Lésions des ligaments du genou

Anatomie du genou

Schéma de la coupe transversale du genou

La stabilité de l'articulation tibio-fémorale est assurée par plusieurs ligaments :

• Ligament collatéral médial (LCM) - empêche le mouvement latéral du tibia sur le fémur lorsqu'une contrainte en valgus (éloignée de la ligne médiane) est exercée sur le genou. Il s'étend entre l'épicondyle médial du fémur et l'aspect antéro-médial du tibia. Il s'attache également en profondeur au ménisque médial.

• Ligament collatéral latéral (LCL) - empêche le mouvement médial du tibia sur le fémur lorsqu'une contrainte en varus (vers la ligne médiane) est exercée sur le genou. Il s'étend entre l'épicondyle latéral du fémur et la tête du péroné. Également connu sous le nom de ligament collatéral fibulaire (LCF).

• Ligament croisé antérieur (LCA) - contrôle les mouvements de rotation et empêche le mouvement vers l'avant du tibia par rapport au fémur. Il s'étend entre les attaches situées à l'avant (d'où le croisé antérieur) du plateau tibial et l'aspect postéro-latéral de l'échancrure intercondylienne du fémur.

• Ligament croisé postérieur (LCP) - empêche le glissement du fémur vers l'avant par rapport au plateau tibial. Il passe entre les attaches de la partie postérieure (d'où le croisé postérieur) du plateau tibial et l'aspect médial de l'échancrure intercondylienne du fémur.

Lésions des ligaments du genou

Pour des conseils sur l'examen du genou, voir également l'article distinct sur la douleur au genou.

Chacun des quatre ligaments du genou peut être blessé, isolément ou avec une autre lésion associée. Les lésions ligamentaires peuvent être classées en fonction du degré d'atteinte :

• Grade I : quelques fibres sont endommagées ou déchirées. La guérison est généralement naturelle. On parle souvent d'entorse.

• Grade II : davantage de fibres sont déchirées, mais le ligament reste intact. On parle alors d'entorse grave.

• Grade III : le ligament est complètement rompu. L'articulation du genou est instable et une intervention chirurgicale peut être indiquée.

Prise en charge générale des lésions ligamentaires du genou

Après une blessure aiguë, l'apparition rapide d'un important épanchement tendu sur une période de 0 à 2 heures évoque une lésion ligamentaire, en particulier du LCA, ou une fracture ou une luxation. Voir également les articles distincts Déchirures méniscales et autres lésions du cartilage du genou et Fractures tibiales et fibulaires (y compris le genou du cavalier).

Les objectifs de la prise en charge sont de gérer la douleur, de minimiser le gonflement du genou, de maintenir l'amplitude des mouvements et l'activation du quadriceps et d'organiser une orientation appropriée.

La physiothérapie fait partie intégrante de la prise en charge des lésions du genou, que ce soit dans un cadre conservateur ou chirurgical.¹

Chez les jeunes adultes, les blessures au genou multiplient par six environ le risque d'arthrose du genou diagnostiquée ultérieurement, les risques les plus élevés étant observés après une blessure du ligament croisé, une déchirure méniscale et une fracture intra-articulaire.²

Bilan radiographique des lésions du genou³

Les règles d'Ottawa sur le genou peuvent être utilisées pour décider si une radiographie est indiquée. Une radiographie doit être effectuée si l'un des éléments suivants est présent :

• Incapacité de supporter le poids, à la fois immédiatement et pendant la consultation, sur quatre pas (incapacité de transférer le poids deux fois sur chaque membre inférieur, indépendamment de la boiterie).

• Incapacité de fléchir le genou à 90°.

• Sensibilité de la tête du péroné.

• Sensibilité isolée de la rotule (aucune sensibilité osseuse du genou autre que la rotule).

• Les personnes âgées de 55 ans ou plus.

Proposez une radiographie du genou ou orientez le patient vers le service des urgences pour une radiographie (en fonction de la disponibilité de la radiographie). En outre, proposez une radiographie du genou si le gonflement du genou survient à la suite d'un traumatisme aigu.

Ligament collatéral médial⁴

Le LMC est composé d'une partie superficielle et d'une partie profonde :

• LMC superficiel - anatomiquement, il s'agit de la couche moyenne du compartiment médial. L'attache proximale est la face postérieure du condyle fémoral médial et l'attache distale est la région métaphysaire du tibia. Sa fonction est de fournir une contention primaire à la contrainte de valgus au niveau du genou.

• LCL profond - il s'agit de la couche profonde du compartiment médial qui, dans de nombreux cas, est séparée du LCL superficiel. Il s'insère directement sur le bord du plateau tibial et du ménisque.

Le mécanisme de la lésion est généralement un coup direct sur la face latérale du genou ou une torsion.³ Elle est souvent associée à des lésions du croisé et du ménisque.

Évaluation du MCL

Voir également l'article séparé sur la douleur au genou.

L'épreuve d'effort en valgus

• Le test d'effort en valgus est effectué avec la hanche en abduction et le genou à 30° de flexion.

• Ce test est effectué pour mesurer le degré d'ouverture de l'interligne articulaire du compartiment médial, ce qui pourrait indiquer une lésion du complexe MCL ; il permet également de rechercher une éventuelle rotation du tibia sur le fémur distal.

• La jambe est placée sur le bord de la table et l'examinateur place sa cuisse contre la cuisse du patient pour la stabiliser.

• Les doigts d'une main sont placés directement sur l'interligne articulaire pour sentir l'ouverture de l'interligne articulaire qui se produit lorsque l'autre main crée une contrainte en valgus par une pression sur la face antérieure de la cheville.

• Lorsqu'il est compétent, l'examinateur peut quantifier l'ouverture de l'interligne articulaire entre 0 et 5 mm, 5 et 10 mm et plus de 1 cm. Cela indique une déchirure légère, modérée ou complète du complexe MCL.

Les résultats cliniques peuvent être subtils, même en cas de lésion complète.

Évaluation radiographique

Radiographie : rechercher le phénomène de Pellegrini-Stieda - en cas de lésions chroniques, il est fréquent de constater une calcification à l'origine du ligament latéral interne.⁵

IRM : Toute déchirure méniscale concomitante doit également être visible.

Traitement et prise en charge des lésions du ligament croisé antérieur

Généralités

• Le programme PRICER (Protect, Rest, Ice, Compression, Elevation, Rehabilitation) et la restriction sans mise en charge avec utilisation de béquilles (souvent seulement pendant quelques jours) sont recommandés.

• Le port d'une attelle et l'absence d'appui peuvent être suffisants en cas de blessure légère.

Chirurgie

• La cicatrisation optimale du ligament latéral interne se produit lorsque les extrémités déchirées sont en contact. La maturation de la cicatrice se produit entre six semaines et un an. Le tissu cicatriciel en cours de maturation n'a qu'environ 60 % de la force du ligament croisé antérieur normal.

• Le plan chirurgical dépend de la nature de la lésion : proximale, moyenne ou distale. Le genou doit être maintenu en flexion à 30° et en varus lorsque le ligament est rattaché.

Complications

Le traitement chirurgical précoce des lésions combinées du LCA et du MCL peut entraîner une restriction des mouvements et une récupération lente du muscle quadriceps. Une physiothérapie agressive peut être nécessaire et un traitement non chirurgical peut être préféré.⁶

Prévention des lésions du ligament croisé antérieur

L'attelle prophylactique du genou s'est révélée prometteuse pour prévenir les lésions du ligament croisé antérieur.⁷

Ligament collatéral latéral⁸

C'est le principal frein à l'angulation en varus. Le LCL agit également pour résister aux forces de rotation interne.⁹

Le mécanisme de la blessure peut être un coup direct sur l'aspect médial du genou, ce qui est rare en raison des effets protecteurs de l'autre genou, mais peut également être dû à une contrainte en varus, comme une torsion du coureur sur le côté du pied planté.³ Un cas de rupture isolée du LCL a été rapporté lors d'une pratique de yoga.¹⁰

Évaluation du LCL

Voir également l'article séparé sur la douleur au genou.

Test d'effort en varus

• L'épreuve d'effort en varus est légèrement plus difficile à réaliser que l'épreuve en valgus car la table commence à gêner la réalisation correcte de l'épreuve.

• La cuisse du patient est placée légèrement plus loin de la table et une main est placée, le pouce stabilisant le membre inférieur et les doigts ou le pouce étant placés directement sur l'interligne articulaire latéral.

• Dans cette position, l'ouverture de l'interligne articulaire peut être palpée.

• Il est important que cette main serve également à stabiliser l'extrémité de manière à ce que le degré réel d'instabilité puisse être ressenti.

• L'autre main est placée sur le pied du patient et sert à appliquer une contrainte en varus avec le genou fléchi à 30°.

• L'augmentation de l'ouverture en varus est évaluée et comparée au genou controlatéral normal. Une ouverture légère (0-5 mm), modérée (5-10 mm) ou sévère (>10 mm) du compartiment latéral, par rapport au genou normal, indique généralement au moins une lésion postéro-latérale du genou et potentiellement une lésion du LCA et/ou du LCP.

Traitement et prise en charge des lésions du LCL

Généralités

• PRICER et une restriction sans mise en charge avec l'utilisation de béquilles sont recommandés.

• Le genou doit être bloqué en extension complète pendant 4 à 6 semaines et la mise en charge doit être tolérée. Des exercices actifs et passifs d'amplitude de mouvement en position couchée sont essentiels pour prévenir la raideur.

Chirurgie
La reconstruction par allogreffe d'Achille peut être utilisée en cas de lésions postéro-latérales aiguës de grade III et chroniques. L'objectif principal est de créer un frein à la rotation externe. La reprise de la marche en charge doit être progressive sur une période de quatre semaines.

Ligament croisé antérieur¹¹

Les déchirures du LCA surviennent le plus souvent chez les jeunes patients lors de la pratique du football et du basket-ball ; chez les patients plus âgés, elles sont le plus souvent dues à des traumatismes liés au ski.¹² D'importantes forces de cisaillement tibiales antérieures qui sollicitent le LCA sont produites par la contraction du quadriceps, en particulier dans une extension de 0 à 30°.

Généralement, le LCA se déchire lors d'une décélération sans contact ou d'un changement de direction avec un pied fixe qui produit une torsion en valgus. Cela se produit généralement lorsque l'athlète atterrit sur la jambe et pivote rapidement dans la direction opposée. Les déchirures méniscales sont souvent associées à des lésions du LCA. Voir l'article intitulé Déchirures méniscales et autres lésions du cartilage du genou.

Les mécanismes signalés comme pouvant perturber le ligament croisé antérieur avec une lésion minimale d'autres structures sont les suivants :

• Hyperextension.

• Rotation interne marquée du tibia sur le fémur.

• Décélération pure.

Évaluation du LCA

Voir également l'article séparé sur la douleur au genou.

Le test du tiroir antérieur

• Fléchir le genou à 90°.

• Maintenez la position en vous asseyant sur le pied du patient.

• Veillez à ce que les muscles ischio-jambiers soient détendus.

• Avec les deux mains, saisissez sous le genou et tirez le tibia vers l'avant.

• Comparez le degré de mouvement avec l'autre côté.

• Un mouvement excessif peut indiquer une rupture du ligament croisé antérieur.

Test de Lachman

• Fléchir le genou à 15-20°.

• Tenez la partie inférieure de la cuisse dans une main et la partie supérieure du tibia dans l'autre.

• Poussez la cuisse dans une direction et tirez le tibia dans l'autre.

• Inversez la direction, en poussant le tibia et en tirant la cuisse, en recherchant un mouvement accru ou une laxité entre le tibia et le fémur.

Essai de décalage de pivotement

• Tenez le talon du patient d'une main.

• Effectuer une rotation interne du pied et du tibia et, en même temps, appliquer une force d'abduction (valgus) au niveau du genou.

• Fléchir le genou de 0° à 30° tout en appliquant cette force et en maintenant le pied et le tibia en rotation interne.

• Essayez de détecter toute réduction palpable ou visible entre le fémur et le tibia.

Évaluation radiographique
L'IRM du genou est le plus souvent indiquée chez les patients soupçonnés de lésions des ménisques et des ligaments croisés.¹³ Les radiographies simples ont peu de valeur à moins qu'il n'y ait eu une blessure due à un impact direct. Dans les centres d'enseignement où des radiologues spécialisés dans l'appareil locomoteur font des rapports sur les images, on peut atteindre une précision diagnostique de 90 % pour les lésions du ménisque médial et du LCA, un peu moins pour le ménisque latéral et un peu plus pour le LCP.

Traitement et prise en charge des lésions du LCA

Généralités

• Le traitement chirurgical est recommandé pour les patients jeunes et sportifs, car il permet de réduire le risque de nouvelles lésions du ménisque et du cartilage.

• Toutefois, certains (par exemple, s'ils ne sont pas très actifs ou sportifs ou s'ils présentent peu de symptômes) peuvent opter pour une prise en charge conservatrice. Les objectifs de la prise en charge sont de gérer la douleur, de minimiser le gonflement du genou, de maintenir l'amplitude des mouvements et l'activation du quadriceps et d'organiser une orientation appropriée.

• Dans le cadre d'une prise en charge conservatrice, après le contrôle initial de la douleur et de l'épanchement (à l'aide de la méthode PRICER), l'activation/désinhibition des ischio-jambiers et du quadriceps et la mise en charge protégée dans une attelle articulée doivent être recommandées. Au fur et à mesure que l'œdème et la douleur se résorbent, l'amplitude des mouvements doit revenir à des paramètres normaux ou quasi normaux. Il est conseillé de pratiquer des exercices dans un plan antérieur/postérieur, par exemple le vélo stationnaire.

Chirurgie

• Chaque patient doit être évalué individuellement en fonction du type et de la fréquence de ses activités physiques et du degré de laxité au moment de la consultation. Dans certaines circonstances, une reconstruction primaire peut être envisagée une fois que le genou s'est stabilisé, qu'il n'y a plus de gonflement et qu'une amplitude de mouvement complète a été rétablie. Il est important de souligner que les facteurs individuels du patient guideront la décision de procéder ou non à une reconstruction chirurgicale.¹⁴

• En cas de rupture complète, lorsqu'aucune réaction locale de cicatrisation n'est détectable au niveau du site de la lésion, une greffe doit être utilisée pour remplacer le LCA. Il existe quatre options. Les trois premières sont des autogreffes utilisant le tiers central du ligament patellaire ou le tendon du quadriceps. Le quatrième type de greffe est une allogreffe cadavérique.

• Une revue Cochrane a trouvé des preuves de faible qualité que l'intervention chirurgicale suivie d'une rééducation structurée n'était pas meilleure que la rééducation structurée seule en ce qui concerne les résultats de la fonction du genou rapportés par le patient deux et cinq ans après la blessure.¹⁵

Complications

Une intervention chirurgicale précoce peut être associée à une arthrofibrose.

Pronostic

L'intervention chirurgicale ne garantit pas le retour au niveau d'activité sportive antérieur. Le risque d'une deuxième lésion du LCA est élevé, surtout à court terme. À long terme, il existe un risque important d'arthrose, quelle que soit l'intervention chirurgicale ; ce risque est encore plus élevé si une reprise chirurgicale est nécessaire.¹⁶

Ligament croisé postérieur¹⁷

Le LCP fournit 95 % de la force de retenue totale pour le déplacement postérieur rectiligne du tibia par rapport au fémur.¹⁸ Son action secondaire comprend la résistance au varus, au valgus et à la rotation externe.

L'hyperflexion est le mécanisme le plus courant pour une lésion isolée du LCP, généralement à la suite d'un coup direct sur le tibia proximal avec le genou en flexion (par exemple, lors d'une chute sur un genou en flexion ou lorsque le tibia proximal heurte le tableau de bord lors d'un accident).³

Une lésion structurelle du LCP survient chez plus d'un tiers des patients souffrant d'un traumatisme aigu du genou accompagné d'une hémarthrose.¹⁹

Les lésions isolées et combinées du LCP sont associées à de graves limitations dans les activités quotidiennes, professionnelles et sportives, ainsi qu'à des effets dévastateurs à long terme pour l'articulation du genou.²⁰

Évaluation du PCL

Voir aussi l'article séparé sur la douleur au genou.

Les lésions associées comprennent les lésions du LCA et des ligaments collatéraux(luxation du genou) et les fractures du rebord du plateau tibial. Toute évaluation doit en tenir compte.

La douleur, le degré de gonflement et le handicap associés aux lésions du LCA et du LMC sont souvent absents des antécédents du patient. De nombreux patients sont capables de marcher normalement immédiatement après la blessure. Le point d'aboutissement souple du test du tiroir postérieur est ferme 2 à 3 semaines après la blessure.

Test du tiroir postérieur

• Il s'agit du test le plus sensible pour le diagnostic d'une rupture du LCP (sensibilité de 90 %, spécificité de 98 %).²¹

• Effectuez le même examen que le test du tiroir antérieur, mais en poussant vers l'arrière par rapport au tibia au lieu de tirer vers l'avant.

• Comparez le degré de mouvement avec l'autre côté.

Test d'affaissement postérieur

• Fléchir les deux genoux à 90°.

• Observez la position du tibia par rapport au fémur.

• En cas de rupture du LCP, la position sera relativement postérieure.

Évaluation radiographique
L'évaluation par IRM peut aider à évaluer les lésions mais est moins précise pour diagnostiquer une déchirure chronique du LCP.²¹ .

Traitement et prise en charge des lésions du LCP

Généralités

• Les objectifs de la prise en charge sont de gérer la douleur, de minimiser le gonflement du genou, de maintenir l'amplitude des mouvements et l'activation du quadriceps et d'organiser une orientation appropriée.

• Utiliser la méthode PRICER en plus de toute autre modalité incorporée par le physiothérapeute pour contrôler la douleur et l'enflure - par exemple, stimulation électrique, bain tourbillon froid.

• Les patients présentant des lésions minimes peuvent supporter immédiatement le poids de leur corps, même si certains peuvent avoir besoin de béquilles axillaires dans un premier temps.

• Des béquilles axillaires et une orthèse de jambe longue sont recommandées pour les blessures plus graves.

• La rééducation doit se concentrer sur le renforcement du quadriceps pour contrecarrer les effets des ischio-jambiers et de la gravité sur le déplacement du tibia vers l'arrière.²¹

Chirurgie²¹

• Les indications de traitement opératoire comprennent les fractures-avulsions du LCP, les déchirures associées à d'autres lésions ligamentaires du genou et les déchirures isolées qui n'ont pas pu être traitées de manière conservatrice.

• Plusieurs techniques différentes peuvent être utilisées pour reconstruire le LCP, de sorte que le protocole de traitement est déterminé par le médecin et le type de greffe utilisé lors de l'intervention chirurgicale. Le traitement de référence n'a pas été identifié.

Pronostic

Les patients pris en charge de manière conservatrice s'en sortent bien, 80 % des personnes interrogées dans le cadre d'une étude faisant état d'une fonction satisfaisante du genou et la majorité d'entre elles reprenant le sport après un traitement non chirurgical avec un suivi de six ans.²¹

Cependant, les ruptures du LCP peuvent entraîner une arthrose fémoro-patellaire chronique, ainsi qu'une arthrose du compartiment médial. Les conséquences à long terme d'une rupture complète du LCP sont inconnues.