Fractures du tibia et du péroné

Pour les fractures proximales du tibia, voir également l'article distinct sur les fractures et luxations du genou. Pour les fractures distales du tibia et du péroné, voir également l'article séparé sur les fractures de la cheville.

Des deux os de la jambe inférieure, le tibia est le seul à supporter le poids du corps. Les fractures du tibia sont souvent associées à une fracture du péroné (les fractures déplacées concernent généralement à la fois le tibia et le péroné). La peau et le tissu sous-cutané au-dessus du tibia antérieur et médial sont très fins et les fractures de la jambe inférieure sont donc souvent ouvertes. Même dans le cas de fractures fermées, les tissus mous peuvent être fragilisés. Le péroné est bien couvert par les tissus mous, sauf au niveau de la malléole latérale.

Quelle est la fréquence des fractures du tibia et du péroné ? (Epidémiologie)

L'incidence globale des fractures de la diaphyse tibiale est de 16,9 pour 100 000 personnes par an.¹. Elle est plus fréquente chez les hommes, avec une incidence de 21,5 pour 100 000 personnes par an. Les hommes ont tendance à subir des fractures de la diaphyse tibiale entre 10 et 20 ans. Chez les femmes, c'est entre 20 et 30 ans que cette fracture est la plus fréquente.

Causes des fractures du tibia et du péroné (étiologie)

Les fractures du tibia chez l'adulte sont généralement causées par des coups directs ou des chutes sur la diaphyse tibiale. Les fractures en spirale du tibia et du péroné peuvent être causées par des torsions violentes, généralement dans le cadre de sports de contact. Le péroné et le tibia sont reliés par une membrane interosseuse, qui s'attache à une crête sur la face médiale du péroné. La mobilité entre cette syndesmose est très limitée et le péroné est souvent fracturé en même temps que le tibia. La plupart des fractures guérissent sans complication.

Soins préhospitaliers

• Évaluation complète des blessures associées et réanimation immédiate si nécessaire.

• Évaluation neurovasculaire minutieuse en cas de compromis.

• Application d'un pansement stérile sur toute plaie ouverte.

• Mise en place d'une attelle sur la lésion.

• Fourniture d'un soulagement approprié et adéquat de la douleur.

Diagnostic des fractures du tibia et du péroné (investigations)

• Le diagnostic est généralement évident en présence d'une déformation, d'un gonflement localisé et d'une sensibilité. Toutes les plaies proches du site de la fracture suggèrent des lésions composées.

• Radiographies : elles doivent montrer toute la longueur du tibia et du péroné. Vérifier qu'il n'y a pas de lésions associées au niveau du genou et de la cheville.

• La tomodensitométrie peut s'avérer nécessaire si les radiographies ne permettent pas d'établir un bilan définitif, ainsi que pour les fractures du tibia proximal.

• La scintigraphie osseuse et l'IRM sont plus sensibles pour diagnostiquer les fractures de stress (les résultats des radiographies ne sont généralement pas visibles avant 2 à 8 semaines de symptômes et les radiographies ne sont souvent pas très sensibles pendant les premiers stades des symptômes).

Types de fractures et traitement

Fractures de stress du tibia²

• Les personnes à risque sont les recrues de l'armée, les coureurs et les danseurs de ballet. L'intensité de l'entraînement a souvent augmenté dans les semaines ou les mois précédant la blessure.

• Le syndrome de stress tibial médial est une blessure fréquente du membre inférieur chez les athlètes et le personnel militaire. Il s'agit d'une douleur induite par l'exercice sur le tibia antérieur et d'une lésion de stress précoce dans le continuum des fractures de stress du tibia.³ Il est souvent appelé "syndrome du tibia".

• Souvent, elles ne sont pas évidentes à la radiographie, mais une scintigraphie osseuse montre une activité osseuse accrue au niveau du site de la fracture. Des radiographies ultérieures peuvent montrer un nouvel os périosté, avec un petit défaut transversal dans le cortex osseux.

• La fracture de stress du tibia se manifeste par une douleur à l'avant de la jambe. La douleur apparaît d'abord après l'exercice, puis pendant et après l'exercice et enfin sans exercice. L'examen peut révéler une chaleur, une sensibilité locale et un gonflement.

• La prise en charge consiste à éviter l'activité physique stressante pendant 8 à 10 semaines, puis à la reprendre progressivement.

• La persistance de symptômes évocateurs d'une fracture de stress nécessite un suivi orthopédique.

Genou du cavalier

• Un choc frontal au niveau de l'articulation tibio-fibulaire proximale peut entraîner une luxation postérieure de la tête du péroné.

• La luxation de l'articulation tibio-fibulaire proximale est une blessure rare qui représente moins de 1 % de toutes les blessures du genou.⁴ Elle peut être causée par diverses activités, notamment le football, la danse classique, le saut équestre, le parachutisme et le snowboard.

• La réduction nécessite généralement une manipulation sous anesthésie rachidienne, par exemple.

Fractures de la diaphyse tibiale¹

• Les fractures de la diaphyse tibiale sont souvent causées par des traumatismes à haute énergie avec de graves lésions concomitantes des tissus mous.

• Les fractures isolées du tibia sont rares, sauf chez les enfants.

• Les fractures du tibia chez les enfants peuvent souvent être traitées par des techniques fermées.

• L'enclouage intramédullaire est souvent utilisé pour traiter les fractures de la diaphyse tibiale de l'adulte.

• Il existe un risque que le péroné intact maintienne les fragments séparés et augmente ainsi la probabilité de non-union, auquel cas il peut être nécessaire de diviser le péroné.

• La double-plaque à incision unique est une alternative sûre et efficace pour le traitement des fractures distales du tibia et du péroné.

Prise en charge des fractures de la diaphyse tibiale

• Fractures transversales non déplacées de la diaphyse tibiale :

  • Analgésie et immobilisation dans un laboratoire dorsal de plâtre de Paris (POP) pour jambes longues.

  • Fractures en spirale et obliques : immobilisation dans une table dorsale POP à jambe longue. Elles sont potentiellement instables.

  • Orienter vers l'équipe orthopédique en vue d'une admission.

• Fractures déplacées :

  • Administrer une analgésie par voie intraveineuse, immobiliser le patient dans une table dorsale POP à jambe longue et l'adresser à l'équipe orthopédique. Peut nécessiter une manipulation sous anesthésie ou un enclouage intramédullaire fermé.

  • Les fractures mal comminutives ou segmentaires peuvent nécessiter une réduction ouverte et une fixation interne.

  • Une consultation orthopédique urgente est nécessaire en cas de suspicion de lésion vasculaire, de déficit sensoriel ou de gonflement important.

• Fractures composées:

  • Le traitement consiste à irriguer la plaie avec du sérum physiologique, à la recouvrir d'un pansement stérile humide et à administrer des antibiotiques par voie intraveineuse (par exemple, du céfuroxime, mais cela dépend des directives locales) et l'anatoxine tétanique si cela est indiqué.

  • Adresser le patient à l'équipe orthopédique pour un nettoyage urgent de la plaie, un débridement et une fixation par enclouage intramédullaire fermé ou fixation externe.

Fracture du tibia distal (fracture du pilon)⁵

• Pilon" signifie pilon en français et cette analogie est utilisée pour décrire la force de compression à haute énergie du tibia qui agit comme un pilon en broyant l'astragale.

• Ces fractures représentent 1 à 10 % des fractures du tibia et sont souvent associées à une grave comminution osseuse et à une atteinte des tissus mous. Elles peuvent être associées à des fractures du péroné.

• Les patients souffrant de fractures non déplacées sans atteinte articulaire, ou ceux qui ne sont pas ambulatoires au départ ou qui ne sont pas médicalement aptes à subir une intervention chirurgicale peuvent être traités par une immobilisation plâtrée et des restrictions de port de poids.

• Des taux élevés de complications de la plaie ont été associés à une fixation ouverte précoce à travers des tissus mous compromis, soulignant l'importance d'une évaluation et d'une manipulation soigneuses des tissus mous, en particulier dans les fractures graves du pilon. Le traitement a évolué vers une procédure par étapes, commençant par une fixation externe à l'échelle de la cheville pour rétablir la longueur et l'alignement de la fracture du pilon, suivie d'une fixation interne définitive une fois que le gonflement des tissus mous s'est résorbé.

Fracture des tout-petits⁶

• Les fractures en spirale non déplacées de la diaphyse tibiale chez les enfants de moins de 7 ans font souvent suite à un traumatisme minime et peuvent ne pas être visibles sur la radiographie initiale.

• Elle peut être difficile à diagnostiquer mais doit être suspectée chaque fois qu'un enfant présente une boiterie ou ne parvient pas à supporter le poids de sa jambe.

• Le traitement consiste traditionnellement à immobiliser le membre avec un plâtre ou une attelle pendant quelques semaines afin de le protéger et de soulager la douleur.

  • Cependant, des données plus récentes suggèrent que le traitement avec une botte à mouvement contrôlé de la cheville (CAM), ou sans immobilisation du tout, pourrait être supérieur. Des preuves définitives sont attendues. Actuellement, la prise en charge de ces fractures varie considérablement d'un individu à l'autre et d'un établissement à l'autre.⁷

• La formation d'os sous-périosté est généralement visible sur les radiographies au bout de deux semaines.

Fractures de la diaphyse fibulaire⁸

• Elles se produisent en combinaison avec une fracture du tibia ou isolément, à la suite d'un coup direct ou d'une torsion.

• Les lésions du péroné proximal peuvent endommager le nerf péronier commun, entraînant une faiblesse de la dorsiflexion de la cheville et une diminution de la sensibilité de la face latérale de l'avant-pied.

Prise en charge des fractures de la diaphyse fibulaire

• Fractures non déplacées de la diaphyse proximale ou du péroné : analgésie et élévation. Soutenir dans un tubigrip ou un bandage rembourré.

• En cas d'incapacité à porter le poids, utiliser un POP sous le genou pour le confort avec des béquilles jusqu'à ce que la mise en charge soit possible. Organiser un suivi orthopédique.

• Fractures comminutives ou déplacées : consulter l'équipe orthopédique.

Fractures de stress du péroné⁹

• Les fractures de stress du péroné sont relativement fréquentes et affectent généralement le col du péroné des recrues militaires et des athlètes après un entraînement vigoureux.

• Traiter les symptômes par le repos et l'analgésie.

Fracture de Maisonneuve¹⁰

• Les forces transmises peuvent fracturer le péroné proximal à la suite d'une blessure à la cheville.

• Il s'agit généralement d'une fracture de la malléole médiale et d'une fracture du péroné proximal ou de la diaphyse du péroné.

• Elle implique une lésion de la syndesmose tibio-fibulaire distale.

• Examiner le péroné proximal dans toutes les lésions de la cheville et le radiographier s'il est localement sensible.

• La prise en charge nécessite une intervention chirurgicale suivie d'un plâtre de courte durée sans port de charge pendant six semaines.

Complications des fractures du tibia et du péroné¹

Les fractures déplacées de la diaphyse tibiale peuvent être compliquées par une lésion de l'artère poplitée et des syndromes de loge. Les fractures du péroné proximal peuvent être associées à une lésion du nerf péronier commun (les pouls distaux et la sensibilité doivent donc être contrôlés et surveillés régulièrement). Les complications potentielles sont les suivantes :

• Atteinte neurovasculaire : la lésion de l'artère poplitée est très grave et passe facilement inaperçue.

• Syndrome du compartiment.

• Lésion du nerf péronier :

  • Le nerf péronier commun traverse le col du péroné et est susceptible d'être blessé par une fracture du col du péroné, la pression d'une attelle ou lors d'une réparation chirurgicale.

  • Les lésions du nerf péronier peuvent entraîner un affaissement du pied et des anomalies de la sensation.

• Infection.

• La gangrène.

• Perte de peau.

• Ostéomyélite.

• Union retardée, non-union, mal-union.

• Amputation.

• L'arthrose.

• Embolie graisseuse.

Voir également l'article séparé Complications des fractures.

Pronostic

• Le pronostic est généralement bon mais dépend du degré de lésion des tissus mous et de la comminution osseuse.

• Le pronostic est bon pour les fractures isolées du péroné.