Déchirures méniscales et autres lésions du cartilage du genou

Anatomie du genou

Schéma de la coupe transversale du genou

L'évaluation

Pour des conseils sur l'examen du genou, voir également l'article distinct sur la douleur au genou.

• L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est la technique de choix pour évaluer les dérangements internes du genou, car même les dérangements internes graves du genou peuvent ne pas être mis en évidence par les radiographies.¹

• Les règles d'Ottawa sur le genou peuvent être utilisées pour décider si une radiographie est indiquée. Une radiographie doit être effectuée si l'un des éléments suivants est présent :²

  • Incapacité de supporter le poids, à la fois immédiatement et pendant la consultation, sur quatre pas (incapacité de transférer le poids deux fois sur chaque membre inférieur, indépendamment de la boiterie).

  • Incapacité de fléchir le genou à 90°.

  • Sensibilité de la tête du péroné.

  • Sensibilité isolée de la rotule (aucune sensibilité osseuse du genou autre que la rotule).

  • Les personnes âgées de 55 ans ou plus.

Proposez une radiographie du genou ou orientez le patient vers le service des urgences pour une radiographie (en fonction de la disponibilité de la radiographie). En outre, proposez une radiographie du genou si le gonflement du genou survient à la suite d'un traumatisme aigu.

• Les découvertes incidentes de ménisques à l'IRM du genou sont fréquentes dans la population générale et augmentent avec l'âge : dans une étude portant sur près de 1 000 personnes, 61 % présentaient des déchirures méniscales à l'IRM mais n'avaient eu aucun symptôme au genou au cours du mois précédent.³

• L'IRM retardée du cartilage renforcée par le gadolinium (dGEMRIC) est utile pour évaluer la santé du cartilage.⁴

Déchirures méniscales

Les deux ménisques de chaque genou sont des coussinets de tissu cartilagineux en forme de croissant. Les principales fonctions des ménisques sont la transmission de la charge tibio-fémorale, l'absorption des chocs, la lubrification de l'articulation du genou et l'amélioration de la stabilité de l'articulation du genou.

Les déchirures de la racine méniscale sont des déchirures radiales situées à moins de 1 cm de l'attache méniscale ou une avulsion de la racine osseuse. Cette lésion est biomécaniquement comparable à une méniscectomie totale, entraînant une diminution de la zone de contact tibio-fémorale et une augmentation des pressions de contact dans le compartiment concerné.⁵

L'épidémiologie⁶

• L'incidence des lésions méniscales est en augmentation, ce qui peut être partiellement attribué à l'accroissement de la pratique sportive ainsi qu'aux progrès récents et à la facilité d'accès aux technologies d'imagerie telles que l'IRM.

• Une estimation prudente de l'incidence des déchirures méniscales est de 60 pour 100 000, bien que l'incidence réelle soit probablement largement sous-estimée.

Mécanisme de la lésion

Le mécanisme de la lésion est généralement la torsion ou le pivotement. Les déchirures méniscales aiguës surviennent chez les personnes jeunes et actives. Une force nulle ou minime peut suffire à provoquer une déchirure méniscale dégénérative chez les personnes d'âge moyen ou plus âgées.²

Symptômes et présentation de la déchirure méniscale

• Il peut y avoir une douleur aiguë, en particulier après un traumatisme évident ou si un fragment de ménisque est coincé.

• Souvent, les patients ne se souviennent pas de la nature exacte de la blessure, mais se plaignent de craquements, d'accrochages, de blocages (généralement en flexion) ou de déformations, ainsi que de douleurs au niveau de l'articulation.⁷

• Le gonflement peut apparaître lentement (sur 2-36 heures) en raison d'un épanchement.² Les épanchements peuvent être récurrents.

• Si le gonflement apparaît rapidement (0-2 heures), cela peut être dû à une hémarthrose ou à un épanchement important lorsque la déchirure est associée à une lésion ligamentaire importante.

Maladies associées

Les déchirures méniscales sont souvent associées à des lésions du ligament croisé antérieur (LCA) (en particulier chez les jeunes patients) qui doivent être identifiées.⁸ Voir l'article séparé sur les lésions ligamentaires du genou.

Traitement et prise en charge des déchirures méniscales²

L'IRM reste la modalité d'imagerie de choix. La prise en charge chirurgicale est le principal traitement des déchirures méniscales.

Informer le PRICER :

• Protégercontre d'autres blessures.

• Repos(béquilles pendant les 24-48 premières heures).

• Glace(application de glace sur la région blessée pendant 20 minutes de chaque heure d'éveil au cours des 48 premières heures suivant la blessure).

• Compression(avec une genouillère ou une attelle, si nécessaire).

• Élévation(au-dessus du niveau du cœur).

• Réhabilitation

Il est conseillé de consulter d'urgence un chirurgien orthopédiste si la personne présente un blocage du genou et que l'on soupçonne une lésion méniscale.

Consulter un physiothérapeute en cas de symptômes légers à modérés. Un programme de physiothérapie comprendra des exercices quotidiens progressifs à domicile et la consultation d'un physiothérapeute.

Consulter systématiquement un chirurgien orthopédique en cas de suspicion de lésion méniscale et si les symptômes interfèrent avec la capacité de travail ou persistent malgré 6 à 8 semaines de rééducation par un kinésithérapeute.

Les options chirurgicales comprennent la réparation ou la méniscectomie partielle. Les opérations de réparation ont de meilleurs résultats à long terme, de meilleurs niveaux d'activité et des taux d'échec plus faibles que la méniscectomie (partielle ou totale).⁹

La méniscectomie partielle arthroscopique est actuellement l'intervention orthopédique la plus pratiquée.⁶

Cependant, bien que la méniscectomie ait longtemps été considérée comme le traitement de choix, un certain nombre d'études n'ont pas rapporté de supériorité de l'arthroscopie par rapport au traitement non opératoire. Par conséquent, le traitement non opératoire peut être considéré comme le choix de première intention, la méniscectomie arthroscopique étant réservée aux cas d'échec du traitement non opératoire, ou plus tôt en cas de symptômes mécaniques graves.¹⁰

Pour les déchirures de la racine du ménisque, une revue systématique a trouvé :¹¹

• Chez les patients présentant des déchirures de la racine du ménisque, la réparation du ménisque peut apporter la plus grande amélioration de la fonction et le plus faible risque de conversion en arthroplastie totale du genou par rapport à la méniscectomie partielle ou aux méthodes conservatrices.

• La méniscectomie partielle ne semble apporter aucun avantage par rapport au traitement conservateur, ce qui expose les patients à un risque élevé de devoir subir une arthroplastie totale du genou dans un avenir proche.

Toutefois, il a également été conclu que des études de haute qualité (études comparatives et essais randomisés) sont nécessaires pour tirer d'autres conclusions.

La greffe d'allogreffe méniscale est une option thérapeutique possible pour les patients souffrant de douleurs articulaires après une méniscectomie.¹²

Un nouveau traitement consiste à remplacer partiellement le ménisque à l'aide d'un échafaudage biodégradable, mais il n'est pas certain qu'il offre des avantages à long terme par rapport aux autres options.¹³

Pronostic

• Après une méniscectomie partielle ou totale, les activités fonctionnelles peuvent commencer le 7e et le 8e jour et la course le 10e et le 14e jour, en fonction de l'état du genou sous-jacent et de l'état de santé du patient.

• Les protocoles de rééducation après une réparation méniscale varient.

Lésions chondrales et ostéochondrales articulaires

Les surfaces articulaires du fémur et du tibia sont recouvertes de cartilage hyalin. Les lésions de ce cartilage hyalin sont appelées lésions chondrales ou, si l'os sous-jacent est également fracturé, lésions ostéochondrales.

Les lésions chondrales et ostéochondrales du genou sont beaucoup moins fréquentes que les lésions méniscales. Elles surviennent généralement chez les personnes âgées de moins de 35 ans, le plus souvent en association avec d'autres lésions ligamentaires ou méniscales du genou.

Mécanisme de la lésion

• Le traumatisme est le mécanisme le plus courant, mais le stress répétitif associé à l'ostéochondrite disséquante et à la chondromalacie rotulienne est également à l'origine de lésions symptomatiques.

• La force de rotation lors d'un traumatisme direct est la cause la plus fréquente de lésion du cartilage articulaire. Dans la plupart des cas, les lésions se situent dans les régions portantes du cartilage articulaire et généralement dans le compartiment médial (quatre fois plus fréquentes que les lésions latérales).¹⁴

• Les lésions ostéochondrales sont plus fréquentes chez les adolescents.

Le cartilage articulaire a une faible capacité à se réparer ou à se régénérer. Par conséquent, les défauts du cartilage se réparent en formant un tissu cicatriciel à partir de l'os sous-chondral. Ce tissu cicatriciel est déficient en collagène de type II et a une capacité de charge plus faible. Cette détérioration ultérieure de la surface peut évoluer vers une douleur chronique et une mauvaise fonction et peut, dans certains cas, conduire à une arthrose précoce.

Présentation

• Le cartilage articulaire étant avasculaire et aneural, on ne s'attend pas à ce qu'il soit douloureux ; cependant, certains patients présentent des douleurs. Elle peut être présente au repos et est exacerbée par les exercices de mise en charge.

• Le genou peut céder si une blessure de longue date entraîne une fonte musculaire importante ou s'il existe une instabilité ligamentaire associée.

• Le blocage est signalé si un fragment détaché entrave le mouvement articulaire.

• Il peut y avoir un épanchement.

• La palpation de l'interligne articulaire révèle une sensibilité, la douleur étant induite à la fois par des mouvements passifs et actifs.

• La fonte du quadriceps sera observée plus tard.

• La crépitation est palpable lors d'un mouvement passif de l'articulation dans un genou habituellement stable.

Maladies associées

Des lésions des ligaments du genou et des fractures peuvent également être présentes. Il existe également des lésions méniscales (voir ci-dessus).

Gestion

Les lésions peuvent ne pas être diagnostiquées ou se présenter tardivement parce que les patients racontent souvent un traumatisme apparemment insignifiant. Les médecins peuvent ne pas comprendre l'importance d'un épanchement dans l'articulation du genou, qui indique toujours une maladie articulaire.

Les blessures récentes ont le temps de s'installer pour voir si la lésion chondrale deviendra symptomatique ou non. Si la douleur ne disparaît pas après la phase aiguë initiale, le traitement chirurgical donne de meilleurs résultats s'il est effectué le plus tôt possible.

Conservateur
Conseiller "PRICER", comme indiqué dans la rubrique "lésions méniscales" ci-dessus.

Une fois que la douleur et l'inflammation ont disparu, il convient d'augmenter la force et l'amplitude des mouvements sans douleur. Les mouvements passifs continus améliorent le potentiel de guérison du cartilage articulaire :¹⁵

• Il permet le mouvement du liquide synovial, ce qui améliore la diffusion des nutriments dans le cartilage endommagé et la diffusion d'autres matériaux (tels que le sang et les déchets métaboliques).

• Il réduit la formation de tissu cicatriciel fibreux dans l'articulation, ce qui tend à diminuer la mobilité de l'articulation et améliore le potentiel de guérison du cartilage articulaire.

Chirurgie
Le traitement des lésions plus importantes et symptomatiques est chirurgical et les techniques comprennent le débridement arthroscopique, les techniques de stimulation de la moelle, telles que la microfracture, les transferts et l'implantation de chondrocytes autologues et les allogreffes.¹⁵ La microfracture est la procédure la plus couramment utilisée et il est suggéré que les techniques de microfracture améliorées peuvent offrir les meilleurs résultats à long terme ; cependant, les preuves manquent.¹⁶

Le retour au niveau sportif antérieur à la blessure s'est avéré le plus rapide après une transplantation ostéo-articulaire (OATS) et le plus lent après une implantation de chondrocytes autologues (ACI).¹⁷

Complications

• Si les lésions symptomatiques ne sont pas traitées, elles peuvent entraîner des douleurs chroniques et un handicap, voire une arthrose précoce.

• Des lésions importantes des tissus mous du genou et de la jambe exposent la jambe à un risque de syndrome des loges.

Pronostic

Plusieurs facteurs ont été associés à une meilleure récupération postopératoire :¹⁷

• Taille du défaut inférieure à 2 cm.

• Durée préopératoire des symptômes inférieure à 18 mois.

• Pas de traitement chirurgical antérieur.

• L'âge du patient est plus jeune.

• Niveau sportif plus élevé avant la blessure.

Cependant, il n'existe pas de consensus sur le traitement le plus efficace et il n'y a pas d'études à long terme comparant les résultats du traitement avec l'histoire naturelle de l'affection.¹⁸

Chez les jeunes adultes, les blessures au genou multiplient par six environ le risque d'arthrose du genou diagnostiquée ultérieurement, les risques les plus élevés étant observés après une blessure du ligament croisé, une déchirure méniscale et une fracture intra-articulaire.¹⁹

Les genoux présentant une lésion méniscale connue ont une usure accélérée du cartilage, ce qui entraîne une arthrose précoce. Une étude a montré que plus de 75 % des patients souffrant d'arthrose symptomatique présentaient une lésion méniscale.⁶