de la langue peut apparaître dans un épithélium apparemment normal, dans des zones de leucoplasie ou dans une zone de glossite chronique. Ces lésions mesurent généralement plus de 2 cm au moment de la présentation, le bord latéral étant le site le plus fréquent.

  • L'aspect macroscopique de ces lésions dépend de la durée de la lésion, du degré de kératinisation et des modifications de la muqueuse adjacente. Une lésion pleinement développée a l'aspect d'une lésion exophytique volumineuse, de couleur grise à rouge grisâtre, avec une surface rugueuse, hirsute ou papillomateuse.

  • Le patient peut développer des troubles de la parole et de la déglutition.

  • La douleur survient lorsque la tumeur atteint le nerf lingual et cette douleur peut également être transmise à l'oreille.

• Carcinomes de la base de la langue :
  

  • Elles sont cliniquement silencieuses jusqu'à ce qu'elles infiltrent profondément la musculature de la langue. Elles sont généralement moins différenciées.

  • En raison des difficultés de visualisation directe, elles peuvent s'étendre à la langue orale ou présenter des métastases lymphatiques cliniques avant que le diagnostic ne soit établi.

Cancer de l'amygdale

Plus de 70 % des cancers de l'amygdale sont des CSC. La plupart des autres sont des lymphomes. Les métastases aux amygdales palatines sont rares, mais des cas de métastases secondaires à des tumeurs malignes du sein, du poumon, du rein, du pancréas et du côlon ont été rapportés.

• Les patients atteints de carcinomes amygdaliens peuvent présenter une masse au niveau du cou, généralement dans la région jugulodigastrique. Même si la masse du cou n'est pas évidente à l'inspection, une palpation attentive peut révéler une lymphadénopathie cervicale.

• Des maux de gorge, des douleurs d'oreille, une sensation de corps étranger ou de masse et des saignements peuvent survenir.

• Le trismus est un signe de mauvais augure car il indique probablement une atteinte de l'espace parapharyngé. Ces tumeurs peuvent être suffisamment volumineuses pour atteindre ou englober la gaine de la carotide. En outre, la tumeur peut s'étendre au crâne ou au médiastin.

• Si la tumeur a atteint la base de la langue, les ganglions controlatéraux peuvent être atteints.

• Les tumeurs amygdaliennes primaires peuvent se développer entièrement sous la surface. Le clinicien peut donc ne rien voir de suspect ou ne constater qu'une légère augmentation de la taille de l'amygdale ou de la fermeté de la zone.

• Une masse fongique exophytique avec ulcération centrale et bords amoncelés peut également être présente. Elle peut être rouge foncé ou blanche.

• La perte de poids et la fatigue ne sont pas rares.

• Le traitement peut entraîner des douleurs, une xérostomie, des infections, une mauvaise cicatrisation, une dysphagie, la formation de fistules, un trismus, une défiguration potentielle et de la fatigue.

Cancer de la muqueuse buccale

• La tumeur se situe généralement au niveau du plan occlusal ou en dessous.

• La lésion est généralement indolore dans les premiers stades et ce n'est que lorsqu'elle s'ulcère et s'infecte secondairement ou qu'elle envahit un nerf adjacent que la douleur se fait sentir.

• Il peut s'ensuivre des saignements et des difficultés à mâcher.

• Il peut s'agir d'une croissance exophytique verruqueuse proliférative avec peu de fixation, ou d'une lésion invasive profondément ulcéreuse.

• La lésion proliférative, bien qu'elle semble dangereuse, est facile à traiter et le pronostic à long terme est bon, car les métastases aux ganglions lymphatiques locaux sont relativement tardives.

• En revanche, la lésion ulcéreuse (qui n'est pas aussi facilement visible aux premiers stades) est plus dangereuse en raison de son caractère invasif et de la présence de métastases très précoces dans les ganglions lymphatiques locaux.

Mise en scène

Le système de stadification "tumeur, ganglions, métastases" (TNM) peut être utilisé pour classer les cancers de la cavité buccale. T est l'étendue de la tumeur primaire ; N est l'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux ; M est la présence de métastases. La profondeur de l'infiltration est un facteur prédictif du pronostic. La stadification TNM dans la 8e édition du système de stadification de l'AJCC est la suivante :¹³

T - tumeur primaire

• T1 - tumeur de 2 cm ou moins dans sa plus grande dimension et profondeur d'invasion de 5 mm ou moins.

• T2 - tumeur de 2 cm ou moins et profondeur d'invasion de 5 mm à 10 mm ; ou tumeur de 2 à 4 cm et profondeur d'invasion de 10 mm ou moins.

• T3 - tumeur de plus de 4 cm ; ou profondeur d'invasion supérieure à 10 mm pour toute tumeur.

Les définitions des stades N et M sont similaires pour toutes les régions des voies aérodigestives supérieures et sont décrites dans l'article sur les cancers de la tête et du cou.

Les lésions métastatiques orales provenant d'autres sites sont rares, mais les sites primaires les plus courants sont le poumon, la prostate, le tractus gastro-intestinal, la glande thyroïde, le sein et le foie.¹⁴

Renvoi

Pour les consultations urgentes visant à évaluer la possibilité d'un cancer de la bouche, le NICE recommande :¹²

• Envisager une orientation vers une filière de suspicion de cancer (pour un rendez-vous dans les deux semaines) pour le cancer de la bouche chez les personnes présentant l'une ou l'autre de ces caractéristiques :

  • Ulcération inexpliquée de la cavité buccale durant plus de trois semaines ; ou

  • Une grosseur persistante et inexpliquée dans le cou.

• Envisager une orientation urgente (pour un rendez-vous dans les deux semaines) pour l'évaluation d'un éventuel cancer de la bouche par un dentiste chez les personnes qui présentent l'une ou l'autre des caractéristiques suivantes

  • Une bosse sur la lèvre ou dans la cavité buccale ; ou

  • Tache rouge ou rouge et blanche dans la cavité buccale correspondant à une érythroplasie ou à une érythroleukoplakie.

Prise en charge du cancer de la cavité buccale¹⁵

• La chirurgie est la pierre angulaire du traitement des cancers de la cavité buccale. Le but de la chirurgie est de réséquer complètement la tumeur, idéalement avec un espace de 1 cm autour de la tumeur, si les structures vitales le permettent. Les approches chirurgicales comprennent

  • Chirurgie conventionnelle.

  • Chirurgie au laser.

  • Chirurgie thermique.

  • Thérapie photodynamique.

• Le traitement chirurgical peut nécessiter une chirurgie reconstructive.

• Le moment et le rôle de la lymphadénectomie cervicale font l'objet d'un débat : en particulier, le rôle de la dissection cervicale élective (effectuée au moment de la chirurgie primaire) par rapport à la dissection cervicale thérapeutique (effectuée si des métastases ganglionnaires se développent au cours du suivi).

  • Une directive britannique multidisciplinaire de 2016 recommande de proposer une dissection élective du cou à toutes les personnes atteintes de tumeurs de la cavité buccale,¹⁵ citant des essais prouvant qu'elle améliore la survie globale et sans maladie dans la plupart des cancers de la cavité buccale.¹⁶

  • Cependant, une revue Cochrane de 2018 a conclu que les données disponibles comparant la dissection du cou élective et thérapeutique étaient d'une très faible certitude et qu'elles étaient insuffisantes pour formuler une recommandation claire en faveur de l'une ou l'autre technique.¹⁷

• La radiothérapie adjuvante et, chez les patients dont l'état de performance est bon, la chimioradiothérapie adjuvante, sont proposées pour les maladies avancées (T3, T4 et T1-4 N1) ; elles permettent d'améliorer la survie globale.^{18 19}

• La curiethérapie peut être une option pour les tumeurs de stade précoce (T1 et petites T2).

• En cas de récidive locale, les options thérapeutiques peuvent inclure une nouvelle intervention chirurgicale, la curiethérapie ou la radiothérapie externe.

• La radiothérapie palliative peut être proposée aux patients atteints de cancers avancés et inopérables, ou aux patients qui ne sont pas aptes à recevoir des traitements plus intensifs.

• Une chimiothérapie palliative peut être proposée aux patients atteints d'une maladie inopérable, récurrente et/ou métastatique.

Pronostic

Il n'existe pas de statistiques à l'échelle du Royaume-Uni concernant la survie au cancer de la cavité buccale en fonction du stade.²⁰ Les chiffres américains du programme SEER du National Cancer Institute, recueillis entre 2013 et 2019, donnent les estimations suivantes :²¹

Cancers du plancher de la bouche

• Localisé : taux de survie à 5 ans de 72%.

• Régionale : taux de survie à 5 ans de 43%.

• Distant : taux de survie à 5 ans de 24%.

Cancers de la langue

• Localisé : taux de survie à 5 ans de 85%.

• Régionale : taux de survie à 5 ans de 70%.

• Distant : taux de survie à 5 ans de 41%.

Cancers des lèvres

• Localisé : taux de survie à 5 ans de 94%.

• Régionale : taux de survie à 5 ans de 62%.

• Distant : taux de survie à 5 ans de 38%.

La plupart des récidives surviennent dans les deux ans suivant le traitement initial.²²

Prévention du cancer de la cavité buccale

• Les facteurs liés au mode de vie, notamment le fait de ne pas fumer ou d'arrêter de fumer, d'éviter une consommation excessive d'alcool et d'avoir une bonne hygiène dentaire.

• Une alimentation équilibrée peut réduire le risque de cancer de la bouche. Il s'agit d'une alimentation riche en fruits, légumes et poissons et pauvre en viandes riches en graisses et en cholestérol, en riz et en céréales raffinées.²³