Phimosis et paraphimosis

Phimosis

Presque tous les garçons ont un prépuce non rétractile à la naissance. Le prépuce interne est attaché au gland. Les adhérences du prépuce se décomposent et forment des perles de smegma (kystes blancs sous le prépuce) qui sont ensuite expulsées. Le prépuce ne se rétracte pas avant l'âge de 2 ans. Le processus de rétractabilité est spontané et ne nécessite pas de manipulation. Cela est connu sous le nom de phimosis physiologique. Le phimosis n'est pas un problème à moins qu'il ne cause des difficultés telles qu'une obstruction urinaire, une hématurie ou une douleur locale.

La condition de phimosis pathologique est également reconnue. Cela résulte généralement d'épisodes d'infection du prépuce (balanoposthite). Un cercle vicieux s'installe dans lequel des attaques répétées d'infection entraînent des cicatrices qui provoquent d'autres infections.

Quelle est la fréquence du phimosis ? (Épidémiologie)

• La majorité des garçons auront un prépuce rétractile à l'âge de 10 ans et presque tous auront un prépuce rétractile à l'âge de 16-17 ans. La phimosis peut survenir à tout âge.

• La phimosis se produit lorsque le prépuce est serré et ne peut pas être tiré en arrière sur le gland. Cela résulte souvent d'une infection chronique causée par une mauvaise hygiène.

• Une mauvaise hygiène et des tentatives enthousiastes pour corriger le phimosis congénital augmentent le risque de développer un phimosis pathologique.

• La phimosis survient généralement chez les hommes non circoncis, mais peut se produire après une circoncision lorsque tout excès de peau devient sclérotique.

• Chez les patients diabétiques âgés, cela résulte souvent d'une balanoposthite chronique, qui est une inflammation du gland et du prépuce.

• La phimosis féminine est une condition rare et mal reconnue. Une étude d'une clinique de dysfonctionnement sexuel a révélé que la phimosis clitoridienne était présente chez 22%¹ . This may have been contributing to dyspareunia. It can occasionally be caused by lichen sclerosus² .

• L'incidence du phimosis est de 8 % chez les enfants de 6 à 7 ans, diminuant à 1 % chez les garçons âgés de 16 à 18 ans³ .

Symptômes du phimosis (présentation)³

Dans le cas de phimosis physiologique, les parents peuvent amener leur fils en consultation, inquiets que son prépuce ne se rétracte pas encore. Ils ont peut-être remarqué les adhérences naturelles ou peuvent être anxieux à propos du gonflement pendant la miction. Les problèmes liés au phimosis physiologique peuvent inclure des balanoposthites récurrentes et des infections urinaires récurrentes.

Le phimosis pathologique peut se manifester par des érections douloureuses, une hématurie, des infections urinaires récurrentes, des douleurs préputiales et un jet urinaire faible.

Il peut y avoir un gonflement, une rougeur et une sensibilité du prépuce avec un écoulement purulent. Des adhérences peuvent être observées entre la surface interne du prépuce et le gland ou le frein. Le frein lui-même peut être raccourci et la rétraction du prépuce peut entraîner une déformation ventrale du gland. Dans le phimosis physiologique, le méat apparaîtra sain et non cicatrisé. Dans le phimosis pathologique, le méat peut apparaître cicatrisé, avec un anneau blanc fibreux se formant autour de l'orifice préputial.

Diagnostic du phimosis (investigations)

Un prélèvement peut être effectué pour confirmer la nature de l'infection, mais l'attention est portée sur le nettoyage physique plutôt que sur les antibiotiques.

Gestion du phimosis

Différentes directives ont été émises concernant la gestion du phimosis³ . From a primary care point of view, the approach should be to find out why the patient has presented at this time and what problems the condition is causing. Both patient and parental expectations should be explored and the options explained.

• Si le problème est un prépuce non rétractile et/ou un gonflement pendant la miction chez un enfant de moins de 2 ans, une approche expectative doit être adoptée au cas où il s'agirait d'un phimosis physiologique qui se résoudra avec le temps.

• Évitez la rétraction forcée d'un phimosis congénital, car cela peut entraîner la formation de cicatrices et un phimosis acquis.

• L'hygiène personnelle est très importante. Conseillez de nettoyer sous un prépuce rétractable et de toujours le remettre en place pour couvrir le gland après le nettoyage.

• L'application de stéroïdes topiques sur l'anneau préputial pour traiter la 'phimosis' a rapporté des taux de succès entre 33-95%.

• La phimosis persistant après l'âge de 2 ans peut être envisagé pour un traitement supplémentaire, en particulier si des balanoposthites récurrentes ou des infections urinaires se produisent. Les options sont la chirurgie plastique ou la circoncision.

Chirurgie plastique
Différentes procédures peuvent être nécessaires, y compris l'incision dorsale du prépuce, la circoncision partielle, la libération des adhérences, la division d'un frein court et la méatoplastie. L'avantage de cette approche est que le prépuce, ou une grande partie de celui-ci, peut être préservé. L'inconvénient est que le phimosis peut réapparaître⁴ .

Circoncision
See the separate Circoncision article for indications and complications.

Autres options⁵
L'injection de stéroïdes intralésionnelle, les antibiotiques à long terme, la thérapie au laser au dioxyde de carbone, la préputioplastie radiale seule ou avec injection intralésionnelle de stéroïdes ont toutes été décrites, mais il n'existe pas d'essais randomisés sur l'efficacité et les résultats à long terme.

Complications du phimosis

• Le phimosis est un facteur de risque pour le carcinome pénien.

• Circumcision has a beneficial effect on the incidence of invasive cancer du pénis but not carcinoma in situ⁶ .

• Balanite xérotique oblitérante may require not just circumcision but dilatation of the urethral meatus or meatoplasty.

• Il n'y a aucune preuve que le smegma soit un carcinogène et l'association entre l'accumulation de smegma et le carcinome pénien peut être due à une infection associée³ .

Cela se produit lorsqu'un prépuce serré est rétracté et ne peut ensuite être replacé alors que le gland gonfle. C'est une urgence urologique. Vérifiez toujours qu'il n'y a pas de corps étranger encerclant qui constricte le retour veineux, comme une bague, un élastique ou un cheveu.

Facteurs de risque

• Un prépuce serré provoque un gonflement lorsqu'il est rétracté. Cela peut se produire après avoir omis de ramener le prépuce à sa position naturelle après le nettoyage ou la cathétérisation.

• Cicatrisation du prépuce après des rétractions forcées répétées dans une tentative de 'guérir' un phimosis physiologique.

• Activité sexuelle vigoureuse.

• Balanoposthite chronique (typiquement chez les patients diabétiques).

• Le perçage du pénis peut entraîner une paraphimosis, mais la cause la plus courante est la cathétérisation urinaire lorsque, après l'insertion du cathéter, il y a un échec à replacer le prépuce sur le gland après la procédure.

Symptômes du paraphimosis (présentation)

• Il y a un œdème autour de la bande constrictive qui est généralement le prépuce.

• Il peut y avoir une douleur lors de l'érection.

• Les nourrissons peuvent se présenter simplement avec de l'irritabilité.

• Un soignant peut découvrir la condition de manière fortuite chez un patient affaibli.

• À des stades ultérieurs, le gland peut développer une couleur bleue ou noire en raison de la nécrose.

Gestion du paraphimosis

• Une compression douce avec un tampon imbibé de solution saline suivie de la réduction du prépuce sur le gland est généralement réussie.

• La réduction manuelle progressive du prépuce sur le gland se fait en plaçant les deux index sur le bord dorsal du pénis et les pouces sur le gland. Le gland est repoussé tandis que les index tirent le prépuce en arrière sur le gland.

• Cette technique peut être facilitée en essayant d'abord de réduire le gonflement. De la glace peut être appliquée. La compression manuelle est réalisée en demandant au patient de presser le gland pendant 5 à 30 minutes. La réduction osmotique implique l'application d'un tampon imbibé de 50% de dextrose sur la zone enflée pendant une heure.

• Si les méthodes simples échouent, adressez-vous d'urgence à un urologue.

• Les alternatives incluent des ponctions multiples dans le prépuce œdémateux ou l'injection de hyaluronidase avant la réduction par compression. Une anesthésie générale peut être nécessaire.

• Si un anesthésique local est nécessaire, il ne doit pas contenir d'adrénaline (épinéphrine).

• Une incision dorsale est parfois nécessaire.

• Il n'y a pas de consensus concernant la circoncision après une paraphimosis. Certaines autorités soutiennent que, puisque le prépuce continue de se développer normalement après la réduction, cela ne devrait pas être nécessaire. Cependant, si une incision dorsale est requise, la circoncision est parfois préconisée⁴ .

Complications de la paraphimosis

L'absence de retrait de l'anneau constrictif de la paraphimosis entraînera une nécrose du gland.