Candidose

Synonyme : candidose

Contexte

Cet article donne un aperçu des infections à candida, avec des informations détaillées sur les infections orales, œsophagiennes, cutanées et invasives à candida.

Voir le séparé mycoses systémiques, Infections fongiques pulmonaires, les infections fongiques des ongles et Candidose vaginale et vulvaire articles. Des illustrations d'infections candidosiques de la peau et de la bouche sont disponibles sur DermNet NZ.¹

Candida Les spp. sont des champignons ressemblant à des levures qui peuvent former de véritables hyphes et pseudohyphes. Ils peuvent faire partie de la flore normale du corps ou devenir un pathogène invasif. L'infection à Candida varie d'une infection bénigne des membranes muqueuses locales à une maladie disséminée ; elle peut toucher n'importe quel organe. Une maladie sévère est associée à une immunodéficience - par exemple, une malignité, infection par le VIH ou une thérapie immunosuppressive.

Épidémiologie

• Jusqu'à 60 % des personnes en bonne santé sont des porteurs asymptomatiques de Candida spp. (comme un commensal dans le tractus gastro-intestinal).²

• L'infection orale symptomatique est inhabituelle chez les adultes en bonne santé, mais survient chez 5 % des nouveau-nés et chez environ 90 % de ceux avec SIDA.²

• Candidal infection is the most common cause of invasive fungal infections in hospital patients in the developed world. Candidaemia is the most common presentation of invasive candida and in England in 2020 with an overall rate of 3.5 cases per 100,000 population. .

• Non-albicans variétés de Candida Les spp. sont signalées comme étant en augmentation dans le monde entier.³

Facteurs de risque

Les facteurs de risque pour une infection à candida sont :²

• Antibiotiques à large spectre.

• Cathéters veineux centraux ou nutrition parentérale.

• Immunodépression - par exemple, VIH, chimiothérapie, traitement par corticostéroïdes.

• Maladie de Cushing.

• Diabète sucré.

• Thérapie de remplacement rénal.

• Prothèses implantées.

• Radiothérapie.

• Soins intensifs ou ventilation prolongée.

• Chirurgie du tractus gastro-intestinal (GI).

D'autres facteurs de risque pour la candidose mucocutanée sont :

• Grossesse ou pilule contraceptive à haute teneur en œstrogènes.

• Carence en fer.

• Maladie cutanée sous-jacente - par exemple, psoriasis, dermatite.

• Débilité générale - par exemple, cancer ou malnutrition.

• Facteurs locaux - chaleur, humidité, macération de la peau, corticostéroïdes topiques, mauvaise hygiène dentaire ou irritation buccale.

• Extrêmes d'âge.

Étiologie

Il existe plus de 15 espèces de candida qui peuvent causer des maladies chez l'homme. Plus de 90 % des maladies candidosiques mucocutanées et invasives sont causées par l'une des cinq espèces suivantes : Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis and Candida krusei. Candida auris est une espèce récemment identifiée qui a été isolée de plusieurs sites, y compris la peau (très commun), le tractus urogénital (commun), et le tractus respiratoire (occasionnel).⁴ Il a causé des infections invasives, telles que la candidémie, la péricardite, les infections des voies urinaires et la pneumonie chez les adultes et les enfants. Tous C. auris les isolats du Royaume-Uni ont été quelque peu résistants à la thérapie antifongique de première intention (fluconazole), et ont une sensibilité variable à d'autres traitements antifongiques. Il y a eu un changement de C. albicans vers d'autres espèces de candida, bien que C. albicans reste le plus répandu.

Candidose orale

Types⁵

• Candidose orale pseudomembraneuse (muguet buccal):
  

  • Des plaques blanches ressemblant à du caillé dans la bouche. La pseudomembrane blanche peut être facilement retirée, laissant une base rouge sous-jacente qui est généralement indolore (contrairement à la leucoplasie, qui ne peut pas être enlevée).

  • Le plus courant chez les nouveau-nés.

• Candidose orale érythémateuse aiguë (candidose orale atrophique aiguë):
  

  • Érythème marqué et douleur, surtout sur la langue.

  • Elle suit souvent le muguet buccal.

  • C'est courant après des antibiotiques oraux.

  • Présente une douleur marquée, en particulier de la langue.

• Candidose orale érythémateuse chronique (stomatite prothétique ou candidose orale atrophique chronique):
  

  • Rougeur de la zone portant la prothèse - rarement, également douleur.

  • C'est courant chez les utilisateurs de prothèses dentaires.

• Candidose orale chronique en plaques (candidose orale hyperplasique chronique):
  

  • Plaques blanches fermes et persistantes sur la joue ou la langue, qui ne s'enlèvent pas facilement.

  • Il est le plus courant chez les fumeurs et les hommes âgés de plus de 30 ans.

• Glossite losangique médiane:
  

  • Une zone centrale rouge d'atrophie papillaire de la langue.

  • Elle survient généralement chez les fumeurs ou ceux utilisant des inhalateurs de corticostéroïdes.

  • Elle peut provoquer une candidose récurrente/chronique.

• Chéilite angulaire:
  

  • Rougeur, fissuration et douleur à l'angle de la bouche.

  • Cela peut être dû soit à Candida spp. or to bacterial infection (mainly Staphylococcus aureus).

  • Les facteurs contributifs sont l'âge avancé, les prothèses dentaires mal ajustées, l'immunodépression, la carence en vitamine B12 ou l'anémie due à une carence en fer.

Diagnostic

• Les écouvillons/cultures et la sérologie ne sont généralement pas utiles car les organismes candidaux se trouvent couramment chez les personnes en bonne santé.

• Les écouvillons peuvent être pertinents pour une résistance suspectée aux médicaments - par exemple, chez les patients séropositifs.

Gestion

Traitement - enfants⁶

• Utilisez un traitement topique pendant ≥7 jours ou jusqu'à 2 jours après la disparition des symptômes.

• Le premier choix est le gel de miconazole, mais attention aux interactions médicamenteuses et à la dysfonction hépatique.

• Sinon, utilisez la suspension de nystatine (pas de contre-indications significatives).

• Nourrissons - notez que le gel de miconazole n'est pas autorisé pour les moins de 4 mois ; cependant :
  

  • Certains médecins estiment qu'il s'agit d'une limitation inutile (elle est née de préoccupations concernant le risque d'étouffement si le gel est administré incorrectement aux jeunes bébés). Bien qu'il soit noté qu'il n'est pas autorisé pour une utilisation <4 mois, le British National Formulary (BNF) indique la dose pour les nouveau-nés et de 1 mois à 1 an.

  • La méthode correcte d'utilisation consiste à appliquer 1 ml (pour les nouveau-nés, 1,25 ml pour les bébés âgés de 1 mois à 1 an) de gel oral de miconazole autour de la bouche et des gencives avec un doigt après les repas, quatre fois par jour.

• Après 7 jours, passez à la suspension de nystatine si aucune réponse au gel de miconazole.

• Le traitement spécialisé des infections réfractaires comprend le fluconazole administré par voie orale ou l'itraconazole pour les cas résistants au fluconazole.

Traitement - adultes immunocompétents²
Candidose orale légère ou localisée :

• Utilisez un traitement topique pendant 14 jours et continuez jusqu'à deux jours après la disparition des symptômes.

• Les options sont le gel oral de miconazole (première ligne) ou la suspension de nystatine. NB: mises en garde concernant le miconazole, les interactions médicamenteuses et les maladies du foie.

Candidose buccale étendue ou sévère :

• Exclure les facteurs de risque - par exemple :
  

  • Diabète.

  • Prothèses dentaires.

  • Corticostéroïdes inhalés.

  • Compromis immunitaire (VIH, etc.).

• Fluconazole oral 50 mg/jour pendant au moins 14 jours.

Candidose persistant après 7 jours de traitement :

• Si aucune réponse au miconazole, passer à la nystatine.

• Si vous prenez du fluconazole, continuez le traitement pendant une semaine supplémentaire.

Traitement - adultes sous traitement immunosuppresseur²
Obtenez des conseils spécialisés si le patient prend de la ciclosporine, du tacrolimus ou suit une chimiothérapie.

Pour les personnes prenant des corticostéroïdes oraux ou des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie :

• Candidose orale légère/localisée - traitement topique.

• Candidose orale étendue/sévère - fluconazole 50-100 mg/jour pendant au moins 14 jours.

• Suivi après sept jours.

• Ayez un seuil bas pour l'admission/conseil de spécialiste ; envisagez également si une NFS est indiquée.

Traitement - Adultes séropositifs²

• Ayez un seuil bas pour l'admission à l'hôpital.

• Obtenez des conseils spécialisés avant le traitement si :
  

  • Il y a une candidose orale sévère/étendue.

  • Le traitement précédent par fluconazole était inefficace.

  • Le patient prend déjà une prophylaxie antifongique.

• Sinon, utilisez du fluconazole oral 100 mg/jour pendant au moins 14 jours, avec une révision après 7 jours.

• La thérapie antirétrovirale fait également partie du traitement et la prophylaxie antifongique peut aider à prévenir les récidives.⁷

Référence

• Admettre à l'hôpital s'il y a des symptômes systémiques, si le patient est mal en point ou s'il y a des symptômes œsophagiens (dysphagie ou douleur rétrosternale) - en particulier s'il y a une immunodépression.

• Obtenez des conseils spécialisés s'il y a :
  

  • Candidose généralisée.

  • Aucune réponse au traitement (ci-dessus).

  • Épisodes récurrents (peut être immunodéprimé).

  • Candidose de percée sous traitement préventif (peut être résistante aux médicaments).

  • Candidose orale chronique en plaques ne répondant pas au traitement (nécessite une biopsie).

L'infection candidosique orale symptomatique est rare chez les adultes en bonne santé - si elle est présente, envisagez d'investiguer une maladie sous-jacente - par exemple, une immunodépression.

Prévention

• Patients prenant des stéroïdes oraux/inhalés - bonne technique d'inhalateur, dispositif d'espacement, rincer la bouche avec de l'eau après utilisation.

• Porteurs de prothèses dentaires - nettoyage minutieux des prothèses, les laisser dehors la nuit, s'assurer qu'elles s'ajustent correctement.

• Arrêt du tabac.

Candidose oesophagienne^{8 9}

Présentation

• Dysphagie, douleur lors de la déglutition des aliments ou des liquides et/ou douleur rétrosternale, généralement avec candidose oropharyngée.

• Cette combinaison de symptômes est prédictive de la candidose œsophagienne.

• Il est le plus souvent associé au traitement des maladies malignes hématopoïétiques ou lymphatiques.

• Chez les patients séropositifs, c'est une maladie définissant le SIDA.

Diagnostic

• Un essai thérapeutique de fluconazole pour les patients est utile ; la plupart des patients répondront dans les 7 jours suivant le traitement.

• Le diagnostic définitif se fait par endoscopie.

Gestion

• Le traitement est généralement conseillé par les soins secondaires. Envisagez une admission à l'hôpital - la candidose œsophagienne peut être une infection potentiellement mortelle.

• Traiter pendant 14-21 jours ; les options de traitement suivantes sont suggérées :
  

  • Options de traitement de première ligne :
    

    • Fluconazole oral (200-400 mg par jour).

    • Si le traitement oral ne peut pas être toléré, le fluconazole intraveineux (IV) ou une échinocandine - par exemple, le caspofungine ou le micafungine.

  • Les traitements de deuxième ligne sont la solution orale d'itraconazole, le posaconazole oral ou le voriconazole IV ou oral.

• Pour les patients atteints du SIDA, une thérapie antirétrovirale est conseillée pour prévenir les récidives.

Vulvovaginite candidosique

Voir le séparé Candidose vaginale et vulvaire article.

Infections cutanées à candida¹⁰

Présentation

• Douleur et démangeaisons.

• L'apparence de la peau affectée est variable; il peut y avoir :
  

  • Zone de peau rouge et humide avec un bord irrégulier et desquamant, et éventuellement des pustules ou des papules à la marge. Il peut y avoir des lésions satellites (pustules ou érythème) entourant la marge.

  • Pustules à paroi mince avec une base rouge.

  • Écaille jaune-blanche à la surface (ressemble à du caillé).

  • Dans les espaces interdigitaux des pieds ou des mains - macération (peau endommagée et humide) avec une couche cornée épaisse.

Il existe différentes formes de candidose cutanée :

• Intertrigo (infection des plis cutanés).

• Infections des ongles à Candida - paronychie chronique ou onychomycose. Voir le document séparé les infections fongiques des ongles article.

• Dermatite des langes.

• Balanite.

• Candidose mucocutanée chronique :¹¹
  

  • Une affection rare, généralement débutant dans l'enfance, avec des infections candidosiques persistantes et prolongées de la peau et des muqueuses.

  • Peut être dû à une prédisposition génétique, des endocrinopathies, des troubles des cellules T ou des niveaux faibles d'immunoglobulines.

• Folliculite candidosique.

• Candidose cutanée généralisée (rare) : une éruption cutanée étendue, pire dans les plis cutanés et les extrémités, avec prurit.

• Lésions cutanées chez les patients atteints de candidose invasive - voir 'Infections candidosiques invasives', ci-dessous.

Enquêtes

Les écouvillons ne sont généralement pas nécessaires, mais prenez des écouvillons bactériologiques standard pour la microscopie et la culture si :

• Le diagnostic est incertain, ou une infection bactérienne est suspectée.

• Il n'y a pas d'amélioration après le traitement initial.

• Le patient est immunodéprimé.

• Un traitement systémique est envisagé.

Cherchez une cause sous-jacente s'il y a une candidose généralisée ou récurrente (voir 'Facteurs de risque', ci-dessus).

Gestion^{10 12}

• Mesures générales : éviter l'occlusion de la peau, éviter l'obésité, garder la peau sèche, se laver avec des émollients comme substituts de savon et bien sécher après le lavage.

• Le traitement pharmacologique de première intention est généralement une crème topique à base d'imidazole - par exemple, clotrimazole, éconazole, kétoconazole ou miconazole. (Le kétoconazole est autorisé uniquement pour les adultes.)

• La terbinafine topique est une alternative.

• En cas de démangeaisons ou d'inflammations problématiques, envisagez d'ajouter une crème corticostéroïde légère pendant 7 à 14 jours.

• Fluconazole oral 50 mg/jour pendant 2 à 4 semaines si :
  

  • Le traitement topique est inefficace.

  • Il y a une infection généralisée.

  • Le patient est immunodéprimé (selon la gravité de l'infection et le niveau d'immunodépression).

• Évaluation après 2 semaines de traitement par fluconazole.

• Si aucune amélioration, consultez un spécialiste.

• La candidose mucocutanée chronique est une affection difficile à traiter. Les médicaments antifongiques systémiques sont la pierre angulaire du traitement ; le fluconazole et l'itraconazole sont les options de première ligne. Le kétoconazole oral a été retiré en 2013 en raison de préoccupations concernant les dommages au foie.¹³

Infections candidosiques invasives

Le terme candidose invasive englobe une variété d'infections candidosiques sévères :

• Candidémie - la forme la plus courante.

• Candidose des tissus profonds. Tout organe interne peut être affecté (voir 'Candidose disséminée (infection des organes profonds)', ci-dessous).

Il y a généralement un facteur de risque sous-jacent - par exemple, immunodépression, maladie critique, chirurgie abdominale, hémodialyse, implants ou cathéters permanents.

La candidose invasive est potentiellement mortelle et a un taux de mortalité allant jusqu'à 30-50%.^{14 15}

Diagnostic

• Un diagnostic rapide est important mais souvent difficile.

• Ayez un faible indice de suspicion et un traitement rapide chez les patients à risque - par exemple, chez les patients neutropéniques, commencez une thérapie antifongique s'il y a plus de 4 jours de fièvre persistante malgré les antibiotiques.

• Cultures :
  

  • Les hémocultures restent la référence pour le diagnostic, mais manquent de sensibilité (21-71%) et deviennent généralement positives tardivement.¹⁵

  • Culture de fluides corporels ou de tissus selon le cas.

  • Différents tests rapides sont disponibles pour identifier Candida spp. de cultures.

  • Les tests de sensibilité aux antifongiques sont importants compte tenu du problème croissant de résistance.¹⁶

• Tests sérologiques :
  

  • Ces tests détectent des composants de la paroi cellulaire fongique ou des anticorps dirigés contre ces antigènes (par exemple, le mannane ou l'anti-mannane). Plusieurs tests sont maintenant disponibles dans le commerce bien que leur sensibilité et spécificité soient variables.

  • Tests de réaction en chaîne par polymérase (PCR) basés sur la biologie moléculaire pour la détection de l'ADN candida.

• Les échographies et/ou les scanners CT sont utiles dans les infections abdominales ou des voies urinaires. Encore une fois, les signes radiologiques peuvent apparaître tardivement.

• Échocardiographie pour suspicion d'atteinte cardiaque.

• Biopsie tissulaire et culture - si faisable.

• Endoscopie pour infections présumées du tractus gastro-intestinal supérieur.

Candidaemia

Présentation

• Facteurs de risque, y compris la cathétérisation IV prolongée.

• Fièvre/frissons non réactifs aux antibiotiques à large spectre.

• Peut présenter des lésions cutanées macronodulaires, une endophtalmie à candida, une infection multi-organes ou, rarement, un choc septique.

• Des lésions cutanées caractéristiques peuvent être présentes chez certains patients atteints de candidémie ou de candidose disséminée. Ce sont des lésions macronodulaires érythémateuses, fermes, non douloureuses avec des bords nets. La biopsie de ces lésions montre des cellules de levure, des hyphes ou des pseudohyphes, avec des cultures positives pour Candida spp. dans environ 50% des cas.

Gestion

Les directives actuelles de traitement recommandent :¹⁷

• Traitement de première intention :
  

  • Patients non-neutropéniques - fluconazole IV ou une échinocandine (les échinocandines sont préférées en cas de maladie grave, d'exposition récente aux azoles ou probablement C. glabrata).

  • Patients neutropéniques - une échinocandine, ou une formulation lipidique d'amphotéricine (plus de potentiel de toxicité). Le fluconazole peut être utilisé chez les patients moins malades sans exposition récente aux azoles.

• Autres stratégies de gestion et traitements de deuxième intention :
  

  • Voriconazole (peut être une alternative ou un traitement de relais).

  • Le passage au fluconazole chez les personnes initialement traitées avec une échinocandine ou de l'amphotéricine peut avoir lieu lorsque la personne est stable et si l'isolat a confirmé sa sensibilité.

  • Retirer les cathéters veineux centraux dès que possible chez les patients non neutropéniques si l'on pense qu'ils sont une cause probable.

  • Fondoscopie (dilatée) dans la première semaine pour les patients non neutropéniques (les lésions oculaires (principalement la choriorétinite) surviennent dans 16% des candidémies et peuvent se présenter tardivement). Pour les patients neutropéniques, la fondoscopie doit avoir lieu dans la semaine suivant la récupération de la neutropénie.

  • Test de sensibilité au traitement.

  • Hémocultures pour évaluer l'élimination de l'infection à candida quotidiennement ou tous les deux jours.

  • S'il n'y a pas de complications, poursuivez le traitement pendant 2 semaines après que le patient soit cliniquement rétabli, qu'il y ait résolution de la neutropénie et élimination du sang.

Candidose disséminée (infection des organes profonds)

Points généraux

• Tout organe interne, ou plusieurs organes, peut être affecté (voir ci-dessous).

• Il résulte de la propagation par voie sanguine ou de l'inoculation directe d'un site stérile tel que la cavité péritonéale.

• Il se manifeste par une fièvre ne répondant pas aux antibiotiques à large spectre et des signes de sepsis ; un choc septique peut survenir.

• Les hémocultures peuvent être négatives dans environ 50 % des cas.

Traitement de la candidose disséminée
Cela implique :

• Thérapie antifongique systémique (traitement prolongé dans de nombreux cas) : des recommandations spécifiques pour différentes infections d'organes sont détaillées dans les directives actuelles basées aux États-Unis.¹⁷

• Élimination de la source d'infection ou des facteurs déclenchants, si possible (par exemple, retirer les dispositifs en place, traitement de l'immunodépression).

• Le débridement chirurgical peut être approprié.

Types

Les infections candidosiques profondes des organes suivantes peuvent survenir. L'infection à partir du site cutané est la plus courante après une neutropénie lors de la chimiothérapie d'induction pour une leucémie aiguë.¹⁸

Système cardiovasculaire

• Endocardite.

• Myocardite.

• Péricardite.

• Thrombophlébite suppurative.

• Infection à Candida des stimulateurs cardiaques, défibrillateurs cardiaques implantables et dispositifs d'assistance ventriculaire.

Système respiratoire

• Candida spp. isolés à partir de sécrétions respiratoires - cela indique rarement une candidose invasive ; l'infection à candida est courante dans les sécrétions respiratoires et les cultures provenant de celles-ci.

• Pneumonie candidosique, abcès pulmonaire ou trachéobronchite - ceux-ci sont rares.

• Candidose laryngée - est rare et principalement associée aux malignités.

Organes abdominaux

• Péritonite à candida - peut être une complication de la dialyse péritonéale.¹⁹

• Candidose disséminée chronique (candidose hépatosplénique) :
  

  • Ceci est une forme de candidose systémique, survenant chez les patients atteints d'une hémopathie maligne et de neutropénie. Elle se développe pendant la phase de récupération d'un épisode neutropénique.

  • Les caractéristiques cliniques sont la fièvre (non réactive aux antibiotiques à large spectre), la douleur abdominale, l'hépatosplénomégalie sensible, les vomissements, la dysphagie et l'ictère.

  • Il peut s'agir d'une forme de syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire.

• Candidose GI non-œsophagienne :
  

  • Cela implique le plus souvent l'estomac ou l'intestin grêle.

• Cholécystite candidosique (rare).

Voies urinaires

• Cystite asymptomatique :
  

  • Candida Les spp. sont trouvés dans jusqu'à 10 % des cultures d'urine ; le traitement n'est généralement pas indiqué, sauf chez les patients à haut risque - par exemple, les nouveau-nés de faible poids de naissance, la neutropénie ou les procédures urologiques.

• Cystite symptomatique.

• Pyelonephritis.

• Boules fongiques urinaires :²⁰
  

  • Ceux-ci sont dus à l'accumulation de matière fongique dans le bassinet rénal ; les boules peuvent se produire n'importe où dans le système collecteur urinaire.

  • Peut provoquer une obstruction intermittente des voies urinaires avec anurie et insuffisance rénale.

  • Une complication rare d'une infection fongique.

• Prostatite candidosique et épididymo-orchite (rare).

Candidose du SNC

• Méningite.

• Vascularite granulomateuse.

• Cérébrite diffuse avec microabcès.

• Anévrismes mycotiques.

Candidose oculaire

• Choriorétinite.

• Vitritis.

• Endophtalmie.

Infection ostéo-articulaire à Candida

• Arthrite septique.

• Ostéomyélite (y compris l'ostéomyélite sternale après sternotomie).

• Infection d'un dispositif prothétique.

• Costochondrite (rare).

• Myosite (rare).

Infections candidosiques obstétriques et néonatales

Candidose invasive néonatale

• C'est une cause importante de mortalité et de morbidité chez les nourrissons de très faible poids de naissance (VLBW); ceux qui sont extrêmement prématurés ou de faible poids de naissance sont les plus à risque.

• C. albicans et C. parapsilosis sont les espèces les plus courantes trouvées chez les nouveau-nés.

• Une revue Cochrane a révélé qu'il n'y avait pas suffisamment de données pour orienter la pratique en matière de traitement. Les agents thérapeutiques habituels sont l'amphotéricine et le fluconazole. D'autres azoles comme le voriconazole et les échinocandines sont à l'étude et pourraient jouer un rôle.

• Il existe certaines preuves soutenant l'utilisation d'agents antifongiques prophylactiques oraux, topiques ou systémiques chez les nourrissons de très faible poids de naissance dans l'unité de soins intensifs néonatals.²¹

Chorioamnionite (rare)

• Peut causer la mort fœtale.

• Peut entraîner une candidose congénitale cutanée - une maladie très rare comprenant une éruption généralisée à la naissance ou peu après, généralement sans autres signes ou symptômes, qui est toujours secondaire à une chorioamnionite candidosique ; elle est essentiellement bénigne et se résout d'elle-même.

La candidose systémique congénitale est une affection rare avec moins de 50 cas rapportés à ce jour.²²

L'infection placentaire est rare. La fécondation in vitro est un facteur de risque.