Douleur au genou

La douleur au genou touche environ 25 % des adultes et sa prévalence a augmenté de près de 65 % au cours des 20 dernières années. L'évaluation initiale doit se concentrer sur l'exclusion des causes urgentes tout en examinant la nécessité d'une orientation vers un spécialiste.¹ .

Une bonne anamnèse et un examen du genou sont essentiels pour déterminer si une lésion importante du genou s'est produite. Une bonne évaluation du genou orientera les examens complémentaires et/ou le traitement. Si l'anamnèse ne révèle rien d'anormal ou presque, il faut examiner la hanche et la colonne lombaire. Il est fréquent que la douleur de la hanche soit à l'origine de la douleur du genou, en particulier chez les enfants.

Anatomie du genou

• Articulations - le genou comporte deux articulations :
  

  • Articulation fémoro-patellaire.

  • L'articulation tibio-fémorale (l'articulation que l'on appelle généralement "l'articulation du genou").

• Rotule - le tendon rotulien (également appelé ligament rotulien) passe en avant de la rotule. Le rétinaculum médial soutient également la rotule.

• Ligaments - la stabilité de l'articulation tibio-fémorale est assurée par divers ligaments :
  

  • Ligament croisé antérieur (LCA) - contrôle les mouvements de rotation et empêche les mouvements vers l'avant du tibia par rapport au fémur. Il s'étend entre les attaches situées à l'avant (d'où le terme "croisé antérieur") du plateau tibial et l'aspect postéro-latéral de l'échancrure intercondylienne du fémur.

  • Ligament croisé postérieur (LCP) - empêche le glissement du fémur vers l'avant par rapport au plateau tibial. Il passe entre les attaches de la partie postérieure (d'où le terme "croisé postérieur") du plateau tibial et l'aspect médial de l'échancrure intercondylienne du fémur.

  • Ligament collatéral médial (LCM) - empêche le mouvement latéral du tibia sur le fémur lorsqu'une contrainte en valgus (éloignée de la ligne médiane) est exercée sur le genou. Il s'étend entre l'épicondyle médial du fémur et l'aspect antéro-médial du tibia. Il s'attache également en profondeur au ménisque médial.

  • Ligament collatéral latéral (LCL) - empêche le mouvement médial du tibia sur le fémur lorsqu'une contrainte en varus (vers la ligne médiane) est exercée sur le genou. Il se situe entre l'épicondyle latéral du fémur et la tête du péroné.

• Ménisques - les ménisques médial et latéral sont situés à l'intérieur de l'articulation du genou, attachés au plateau tibial. Ils contribuent à protéger les surfaces articulaires en absorbant une partie des forces transmises par le genou. Ils contribuent également à stabiliser et à lubrifier le genou.

Schéma de la coupe transversale du genou

Histoire²

• Douleur au genou (voir "Causes de la douleur au genou", ci-dessous) : nature, rapidité d'apparition.

• Un "bruit sec" ou un "claquement" peut suggérer la rupture d'un ligament.

• Gonflement : un gonflement rapide (0-2 heures) suggère une hémarthrose qui peut, par exemple, être due à une fracture, à une rupture du LCA ou du LCP et à une luxation de la rotule. Un gonflement progressif (6-24 heures) suggère un épanchement qui peut être dû à une lésion méniscale. Un gonflement sur une période de 24 heures, sans antécédent de traumatisme, peut être dû à une arthrite septique ou à une arthrite inflammatoire. Voir également l'article séparé sur les genoux qui gonflent.

• Un blocage ou un déclic suggère un corps lâche et peut être dû à une lésion méniscale.

• Le genou qui cède suggère une instabilité (par exemple, une lésion du ligament croisé antérieur) ou une faiblesse musculaire.

• La fièvre, bien qu'elle ne soit pas toujours présente, suggère une arthrite septique.

• Des douleurs nocturnes ou au repos évoquent une tumeur osseuse. Renseignez-vous sur la perte de poids.

• Une douleur au genou qui s'aggrave au repos et une raideur au réveil qui dure plus de 30 minutes suggèrent une polyarthrite inflammatoire.

• Demandez-lui également s'il a des problèmes avec d'autres articulations, y compris le dos, s'il a déjà été blessé au genou, s'il a d'autres antécédents médicaux, s'il a une activité professionnelle et s'il fait de l'exercice.

Causes de la douleur au genou²

Lésion aiguë du genou

• Lésions du cartilage du genou: lésion médiane ou méniscale.

• Lésions des ligaments du genou: MCL, LCL, PCL, ACL. Voir aussi :

  • Fractures et luxations de la jambe : fractures et luxations du genou, fractures du fémur distal, fractures du tibia proximal et du péroné.

  • Rupture du tendon rotulien.

Douleur globale au genou

• Monoarthrite.

• Polyarthrite : arthrose, arthrite rhumatoïde.

• Arthropathies cristallines : goutte, pseudogoutte.

• Arthropathies séronégatives - par exemple, spondylarthrite ankylosante, arthrite réactive, arthrite psoriasique, maladie de Behçet, arthrite juvénile idiopathique.

• Causes infectieuses : arthrite septique, ostéomyélite.

• Maladie des os autour du genou : ostéosarcome - touche généralement les enfants. Les localisations les plus fréquentes sont autour du genou ou de l'humérus proximal. Le symptôme le plus fréquent de l'ostéosarcome est la douleur, en particulier lors d'une activité physique. Voir l'article séparé sur les tumeurs osseuses.

• Douleur référée (généralement de la hanche).

• Causes rares - par exemple, hémochromatose, fièvre rhumatismale, hémarthrose spontanée (peut survenir en cas de troubles de la coagulation, en particulier d'hémophilie), fièvre méditerranéenne familiale.

Douleur antérieure du genou

Voir également l'article distinct sur la douleur antérieure du genou.

Les causes courantes de la douleur antérieure du genou sont les suivantes :

• Syndrome douloureux fémoro-patellaire: le terme "douleur antérieure du genou" est parfois utilisé comme synonyme de "syndrome douloureux fémoro-patellaire" (anciennement appelé "chondromalacie patellaire"), mais il est important d'évaluer soigneusement la cause sous-jacente afin de garantir une prise en charge et des conseils appropriés.

• Le coussinet adipeux : le coussinet adipeux infrapatellaire (coussinet de Hoffa) est coincé entre la rotule et le condyle fémoral. On pense que cela est dû à un coup direct sur le genou, mais aucun traumatisme ne peut être rappelé. Le traitement comprend un bandage rotulien pour soulager l'impaction.

• Désalignement fémoro-patellaire (instabilité fémoro-patellaire/subluxation rotulienne récurrente) : ce phénomène est plus fréquent chez les jeunes femmes - l'examen révèle une hypermobilité rotulienne accompagnée d'une appréhension et d'une douleur lorsque la rotule est poussée latéralement.

Parmi les autres causes, on peut citer

• Douleur référée de la hanche - par exemple, hernie de l'épiphyse fémorale supérieure (capitale), maladie de Perthes.

• Ostéochondrite disséquante.

• Tumeur osseuse.

• Bursite prépatellaire ou bursite infrapatellaire.

• Fracture de stress rotulien.

• La maladie d'Osgood-Schlatter et la maladie de Sinding-Larsen Johansson. Ces deux maladies sont à l'origine de douleurs au genou qui s'aggravent lors des sauts et de la course.

Douleur latérale du genou

Les causes courantes de la douleur latérale du genou sont les suivantes

• Syndrome de la bandelette ilio-tibiale³ :

  • Blessure de surmenage causée par la flexion et l'extension répétées du genou. Elle est due à la friction entre la bande iliotibiale et l'épicondyle latéral sous-jacent du fémur. Elle provoque une douleur latérale du genou chez les cyclistes, les danseurs, les coureurs, les footballeurs et les recrues militaires ; il s'agit de la blessure la plus fréquente causant une douleur latérale du genou.

  • La sensibilité se situe au niveau de l'épicondyle latéral du fémur, 1 à 2 cm au-dessus de l'interligne articulaire latéral. La flexion/extension du genou peut reproduire les symptômes.

  • La faiblesse des adducteurs de la hanche est supposée être un facteur étiologique majeur.

  • Si les massages et les étirements peuvent apporter un soulagement à court terme, le traitement nécessite la correction des facteurs prédisposants et la modification de la biomécanique par le renforcement musculaire. Changer de chaussures et de surface de course peut également s'avérer utile.

  • Il y a peu de recherches de bonne qualité pour guider la gestion.

  • L'injection de stéroïdes et la chirurgie ne sont pas indiquées.

• Problème de ménisque latéral (déchirure, dégénérescence, kyste).

Parmi les autres causes, citons : une lésion du nerf péronier commun, le syndrome de la douleur fémoro-patellaire, l'arthrose, une douleur référée de la hanche ou de la colonne lombaire.

Douleur médiane du genou

Les causes courantes de la douleur médiane du genou sont les suivantes :

• Syndrome douloureux fémoro-patellaire (voir "Douleur antérieure du genou" ci-dessus).

• Problème de ménisque médial (déchirure, dégénérescence, kyste).

• Bursite et/ou tendinopathie de la pes anserinus.

Les autres causes sont les suivantes : tumeur, douleur référée de la hanche ou de la colonne lombaire, lésion du ligament latéral interne, arthrose.

Douleur postérieure du genou

Les causes courantes de la douleur postérieure du genou sont les suivantes :

• Épanchement de l'articulation du genou.

• Douleur référée par la colonne lombaire ou l'articulation fémoro-patellaire.

Les autres causes sont les suivantes : kyste de Baker, thrombose veineuse profonde, maladie vasculaire périphérique, lésion du LCP, lésions d'insertion du gastrocnémien et de l'ischio-jambier.

Examen

Examen de la démarche

N'oubliez jamais d'observer le patient en position debout et en marchant.

Demandez au patient de s'allonger confortablement sur un canapé. La douleur ou l'appréhension rendront l'examen difficile. Examinez et comparez toujours les deux genoux.

L'inspection

• Examinez le patient : un patient souffrant de pyrexie peut être atteint d'arthrite septique.

• Examiner l'articulation : afin de déterminer si elle est gonflée, rouge ou chaude.

• Examiner la fonte musculaire : comparer avec l'autre côté.

Recherche d'un épanchement

Cette opération n'est pas nécessaire si l'enflure est importante.

• Le test de massage (gonflement): le genou étant en extension, utilisez la paume de votre main pour masser tout liquide présent dans le compartiment antéro-médial du genou dans la poche suprapatellaire. Ensuite, effleurez le côté latéral de l'articulation et le côté latéral de la poche suprapatellaire. Cela repoussera tout liquide présent dans le compartiment antéro-médial. Recherchez une impulsion de liquide.

• Pour obtenir une ponction rotulienne: étendez le genou et videz la poche suprapatellaire en appliquant une pression de la paume de la main au-dessus du genou. Cette pression pousse le liquide sous la rotule et la soulève. Maintenez cette pression. Ensuite, appuyez sur la rotule avec les doigts de l'autre main et vous sentirez la rotule se déplacer vers le bas et toucher ("taper") l'os sous-jacent en cas d'épanchement.

Examiner la sensibilité

La palpation doit comprendre

• L'interligne articulaire médial et latéral - palper avec le genou en flexion de 30°.

• L'articulation fémoro-patellaire.

• Le MCL et le LCL.

• Le creux poplité. Cela peut être plus facile lorsque le patient est en décubitus dorsal. Envisager un kyste de Baker, une thrombose veineuse profonde, une pathologie du gastrocnémien, un anévrisme de l'artère poplitée.⁴ .

Examen de l'amplitude des mouvements du genou

• Examiner la flexion et l'extension actives et passives.

• La main qui examine la rotule peut détecter une crépitation. Ce phénomène n'a qu'une valeur limitée, car il est courant dans l'arthrose et dans le syndrome de la douleur fémoro-patellaire.

• L'amplitude des mouvements est de 3° d'hyperextension à 140° de flexion.⁴ . Pour la plupart des activités de la vie quotidienne, 115° de flexion sont nécessaires.⁴ .

• Comparez toujours les deux genoux.

• Les déformations fixes en flexion peuvent être dues à une déchirure du cartilage ou à un corps étranger.

Examiner la stabilité

MCL et LCL

• Les tests d'effort en valgus et en varus - peuvent être utilisés² :

  • Fléchir le genou de 30°.

  • Tenez fermement la cheville entre votre bras et votre côté.

  • Avec l'autre main qui exerce une pression au-dessus du genou, essayez d'adducter et d'abducter l'articulation du genou.

  • Un mouvement plus que minime est anormal.

ACL

• Test de Lachman:

  • Fléchir le genou à 15-20°.

  • Tenez la partie inférieure de la cuisse dans une main et la partie supérieure du tibia dans l'autre.

  • Poussez la cuisse dans une direction et tirez le tibia dans l'autre.

  • Inversez la direction, en poussant le tibia et en tirant la cuisse, et recherchez un mouvement accru ou une laxité entre le tibia et le fémur.

• Le test du tiroir antérieur - moins sensible que le test de Lachman en raison de la nécessité de s'assurer que les muscles ischio-jambiers sont détendus :

  • Fléchir le genou à 90°.

  • Maintenez la position en vous asseyant sur le pied du patient.

  • Avec les deux mains, saisissez sous le genou et tirez le tibia vers l'avant.

  • Comparez le degré de mouvement avec l'autre côté.

  • Un mouvement excessif peut indiquer une rupture du ligament croisé antérieur.

• Test de décalage du pivot: ce test est difficile à réaliser et son utilisation n'est généralement pas recommandée pour les médecins généralistes.² :

• Tenez le talon du patient d'une main.

• Effectuer une rotation interne du pied et du tibia et, en même temps, appliquer une force d'abduction (valgus) au niveau du genou.

• Fléchir le genou de 0° à 30° tout en appliquant cette force et en maintenant le pied et le tibia en rotation interne.

• Essayez de détecter toute réduction palpable ou visible entre le fémur et le tibia.

PCL

• Test du tiroir postérieur:

  • Effectuez le même examen que le test du tiroir antérieur, mais en poussant vers l'arrière par rapport au tibia au lieu de tirer vers l'avant.

  • Comparez le degré de mouvement avec l'autre côté.

• Test d'affaissement postérieur:

  • Fléchir les deux genoux à 90°.

  • Observez la position du tibia par rapport au fémur.

  • En cas de rupture du LCP, la position sera relativement postérieure.

Autres tests

• Test de McMurray pour les lésions méniscales - ce test n'est plus recommandé car sa précision diagnostique est faible et on pense qu'il peut exacerber la lésion.² :

  • Fléchissez la hanche et le genou du patient à 90°.

  • Tenez le talon avec la main droite et maintenez le genou avec la main gauche.

  • Étendre lentement le genou en utilisant la main droite et, en même temps, palper l'interligne articulaire avec la main gauche. Effectuer cette opération avec le tibia en rotation externe puis interne aux différents stades de la flexion.

  • Un test positif est évident lorsqu'un "clunk" est ressenti avec une douleur associée.

• Test d'appréhension de la rotule pour évaluer la stabilité de la rotule:

  • Le patient doit être allongé sur le dos, le genou en extension.

  • Appliquez une pression sur le côté médial de la rotule.

  • Maintenez cette pression tout en fléchissant passivement le genou à 30°.

  • Recherchez tout mouvement latéral de la rotule et toute "appréhension" de la part du patient.

Enquêtes

• L'aspiration de l'articulation du genou peut être à la fois diagnostique et thérapeutique. Voir l'article séparé sur l'injection et l'aspiration articulaires.

• La radiographie peut révéler une fracture de l'un des os, une maladie érosive, des cristaux de pyrophosphate de calcium de la pseudogoutte ou un rétrécissement de l'espace articulaire.

• Les lésions du cartilage ou des ligaments peuvent être mises en évidence par IRM :

  • L'essai DAMASK (Direct Access Magnetic resonance imaging : Assessment for Suspect Knees (DAMASK) a examiné l'influence d'un accès précoce à l'IRM du genou, par rapport à l'orientation vers un spécialiste orthopédique, sur les diagnostics et les plans de traitement des médecins généralistes pour les personnes souffrant de problèmes de genou. L'essai a montré que l'accès à l'IRM ne modifiait pas de manière significative les diagnostics ou les plans de traitement, mais qu'il augmentait de manière significative la confiance des médecins dans ces décisions.⁵ .

  • L'IRM du genou présente un taux important de faux positifs. Des résultats anormaux ont été rapportés chez des personnes en bonne santé ne présentant aucun symptôme au niveau du genou : 16% présentent des signes de déchirures méniscales, ce chiffre passant à 36% chez les personnes âgées de plus de 45 ans.⁶ .