Myélome

Synonymes : myélome multiple, néoplasme plasmocytaire, myélomatose

Qu'est-ce que le myélome ?

Le myélome se caractérise par une prolifération maligne de plasmocytes. Cela produit une infiltration diffuse de la moelle osseuse, entraînant une destruction des os et une insuffisance de la moelle osseuse. Il y a également surproduction d'un anticorps monoclonal (immunoglobuline ou "paraprotéine") par les plasmocytes malins, détectable dans le sérum et/ou l'urine. La maladie se caractérise également par des lésions osseuses ostéolytiques, une maladie rénale et une immunodéficience.

Les myélomes sont sous-classés en fonction du type d'anticorps qu'ils produisent. Le myélome à immunoglobuline G (IgG) est le type le plus courant.

Presque tous les patients atteints de myélome évoluent à partir d'un stade prémalin asymptomatique, appelé gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS). La MGUS évolue vers le myélome à un rythme de 1 % par an.

Chez certains patients, il existe un stade intermédiaire asymptomatique mais plus avancé de pré-malignité. C'est ce qu'on appelle le myélome couvant (ou indolent). Le myélome couvant évolue vers le myélome à un taux de 10 % par an au cours des cinq premières années suivant le diagnostic, de 3 % par an au cours des cinq années suivantes, puis à un taux de 1,5 % par an. ¹

Causes du myélome (étiologie)²

• Les plasmocytes néoplasiques s'accumulent dans la moelle osseuse et produisent une protéine monoclonale qui provoque une atteinte des organes ou des tissus. Elle semble être précédée d'une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS).

• Le myélome est dû à des modifications génétiques survenant au cours de la différenciation terminale des lymphocytes B en plasmocytes. Dans environ la moitié des cas, une translocation chromosomique se produit, qui place un oncogène dans le gène de la chaîne lourde des immunoglobulines sur le chromosome 14. Les autres cas sont caractérisés par des trisomies de plusieurs chromosomes (hyperdiploïdie).

• Au fur et à mesure que le myélome se développe, d'autres événements génétiques, tels que des mutations des gènes RAS, se produisent. Les principaux gènes RAS sont KRAS, HRAS et NRAS. Ils codent pour des protéines qui jouent un rôle dans la signalisation cellulaire. Les mutations des gènes RAS entraînent une croissance incontrôlée des cellules et les rendent résistantes à certaines thérapies anticancéreuses disponibles.

• Un remodelage osseux déséquilibré (augmentation de la fonction des ostéoclastes et réduction de celle des ostéoblastes) provoque une ostéolyse sans opposition et une hypercalcémie.

• Les plasmocytes produisent des quantités variables de chaînes légères libres monoclonales. Les chaînes légères présentes dans l'urine (protéines de Bence Jones) sont filtrées dans les glomérules et réabsorbées dans les tubules proximaux. Lorsque la charge en chaînes légères dépasse la capacité de réabsorption, les chaînes légères précipitent sous forme de coulées dans le tubule distal, provoquant une obstruction tubulaire, une inflammation tubulo-interstitielle et des lésions rénales aiguës.

• Les autres causes d'insuffisance rénale chez les patients atteints de myélome comprennent les dépôts amyloïdes, la déshydratation, l'hypercalcémie, l'hyperviscosité et les médicaments néphrotoxiques.

Quelle est la fréquence du myélome (épidémiologie) ? ³

• Le myélome multiple est le deuxième cancer hématologique le plus fréquent. Il est responsable d'environ 2 % de tous les décès dus au cancer.

• L'incidence en Europe est de 4,5-6,0/100 000/an avec un taux de mortalité de 4,1/100 000/an.

• Elle touche généralement les personnes âgées : l'âge médian à la présentation est de 72 ans.

• Le myélome est plus fréquent chez les Afro-Caribéens que chez les Blancs, et plus fréquent chez les hommes.

Symptômes du myélome (présentation) ³

Le myélome multiple peut se manifester par une grande variété de symptômes, dont l'hypercalcémie, l'anémie, l'insuffisance rénale et les douleurs osseuses. Les caractéristiques de la maladie sont les suivantes

• Douleurs osseuses, notamment dorsales.

• Fractures pathologiques.

• Compression de la moelle épinière/des racines nerveuses.

• Léthargie (due à l'anémie).

• Anorexie.

• Déshydratation (due à un dysfonctionnement du tubule proximal dû à la précipitation de la chaîne légère).

• Infection bactérienne récurrente.

• Saignements et/ou ecchymoses.

• Caractéristiques suggérant une amyloïdose (par exemple, insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique).

• Signes et symptômes de l'hypercalcémie (par exemple, soif, constipation, nausées, confusion).

• Vertiges, confusion, vision trouble, maux de tête, épistaxis, accidents vasculaires cérébraux - dus à l'hyperviscosité.

• Perte de poids.

Les tests sanguins peuvent être effectués pour d'autres raisons et montrer :

• Insuffisance rénale.

• Anémie : normochrome, normocytaire.

• Leucopénie.

• Thrombocytopénie.

• Hypercalcémie.

• Augmentation persistante de la viscosité plasmatique ou de la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR).

Tests initiaux pour le myélome³

Si les symptômes ou les résultats des examens de routine suggèrent qu'un patient pourrait être atteint d'un myélome, les examens suivants doivent être effectués :

• FBC ; ESR ou viscosité du plasma.

• U&E et créatinine.

• Calcium, albumine, acide urique.

• Électrophorèse des protéines sériques : indique le type de paraprotéine.

• Dosage de la chaîne légère libre sérique.

• Électrophorèse des protéines urinaires : recherche la présence de la protéine de Bence Jones.

• Taux quantitatifs d'immunoglobulines (par exemple, taux d'IgG, d'IgA et d'IgM) : les immunoglobulines non myélomateuses peuvent être supprimées. Le taux de paraprotéine du myélome peut également être utilisé pour évaluer la réponse au traitement.

• Radiographie simple des zones symptomatiques.

Il est important de savoir que l'électrophorèse du sérum/de l'urine peut être négative chez 5 % des personnes atteintes de myélome, qui présentent la forme non sécrétoire de la maladie - en cas de forte suspicion clinique, il convient d'envisager une consultation, même si les examens initiaux sont normaux.

Le NICE recommande pour les personnes atteintes d'un myélome présumé :⁵

• Utiliser l'électrophorèse des protéines sériques et le dosage des chaînes légères sans sérum pour confirmer la présence d'une paraprotéine indiquant un éventuel myélome ou une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS).

• Si l'électrophorèse des protéines sériques est anormale, utiliser l'immunofixation du sérum pour confirmer la présence d'une paraprotéine indiquant la possibilité d'un myélome ou d'une MGUS.

• Ne pas utiliser l'électrophorèse des protéines sériques, l'immunofixation du sérum, le dosage des chaînes légères sans sérum ou l'électrophorèse de l'urine (évaluation de la protéine de Bence-Jones dans l'urine) pour exclure un diagnostic de myélome.

Tests diagnostiques pour le myélome ⁵

D'autres tests en soins secondaires sont alors nécessaires pour confirmer le diagnostic :

• Aspiration de la moelle osseuse et biopsie de la tréphine, avec phénotypage des plasmocytes. Le NICE recommande :

  • Lors de l'aspiration de la moelle osseuse et de la biopsie au trépan pour confirmer le diagnostic de myélome, utiliser la morphologie pour déterminer le pourcentage de plasmocytes et la cytométrie de flux pour déterminer le phénotype des plasmocytes.

• Immunofixation du sérum et de l'urine pour confirmer et montrer le sous-type de la paraprotéine.

• Une enquête sur le squelette : Le NICE recommande l'imagerie à toutes les personnes atteintes d'une maladie plasmocytaire suspectée d'être un myélome. L'IRM du corps entier est recommandée en première intention. La tomodensitométrie à faible dose du corps entier peut être utilisée en première intention si l'IRM du corps entier n'est pas adaptée.

Tests pour estimer la charge tumorale et le pronostic (à effectuer par un hématologue) :

• Analyse par hybridation fluorescente in situ (FISH) de l'aspiration de la moelle osseuse et de la biopsie à la tréphine .

• Concentration sérique de bêta-2 microglobuline.

• Concentration d'albumine sérique.

• Quantification des protéines monoclonales dans le sérum et l'urine.

Critères de diagnostic

• Comme la prévalence de la MGUS est élevée et que l'électrophorèse des protéines sériques est fréquemment réalisée, la plupart des personnes chez qui l'on détecte des protéines monoclonales sériques n'ont pas de myélome mais une MGUS.

• Des critères diagnostiques ont été définis pour distinguer la MGUS du myélome.

• Les critères distinguent également le myélome asymptomatique du myélome symptomatique.

• Le myélome asymptomatique est un myélome qui ne présente aucun signe d'atteinte des organes ou des tissus. Il était auparavant désigné sous le nom de myélome indolent ou de myélome à l'état latent.

• Les patients atteints de MGUS et de myélome asymptomatique nécessitent une surveillance mais pas de traitement immédiat. Cette surveillance doit être effectuée dans le cadre des soins secondaires, à moins qu'il n'existe un service amélioré, mutuellement accepté et doté de ressources, qui permette de l'effectuer dans le cadre des soins primaires.

• Les patients atteints d'un myélome symptomatique nécessitent un traitement immédiat en raison de l'atteinte des organes.

Critères de diagnostic de l'International Myeloma Working Group

Myélome symptomatique¹
Les trois critères sont nécessaires au diagnostic :

• Plasmocytes monoclonaux dans la moelle ≥10%.

• Un ou plusieurs des biomarqueurs de malignité suivants :

  • ≥ 60 % de plasmocytes clonaux de la moelle osseuse

  • Rapport chaînes légères libres sériques impliquées/non impliquées ≥ 100

  • ≥ 1 lésion focale d'une taille ≥ 5 m à l'IRM
    

• Preuve d'une atteinte d'un organe ou d'un tissu liée au myélome :

  • Hypercalcémie (>0,25 mmol/L ou 1 mg/dL de plus que la limite supérieure de la normale).

  • Renal insufficiency (creatinine clearance < 40ml per min or serum creatinine > 177 μmol/L or 2 mg/dL).

  • Anaemia: haemoglobin <100 g/L or 20 g below normal range.

  • Lésions osseuses lytiques, ostéoporose ou fractures pathologiques.

Un myélome qui couve¹

Les deux critères doivent être remplis pour que le diagnostic soit posé :

• Protéine M sérique (IgG ou IgA) ≥30 g/L ou protéine M urinaire ≥500 mg par 24 heures et/ou plasmocytes clonaux de la moelle osseuse 10-60%.

• Absence d'atteinte d'un organe ou d'un tissu définissant le myélome ou d'amyloïdose.

MGUS ⁶
Les trois critères sont nécessaires au diagnostic :

• Monoclonal protein <30 g/L.

• Monoclonal plasma cells in bone marrow <10%.

• Absence d'atteinte d'un organe ou d'un tissu liée au myélome.

Autres enquêtes

• Tomodensitométrie : peut être utilisée pour détecter de petites lésions lytiques qui peuvent ne pas être visibles à la radiographie ordinaire. À envisager en cas de symptômes osseux mais de radiographies simples négatives. Il peut révéler une maladie des tissus mous et peut être utilisé pour guider la biopsie et planifier la radiothérapie ou la chirurgie.

• IRM : peut être utilisée pour évaluer les maladies des tissus mous. C'est l'examen de choix en cas de suspicion de compression de la moelle épinière. Elle peut également mettre en évidence une atteinte de la moelle osseuse.

• Analyse chromosomique : elle peut être réalisée à l'aide du caryotype et de l'hybridation in situ en fluorescence (FISH). Elle permet de détecter les anomalies chromosomiques qui ont été associées à un pronostic plus défavorable. Toutefois, on ne sait pas exactement dans quelle mesure ces informations peuvent être utilisées pour orienter la prise en charge des patients.

• Taux de bêta-2 microglobuline : utilisé pour la stadification et pour prédire le pronostic (voir ci-dessous).

• Viscosité sérique : doit être évaluée en cas d'épistaxis, de symptômes neurologiques ou de taux très élevés de paraprotéine.

Diagnostic différentiel

Une protéine monoclonale peut également être présente dans :

• MGUS : une paraprotéine est trouvée dans le sang mais il n'y a pas d'autres symptômes ou signes de myélome.

• Amylose à chaîne légère amyloïde (AL).

• Plasmocytome solitaire.

• Lymphome non hodgkinien à cellules B (y compris la macroglobulinémie de Waldenström).

• Leucémie lymphocytaire chronique.

Prise en charge du myélome ⁵

Le myélome est une maladie incurable, chronique, récurrente et rémittente. Le traitement vise à contrôler la maladie, à prolonger la survie et à maximiser la qualité de vie. Le soutien émotionnel et psychologique des patients, des soignants et des proches ne doit pas être oublié.

Un traitement immédiat n'est actuellement pas recommandé pour les patients atteints de myélome couvant. Le NICE recommande de surveiller les personnes atteintes d'un myélome couvant tous les trois mois pendant les cinq premières années, puis de décider de la fréquence des contrôles ultérieurs en fonction de la stabilité à long terme de la maladie.

Induction en cas de myélome symptomatique

La prise en charge du myélome se fait toujours dans le cadre des soins secondaires et les patients ne doivent jamais sortir de l'hôpital. Si le patient est suffisamment en forme, le traitement comprendra une thérapie d'induction initiale suivie d'une greffe de cellules souches autologues.

Les options initiales sont les suivantes :

• Bortezomib, en association avec la dexaméthasone +/- thalidomide, pour les personnes éligibles à une chimiothérapie à haute dose avec transplantation de cellules souches hématopoïétiques.

• Thalidomide, en association avec un agent alkylant et un corticostéroïde si une chimiothérapie à haute dose avec transplantation de cellules souches est jugée inappropriée. La thalidomide peut être remplacée par le bortézomib si le patient ne tolère pas la thalidomide ou présente des contre-indications.

• Le lénalidomide associé à la dexaméthoasone peut également être utilisé chez les personnes non éligibles à une greffe de cellules souches si le thalidomide est contre-indiqué ou non toléré. ⁷

• Daratumumab plus bortezomib, thalidomide et dexaméthasone. Ce traitement a été recommandé par le NICE dans une évaluation technologique de 2022 pour les patients pour lesquels une greffe de cellules souches autologues est possible. ⁸

La transplantation de cellules souches allogéniques ne doit être effectuée que dans le cadre d'un essai clinique.

Maintenance

Le traitement d'entretien systématique n'est actuellement pas recommandé pour les patients âgés. Cependant, le lénalidomide a été approuvé en monothérapie pour le traitement d'entretien des patients adultes plus jeunes atteints d'un myélome nouvellement diagnostiqué et ayant subi une transplantation de cellules souches autologues.⁹

Contrôle

Surveiller les personnes qui ont terminé le traitement du myélome et qui ont guéri - au moins tous les trois mois. Tenez compte de tout facteur de risque de progression, tel que l'hybridation in situ en fluorescence (FISH) à haut risque, l'altération de la fonction rénale et la présentation de la maladie. Le suivi du myélome et du myélome couvant doit inclure :

• Évaluation des symptômes liés au myélome et à son traitement.

• Examens de laboratoire : NFS, fonction rénale, profil osseux, immunoglobulines sériques et électrophorèse des protéines sériques. Le cas échéant, dosage de la chaîne légère sans sérum.

• Ne proposez pas aux personnes atteintes d'un myélome ou d'un myélome couvant des examens systématiques du squelette pour le suivi de la maladie. Envisager une imagerie orientée vers les symptômes pour les personnes atteintes d'un myélome ou d'un myélome couvant en cas d'apparition de nouveaux symptômes osseux.

• Pour les personnes atteintes d'un myélome et d'une rechute sérologique ou d'une progression de la maladie, il convient d'envisager une IRM du corps entier, une IRM de la colonne vertébrale ou une tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose (TEP-FDG).

• Pour les personnes atteintes d'un myélome couvant et dont la maladie progresse, il convient d'envisager une IRM du corps entier, un scanner à faible dose du corps entier, un scanner du corps entier, une IRM de la colonne vertébrale ou une TEP-CT au FDG.

Traitement des maladies récidivantes et réfractaires

Le choix de la thérapie dépend de plusieurs paramètres - par exemple, l'âge, l'état de performance, les comorbidités, le type, l'efficacité et la tolérance du traitement précédent, le nombre de lignes de traitement antérieures, les options thérapeutiques restantes et l'intervalle de temps écoulé depuis la dernière thérapie.

• Les options approuvées comprennent le lénalidomide en association avec la dexaméthasone et le bortézomib, seul ou en association avec la doxorubicine pégylée. Cependant, le bortézomib est principalement utilisé en association avec la dexaméthasone dans le cadre de la rechute.

• Chez les jeunes patients, une deuxième ASCT peut être envisagée, à condition que le patient ait bien répondu à l'ASCT précédente.

• Le daratumumab en monothérapie est une option pour le traitement du myélome multiple récidivant et réfractaire chez les adultes qui ont reçu un inhibiteur du protéasome et un immunomodulateur et dont la maladie a progressé après le dernier traitement. ¹⁰

• Le NICE recommande le lénalidomide en association avec la dexaméthasone comme option pour le traitement du myélome multiple uniquement chez les personnes ayant reçu au moins deux thérapies antérieures.

• Le NICE recommande le bortézomib en monothérapie pour le traitement du myélome multiple progressif chez les personnes en première rechute ayant reçu un traitement antérieur et qui ont subi une greffe de moelle osseuse ou ne sont pas aptes à en recevoir une, mais uniquement si la réponse au bortézomib est mesurée à l'aide de la protéine M sérique après un maximum de quatre cycles de traitement, et si le traitement n'est poursuivi que chez les personnes présentant une réponse complète ou partielle (réduction de la protéine M sérique d'au moins 50 %).

• L'association de l'Ixazomib au lénalidomide et à la dexaméthasone est recommandée chez les adultes qui ont déjà reçu deux ou trois lignes de traitement. ¹⁰

Deuxième greffe de cellules souches autologues
NICE recommande une deuxième greffe de cellules souches autologues dans les cas suivants :

• Myélome en rechute qui sont aptes et qui ont terminé la thérapie de réinduction sans progression de la maladie et qui ont eu une durée de réponse de plus de 24 mois après leur première transplantation de cellules souches autologues.

• Myélome en rechute qui sont aptes et qui ont terminé la thérapie de réinduction sans progression de la maladie et qui ont eu une durée de réponse comprise entre 12 et 24 mois après leur première transplantation de cellules souches autologues.

Les personnes atteintes d'un myélome récidivant ont plus de chances de pouvoir bénéficier d'une deuxième greffe de cellules souches autologues si elles ont eu une bonne réponse à la première greffe de cellules souches autologues, si leur stade ISS (International Staging System) est moins élevé, si elles n'ont pas eu beaucoup de traitements antérieurs, si elles sont en bonne condition physique générale, sur la base de la résilience, de la fragilité et de l'état de performance, et si elles n'ont pas eu de résultats FISH défavorables.

Contrôle de la douleur

• Analgésiques : divers médicaments peuvent être utilisés pour soulager la douleur, allant des simples analgésiques tels que le paracétamol aux opioïdes puissants. Utilisez l'échelle des analgésiques. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) doivent être évités dans la mesure du possible (effets rénaux et irritation gastrique).

• Médicaments adjuvants : l'amitriptyline, la carbamazépine ou la gabapentine peuvent être utiles en cas de douleur neuropathique.

• Corticostéroïdes : ils peuvent aider à soulager les douleurs osseuses à un stade avancé.

• Techniques alternatives : par exemple, la relaxation, l'aromathérapie et l'hypnothérapie peuvent être utiles.

• Radiothérapie : elle peut être utilisée pour les maladies des os et des tissus mous.

• Chimiothérapie : si la maladie sous-jacente est traitée, cela devrait soulager la douleur au fur et à mesure de la réponse au traitement.

• Chirurgie : par exemple, stabilisation des fractures, traitement des tassements vertébraux.

Complications

Il s'agit notamment de

• Hypercalcémie.

• Insuffisance rénale.

• Anémie.

• Infection.

• Compression de la moelle épinière.

• Fractures pathologiques.

• Hyperviscosité.

• Neuropathie périphérique.

• Saignement.

• Amyloïdose AL.

Plus de 80 % des patients atteints de myélome souffrent de lésions osseuses destructrices, entraînant des douleurs, des fractures, une mobilité réduite et des déficits neurologiques.¹⁴

Gestion des complications⁵

Les recommandations suivantes sont basées sur les recommandations du NICE :

Prévention des maladies osseuses

• Pour prévenir les maladies osseuses, utiliser l'acide zolédronique. Le pamidronate disodique peut être utilisé si l'acide zolédronique est contre-indiqué ou non toléré. Le clodronate de sodium peut être utilisé si l'acide zolédronique et le pamidronate disodique sont contre-indiqués, non tolérés ou non adaptés.

• Envisager une orientation immédiate pour une évaluation et un traitement dentaires avant de commencer ou dès que possible après avoir commencé à prendre de l'acide zolédronique ou du pamidronate disodique.

Prise en charge des maladies osseuses non vertébrales

• Si le patient n'est pas déjà sous bisphosphonates : acide zolédronique, pamidronate disodique ou clodronate de sodium, comme indiqué ci-dessus.

• Évaluer le risque de fracture.

• Envisager une stabilisation chirurgicale suivie d'une radiothérapie pour les os non rachidiens qui se sont fracturés ou qui présentent un risque élevé de fracture. Envisager une radiothérapie pour les os non vertébraux fracturés ou présentant un risque élevé de fracture si l'intervention chirurgicale n'est pas adaptée ou n'est pas immédiatement nécessaire.

• Envisager la radiothérapie pour les personnes atteintes d'un myélome et d'une maladie osseuse non spinale qui ont besoin d'un soulagement supplémentaire de la douleur :

  • La chimiothérapie et la prise en charge initiale de la douleur n'ont pas permis d'améliorer rapidement le contrôle de la douleur.

  • La chimiothérapie n'est pas adaptée et les médicaments actuels contre la douleur sont inefficaces.

• Envisager un nouveau traitement par radiothérapie en cas de réapparition de la douleur ou de repousse d'une lésion déjà traitée.

• Envisager de demander conseil à des spécialistes des soins palliatifs ou de la médecine de la douleur pour les personnes atteintes d'une maladie osseuse non spinale complexe, ou de les orienter vers ces spécialistes.

Prise en charge de la maladie osseuse de la colonne vertébrale

Voir également l'article séparé sur la compression de la moelle épinière.

• Proposer aux personnes atteintes d'un myélome et d'une maladie osseuse non spinale qui n'ont pas encore commencé à prendre des bisphosphonates : acide zolédronique, pamidronate disodique ou clodronate sodique, comme indiqué ci-dessus.

• Envisager les mesures suivantes en complément d'autres traitements pour toutes les personnes atteintes d'un myélome et d'une maladie osseuse de la colonne vertébrale : traitement interventionnel de la douleur ou mise en place d'une attelle.

• Chez les personnes présentant des signes radiologiques d'instabilité rachidienne liée au myélome, il convient d'envisager une intervention immédiate par chirurgie rachidienne/radiothérapie/augmentation du ciment.

• Chez les personnes présentant des signes radiologiques de maladie osseuse vertébrale liée au myélome sans instabilité, il faut envisager une augmentation par ciment, avec ou sans radiothérapie, ou une radiothérapie seule.

Prévention des infections

• Proposez aux personnes atteintes du myélome de se faire vacciner contre la grippe saisonnière et envisagez la vaccination antipneumococcique pour les personnes atteintes du myélome âgées de moins de 65 ans.

• Envisager un traitement de substitution par immunoglobulines intraveineuses pour les personnes présentant une hypogammaglobulinémie et des infections récurrentes.

• Envisager la poursuite de l'aciclovir ou d'une prophylaxie antivirale équivalente après la fin du traitement par le bortézomib ou par d'autres inhibiteurs du protéosome.

• Envisager l'aciclovir ou une prophylaxie antivirale équivalente pour les personnes qui prennent à la fois des médicaments immunomodulateurs et des stéroïdes à haute dose.

• Envisagez le dépistage de l'hépatite B, de l'hépatite C et du VIH avant de commencer le traitement du myélome.

Prise en charge de la neuropathie périphérique

Voir également l'article distinct sur la douleur neuropathique et sa prise en charge.

• Si les personnes recevant du bortézomib développent des symptômes neuropathiques, envisager de passer immédiatement à des injections sous-cutanées et/ou de réduire les doses à des doses hebdomadaires et/ou de réduire la dose. Envisager de réduire la dose si les personnes prennent un autre médicament que le bortézomib et développent des symptômes neuropathiques.

• L'arrêt temporaire des traitements du myélome induisant une neuropathie peut être envisagé. Si la neuropathie ne s'améliore pas malgré l'arrêt du traitement du myélome et qu'un autre traitement est nécessaire, il faut envisager de passer à des traitements du myélome moins susceptibles d'induire une neuropathie.

Prévention de la thrombose

Pour les personnes atteintes de myélome qui commencent à prendre des médicaments immunomodulateurs, proposez une thromboprophylaxie avec une héparine de faible poids moléculaire (HBPM) à dose prophylactique ou des antagonistes de la vitamine K à dose thérapeutique, afin de maintenir un rapport international normalisé (RIN) de 2 à 3. Si l'HBPM ou les antagonistes de la vitamine K ne conviennent pas, il faut envisager l'aspirine à faible dose.

Gérer la fatigue

Si d'autres causes traitables d'anémie ont été exclues, envisagez des analogues de l'érythropoïétine pour améliorer la fatigue chez les personnes atteintes d'un myélome qui présentent une anémie symptomatique.

Pronostic^{2 15}

• Avec l'apparition de nouvelles thérapies potentielles, le pronostic du myélome s'améliore et la durée de survie a quadruplé au Royaume-Uni au cours des 50 dernières années.

• Le pronostic reste variable. Certains patients vivent plus de huit ans après le diagnostic, tandis que les maladies à haut risque entraînent généralement la mort dans les 24 mois.

• Les statistiques de Cancer Research UK pour l'Angleterre indiquent que 29,1 % des personnes survivent pendant dix ans ou plus, ce qui représente une augmentation par rapport aux 10 % enregistrés dans les années 1970.

• Le taux de survie est le même chez les hommes et les femmes, mais il varie en fonction des conditions de vie, le taux de survie à cinq ans étant de 50 % dans le groupe le plus défavorisé et de 57 % dans le groupe le moins défavorisé.

• Le système international de stadification définit trois catégories de risque basées sur les concentrations sériques de bêta-2 microglobuline et d'albumine :

  • Stage I: serum beta-2 microglobulin <3.5 mg/L and albumin ≥35 g/L.

  • Stade II : ne répond pas aux critères des stades I ou III.

  • Stade III : bêta-2 microglobuline sérique ≥5,5 mg/l (indépendamment du taux d'albumine).

• Des lésions génétiques spécifiques ou des signatures de gènes sont associées à des résultats plus défavorables. Les translocations IgH impliquant les chromosomes 4 et 16 sont considérées comme à haut risque et sont associées à un pronostic plus défavorable.

• La délétion du bras court du chromosome 17 est également associée à une évolution plus défavorable.

• L'âge et la réponse au traitement sont des facteurs pronostiques indépendants. Les patients plus jeunes qui sont suffisamment en forme pour recevoir une chimiothérapie à haute dose ont aujourd'hui une survie médiane prévue d'environ sept ans.

• Les patients qui se présentent en urgence ont un pronostic plus défavorable.