Circoncision

À l'échelle mondiale, on estime que 39 % des hommes ont été circoncis.¹ On estime qu'environ 30 000 circoncisions rituelles sont pratiquées chaque année en Angleterre.² Le nombre d'opérations est passé de 80 % à environ 56 % aux États-Unis ces dernières années, et des baisses similaires ont été observées en Angleterre et en Irlande du Nord.^{3 4}

Contexte

La circoncision des hommes implique l'ablation du repli de peau qui recouvre le gland du pénis. Elle est devenue plus controversée et plus scrutée en raison des risques potentiels pour le bien-être de l'enfant. La circoncision masculine est une procédure douloureuse et elle est souvent réalisée avec une analgésie inappropriée et insuffisante.⁵

Il est conseillé aux médecins américains de fournir des conseils appropriés et un choix éclairé avant de procéder à une circoncision.⁶ Une interdiction stricte de la circoncision pour des raisons non médicales est susceptible de pousser la pratique dans la clandestinité, entraînant une augmentation des complications.⁷

Indications pour la circoncision

La raison la plus courante donnée pour la circoncision est de satisfaire aux exigences rituelles/religieuses, bien qu'elle soit de plus en plus pratiquée pour prévenir l'acquisition du VIH dans les régions où cette maladie est répandue, comme en Afrique de l'Est et australe.⁸ Les raisons médicales strictes pour la circoncision incluent :⁹

• Phimosis: lorsque le prépuce distal ne peut pas être rétracté sur le gland, on parle de phimosis. Chez les enfants d'âge préscolaire, il n'est pas inhabituel qu'il y ait de fines adhérences au gland. Ce phimosis physiologique est tout à fait normal. À l'âge de 3 ans, environ 10 % des garçons ne peuvent pas rétracter le prépuce, mais à l'adolescence, 99 % des garçons y parviennent. Le phimosis sévère est assez rare chez les jeunes enfants et peut être démontré par un gonflement du prépuce pendant la miction. Il convient de rappeler que la circoncision n'est pas la seule option et qu'une préputioplastie peut également être réalisée (cela préserve le prépuce). Le phimosis acquis survient en raison de :
  

  • Mauvaise hygiène.

  • Balanite chronique.

  • Rétraction répétée et forcée du prépuce.

  
  La phimosis n'obstrue pas le flux urinaire, mais elle peut entraîner des infections, une paraphimosis et interférer avec l'activité sexuelle normale.

• Paraphimosis: c'est l'incapacité de ramener le prépuce de l'état rétracté sur le gland. C'est une urgence urologique qui peut entraîner une ischémie du gland si elle n'est pas traitée. Cela peut survenir, par exemple, après la rétraction du prépuce pour une cathétérisation. Si cela ne peut pas être réduit, une incision dorsale peut être nécessaire, suivie d'une circoncision de manière élective.

• Balanite récurrente: la balanite est une infection du gland (la posthite est une infection du prépuce). La balanite et la posthite répondent aux antibiotiques et aux bains chauds. Les deux peuvent être causées par une mauvaise hygiène.

• Lichen scléreux (balanite xérotique oblitérante): une affection cutanée inflammatoire chronique, progressive et cicatricielle.¹⁰

La circoncision a d'autres avantages et indications suggérés :

• Infection urinaire récurrente (IUR). Une méta-analyse américaine a rapporté que les hommes non circoncis avaient 23,3 % plus de chances de développer une IUR au cours de leur vie par rapport aux hommes circoncis.¹¹ Cependant, une revue Cochrane a recommandé des recherches supplémentaires avant que la circoncision de routine puisse être recommandée pour la prévention des infections urinaires chez tous les hommes.¹² Même chez les enfants qui ont des problèmes rénaux complexes, tels que le reflux urétéro-vésical, la situation est loin d'être claire et des décisions doivent être prises en fonction des risques et des bénéfices pour chaque patient.¹³

• Prévention du cancer du pénis. Les données des méta-analyses ont montré que les hommes circoncis ont une prévalence de balanite inférieure de 68 % par rapport aux hommes non circoncis et que la balanite est accompagnée d'une augmentation de 3,8 fois du risque de cancer du pénis.¹⁴

• Réduction du risque d'infection sexuellement transmissible (IST). Les essais rapportent que la circoncision réduit l'acquisition du VIH de 53 à 60 %, l'acquisition du virus de l'herpès simplex de type 2 de 28 à 34 % et la prévalence du papillomavirus humain de 32 à 35 % chez les hommes. La vaginose bactérienne a été réduite de 40 % et Trichomonas vaginalis l'infection a été réduite de 48 % chez les partenaires féminines des hommes circoncis.^{15 16} Cependant, le résultat d'une méta-analyse des études sur la base de preuves soutenant la circoncision pour la prévention de la syphilis et d'autres IST était équivoque.¹⁷

Évaluation avant la circoncision

L'évaluation devrait :

• Estimez combien de prépuce doit être retiré.

• Exclure hypospadias, épispadias, chordée et autres conditions pertinentes.

En cas de phimosis, la circoncision peut être évitée par un nettoyage quotidien (sans rétraction forcée) lorsque cela est simple (pas d'obstruction urinaire ou de douleur). Un stéroïde topique peut être utilisé pour séparer les adhérences entre le prépuce et le gland (appliqué quotidiennement pendant quatre semaines).

Effectuer une circoncision

Cela doit être effectué par une personne expérimentée utilisant le matériel correct et stérile dans un environnement aseptique.

Le pénis doit être anesthésié soit par un bloc nerveux (anesthésie locale ou régionale), soit par une crème anesthésiante.¹⁸ Cependant, un gonflement après l'utilisation de crème anesthésique locale, entraînant une perte des repères anatomiques, a été signalé.¹⁹

L'anesthésie générale peut également être utilisée, en particulier chez les adultes. Le patient doit recevoir des analgésiques par la suite (paracétamol ou ibuprofène généralement ou, pour les adultes, des narcotiques oraux). Une récupération complète nécessite 4 à 6 semaines d'abstinence sexuelle complète avec des sous-vêtements amples et des instructions pour se doucher et laver doucement autour du site d'incision.

Chez les nourrissons, divers dispositifs sont utilisés. La pince Gomco® et la pince Mogen® sont utiles chez les nourrissons mais pas chez les tout-petits (risque accru de saignement). La technique Plastibell® peut être utilisée chez les tout-petits jusqu'à 10 kg. L'anneau Shang® peut être utilisé chez les mâles de tous âges - des nouveau-nés aux adultes. Lorsqu'il est utilisé chez les enfants, une analgésie adéquate est essentielle.²⁰

Contre-indications à la circoncision

Petit pénis, pénis enfoui, hypospadias, chordee (courbure ventrale du pénis) sans hypospadias, déformation du capuchon dorsal, toile pénienne, épispadias, ambiguïté génitale, et diathèses hémorragiques (contre-indication relative).

Complications de la circoncision²¹

Les complications sont courantes. Le taux de complications est plus élevé chez les adolescents et les adultes que chez les nouveau-nés et les enfants.²²

Les complications mineures incluent :

• Hémorragie.

• Infection locale.

• Sténose méatale.

• Secondaire phimosis (surtout chez les bébés avec une hernie ou un gros hydrocèle).

• Adhérences ou pont cutané reliant la tige pénienne et le gland.

Les complications plus graves incluent :

• Septicémie.

• Ablation de l'extrémité du pénis.

• Retrait de trop de prépuce.

• Fistule urétro-cutanée.

Des problèmes de fonction sexuelle ont été signalés, et une grande étude belge a rapporté que les hommes circoncis ressentaient plus de douleur, d'inconfort ou de sensations inhabituelles que les hommes non circoncis.²³