Circoncision

Dans le monde, on estime que 39 % des hommes ont été circoncis.¹ On estime à 30 000 le nombre de circoncisions rituelles pratiquées chaque année en Angleterre.² Le nombre d'opérations a chuté de 80 % à environ 56 % aux États-Unis ces dernières années et des baisses similaires ont été observées en Angleterre et en Irlande du Nord.^{3 4}

Contexte

La circoncision des garçons consiste à enlever le pli de peau qui recouvre le gland du pénis. Elle est de plus en plus controversée et examinée de près en raison des risques potentiels pour le bien-être de l'enfant. La circoncision est une procédure douloureuse et elle est souvent pratiquée avec une analgésie inappropriée et inadéquate.⁵

Il est conseillé aux médecins américains de fournir des conseils appropriés et de faire un choix éclairé avant de procéder à la circoncision.⁶ Une interdiction rigide de la circoncision pour des raisons non médicales risque d'entraîner la clandestinité de cette pratique, ce qui entraînerait une augmentation des complications.⁷

Indications pour la circoncision

La raison la plus couramment invoquée pour justifier la circoncision est la satisfaction d'exigences rituelles/religieuses, bien qu'elle soit de plus en plus pratiquée pour prévenir l'acquisition du VIH dans les régions où cette maladie est répandue, telles que l'Afrique de l'Est et l'Afrique australe.⁸ Les raisons médicales strictes de la circoncision sont les suivantes⁹

• PhimosisLe phimosis est la forme la plus courante de pharyngite : lorsque le prépuce distal ne peut pas être rétracté sur le gland du pénis, il s'agit d'un phimosis. Chez les enfants d'âge préscolaire, il n'est pas rare qu'il y ait de fines adhérences au gland. Ce phimosis physiologique est tout à fait normal. À l'âge de 3 ans, environ 10 % des garçons sont incapables de rétracter le prépuce, mais à l'adolescence, 99 % d'entre eux y parviennent. Le phimosis sévère est assez rare chez les jeunes enfants et peut se manifester par un gonflement du prépuce lors de la miction. Il convient de rappeler que la circoncision n'est pas la seule option et qu'une préputioplastie peut également être réalisée (elle préserve le prépuce). Le phimosis acquis est dû à :
  

  • Mauvaise hygiène.

  • Balanite chronique.

  • Rétraction forcée et répétitive du prépuce.

  
  Le phimosis n'empêche pas l'écoulement de l'urine, mais il peut entraîner des infections, un paraphimosis et entraver une activité sexuelle normale.

• ParaphimosisParaphimosis : il s'agit de l'incapacité à ramener le prépuce de l'état rétracté sur le gland. Il s'agit d'une urgence urologique qui peut entraîner une ischémie du gland si elle n'est pas traitée. Ce problème peut survenir, par exemple, après une rétraction du prépuce en vue d'un cathétérisme. Si elle ne peut être réduite, une incision dorsale peut être nécessaire, suivie d'une circoncision élective.

• Balanite récurrenteBalanite : la balanite est une infection du gland (la posthite est une infection du prépuce). La balanite et la posthite répondent aux antibiotiques et aux bains chauds. Elles peuvent toutes deux être causées par une mauvaise hygiène.

• Lichen scléreux (balanitis xerotica obliterans): une affection cutanée chronique, progressive, cicatrisante et inflammatoire.¹⁰

La circoncision présente d'autres avantages et indications suggérés :

• Infection urinaire récurrente. Une méta-analyse américaine a montré que les hommes non circoncis étaient 23,3 % plus susceptibles de développer une infection urinaire au cours de leur vie que les hommes circoncis.¹¹ Toutefois, une étude Cochrane a recommandé de poursuivre les recherches avant de pouvoir recommander la circoncision systématique pour la prévention des infections urinaires chez tous les hommes.¹² Même chez les enfants qui ont des problèmes rénaux complexes, tels que le reflux urétéro-vésiculaire, la situation est loin d'être claire et les décisions doivent être prises en fonction des risques et des avantages pour chaque patient.¹³

• Prévention du cancer du pénis. Des données issues de méta-analyses ont montré que la prévalence de la balanite est 68 % plus faible chez les hommes circoncis que chez les hommes non circoncis et que la balanite s'accompagne d'un risque de cancer du pénis multiplié par 3,8.¹⁴

• Réduction du risque d'infection sexuellement transmissible (IST). Les essais rapportent que la circoncision réduit l'acquisition du VIH de 53 à 60 %, l'acquisition du virus de l'herpès simplex de type 2 de 28 à 34 % et la prévalence du papillomavirus humain de 32 à 35 % chez les hommes. La vaginose bactérienne a été réduite de 40 % et l'infection à Trichomonas vaginalis de 48 % chez les partenaires féminines des hommes circoncis.^{15 16} Cependant, le résultat d'une méta-analyse d'études sur les preuves à l'appui de la circoncision pour la prévention de la syphilis et d'autres IST est équivoque.¹⁷

Évaluation avant la circoncision

L'évaluation devrait :

• Estimez la quantité de prépuce à enlever.

• Exclure l'hypospadias, l'épispadias, le chordee et d'autres affections pertinentes.

En cas de phimosis, la circoncision peut être évitée par un nettoyage quotidien (sans rétraction forcée) lorsque la situation n'est pas compliquée (pas d'obstruction urinaire ni de douleur). Un stéroïde topique peut être utilisé pour séparer les adhérences entre le prépuce et le gland (application quotidienne pendant quatre semaines).

Pratiquer la circoncision

Cette opération doit être effectuée par une personne expérimentée utilisant le matériel stérile adéquat dans un environnement aseptique.

Le pénis doit être anesthésié à l'aide d'un bloc nerveux (anesthésie locale ou régionale) ou d'une crème anesthésiante.¹⁸ Toutefois, un gonflement après l'utilisation d'une crème anesthésiante locale, entraînant une perte des repères anatomiques, a été rapporté.¹⁹

L'anesthésie générale peut également être utilisée, en particulier chez les adultes. Le patient doit ensuite recevoir des analgésiques (paracétamol ou ibuprofène en général ou, pour les adultes, des narcotiques par voie orale). Le rétablissement complet nécessite 4 à 6 semaines d'abstinence sexuelle complète avec des slips amples et des instructions pour se doucher et laver délicatement le site de l'incision.

Chez les nourrissons, différents dispositifs sont utilisés. Le clamp de Gomco® et le clamp de Mogen® sont utiles chez les nourrissons mais pas chez les jeunes enfants (risque accru de saignement). La technique Plastibell® peut être utilisée chez les enfants jusqu'à 10 kg. L'anneau de Shang® peut être utilisé chez les hommes de tous âges, du nouveau-né à l'adulte. Lorsqu'il est utilisé chez les enfants, une analgésie adéquate est essentielle.²⁰

Contre-indications à la circoncision

Petit pénis, pénis enfoui, hypospadias, chordee (courbure ventrale du pénis) sans hypospadias, déformation du capuchon dorsal, palmure pénienne, épispadias, organes génitaux ambigus et diathèses hémorragiques (contre-indication relative).

Complications de la circoncision²¹

Les complications sont fréquentes. Le taux de complications est plus élevé chez les adolescents et les adultes que chez les nouveau-nés et les enfants.²²

Les complications mineures sont les suivantes

• Hémorragie.

• Infection locale.

• Sténose méatale.

• Phimosis secondaire (en particulier chez les bébés souffrant d'une hernie ou d'une grosse hydrocèle).

• Adhérences ou ponts cutanés reliant la verge et le gland du pénis.

Les complications les plus graves sont les suivantes :

• Septicémie.

• Ablation de l'extrémité du pénis.

• L'ablation d'une trop grande partie du prépuce.

• Fistule urétrocutanée.

Des problèmes liés à la fonction sexuelle ont été signalés, et une vaste étude belge a montré que les hommes circoncis souffraient davantage de douleurs, d'inconfort ou de sensations inhabituelles que les hommes non circoncis.²³