Allergie aux protéines du lait de vache

Qu'est-ce que l'allergie aux protéines du lait de vache ?

L'allergie aux protéines du lait de vache (APLV) est l'un des troubles allergiques les plus courants chez les jeunes enfants. Elle touche le plus souvent les enfants au cours de leur première année de vie.

Épidémiologie^{1 2}

L'APLV touche environ 7 % des bébés nourris au lait maternisé, mais seulement 0,5 % des bébés nourris exclusivement au lait maternel, qui ont également tendance à avoir des réactions plus légères. L'allaitement maternel exclusif peut également protéger les bébés contre le développement d'une allergie aux protéines du lait de vache après leur sevrage.³

Le lait de vache contient un certain nombre de protéines différentes : il y a cinq composants protéiques dans chacune des fractions de caséine et de lactosérum du lait. Un enfant peut être allergique à un ou plusieurs composants de l'un ou l'autre groupe.

L'APLV est plus probable chez les enfants qui présentent d'autres affections atopiques telles que l'asthme, l'eczéma ou le rhume des foins, ou si des membres de la famille proche sont atteints de ces affections. La présence d'un eczéma atopique est un facteur prédictif de la sensibilisation aux allergènes alimentaires courants. Plus l'eczéma apparaît tôt et plus il est sévère, plus le risque d'allergie alimentaire est élevé.⁴

S'il existe d'autres allergies alimentaires, il est plus probable que l'APLV persiste jusqu'à la fin de l'enfance.

Diagnostic^{2 5}

Les réactions allergiques peuvent être des réactions médiées par les immunoglobulines E (IgE) ou des réactions non médiées par les IgE. Les protéines du lait de vache peuvent provoquer des réactions de l'un ou l'autre type ou des deux à la fois, ce qui peut rendre leur diagnostic difficile.

Réactions médiées par les IgE

Les réactions médiées par les IgE déclenchent la libération d'histamine et se produisent dans les deux heures suivant la consommation de lait. Elles comprennent des réactions cutanées telles que des démangeaisons, un érythème, une urticaire et un angio-œdème aigu, le plus souvent au niveau du visage. Des symptômes abdominaux peuvent apparaître, tels que des coliques, des nausées, des vomissements et des diarrhées. Les symptômes respiratoires peuvent concerner les voies respiratoires supérieures ou inférieures : démangeaisons nasales, éternuements, rhinorrhée, congestion, toux, oppression thoracique ou respiration sifflante.

Il est rare que le lait de vache déclenche une réaction anaphylactique. Des antihistaminiques peuvent être utilisés pour traiter les symptômes. Les réactions allergiques peuvent être plus graves chez les personnes souffrant d'asthme, en particulier si l'asthme est mal contrôlé.^{6 7}

Ce type d'allergie peut être diagnostiqué à l'aide d'un test cutané ou d'un test sanguin (IgE spécifiques, anciennement connu sous le nom de RAST). Si l'on soupçonne ce type d'allergie, il faut adresser l'enfant à un pédiatre qui fera effectuer le test à l'hôpital.

Réactions non médiées par les IgE

Les réactions non IgE se produisent dans les heures ou les jours qui suivent la consommation de lait, jusqu'à un maximum habituel de 72 heures. Les réactions cutanées telles que l'eczéma atopique sont fréquentes, de même que les démangeaisons et l'érythème. Les symptômes abdominaux comprennent des coliques (y compris les coliques infantiles), un reflux, du sang ou du mucus dans les selles, une constipation ou une diarrhée. Les voies respiratoires inférieures peuvent présenter des symptômes tels que la toux, une respiration sifflante, un essoufflement ou une oppression thoracique.

La meilleure façon de déterminer si le lait de vache est à l'origine de ces symptômes est de l'exclure du régime alimentaire, car il n'existe pas de test pour une réaction non médiée par les IgE. Les symptômes devraient s'atténuer en l'espace de deux semaines.

Ressources utiles

Un tableau informatif est disponible dans le NICE CKS "Cow's milk allergy in children" (allergie au lait de vache chez l'enfant), qui fournit des informations sur les symptômes et les signes,⁸ ainsi que des informations sous forme d'organigramme dans le guide Milk Allergy In Primary Care.⁹

Diagnostic différentiel

Avec un tel éventail de symptômes pouvant être causés par l'APLV, le diagnostic différentiel est vaste et comprend d'autres allergies alimentaires, des allergies non alimentaires telles que le pollen, les phanères d'animaux, d'autres troubles gastro-intestinaux, l'insuffisance pancréatique telle que dans la mucoviscidose, et des infections - par exemple, l 'infection des voies urinaires.

Traitement et prise en charge de l'allergie aux protéines du lait de vache^{2 10}

Éviter les allergènes

La prise en charge de l'APLV consiste généralement à éviter l'allergène. Si l'APLV est la cause des symptômes, ceux-ci devraient disparaître dans les deux semaines suivant l'arrêt de la consommation de lait de vache.

Si l'enfant est nourri au lait maternisé, il peut recevoir des préparations à base de lait fortement hydrolysé - le choix de la marque peut dépendre des directives locales. Ces préparations sont basées sur le lait de vache, mais les protéines sont décomposées en peptides plus petits qui sont moins susceptibles de déclencher une réaction allergique.

Les bébés atteints d'APLV peuvent voir leur croissance et leur développement perturbés par le trouble ; cependant, il a été démontré que les préparations hydrolysées fournissent une alimentation équilibrée et rétablissent une croissance et un développement normaux.^{11 12}

Si les symptômes persistent avec les laits hydrolysés mais qu'une suspicion d'APLV persiste, essayez alors une préparation à base d'acides aminés, là encore avec des marques qui dépendent des directives locales. Les laits hydrolysés sont moins chers et sont généralement mieux tolérés que les préparations à base d'acides aminés, bien que la saveur et la tolérance varient.¹³

Si l'enfant est allaité et que la mère souhaite poursuivre l'allaitement, elle doit éliminer le lait et les produits laitiers de son alimentation. Elle doit notamment vérifier que les ingrédients ne contiennent aucun dérivé du lait, comme la caséine, le lactosérum et le lactose. La mère doit s'assurer que son alimentation contient toujours suffisamment de calcium. Il est recommandé de la diriger vers un diététicien et de lui proposer des comprimés de calcium et de vitamine D. Toutefois, le calcium peut également provenir des conserves de poisson, des légumes secs, des amandes, du chou frisé, des oranges et des produits à base de soja, tels que le lait de soja et le tofu.¹⁴

Les bébés en cours de sevrage et les enfants plus âgés présentant une APLV persistante devront suivre un régime sans lait de vache, comme indiqué ci-dessus. Les parents doivent être informés de la manière de vérifier la présence de composants dérivés du lait dans les ingrédients des aliments transformés. Les enfants doivent être orientés vers un diététicien pédiatrique pour obtenir des conseils sur le maintien d'un régime équilibré tout en excluant les allergènes.

Challenge test

Le pronostic de l'APLV est bon, certaines études montrant des taux de rémission allant jusqu'à 69 % un an après le diagnostic. En général, les allergies non médiées par les IgE disparaissent plus rapidement que les allergies médiées par les IgE. Les facteurs qui rendent la rémission moins probable sont les suivants : symptômes graves, réactions plus importantes lors des tests par piqûre cutanée/résultat plus élevé pour les IgE, allergies alimentaires multiples, antécédents familiaux importants d'atopie et si l'enfant souffre également d'asthme ou de rhinite allergique.²

Le test de provocation peut être réalisé par étapes, selon l'"échelle du lait".¹⁵ Il s'agit d'une hiérarchie d'aliments contenant du lait, en commençant par ceux qui sont les moins susceptibles de provoquer une réaction et en progressant graduellement vers la possibilité de boire un verre de lait. Sous forme cuite, comme les muffins, les gâteaux ou les biscuits au lait malté, le lait de vache est moins allergène et peut être toléré plus rapidement que le lait non cuit. Il existe des preuves que l'inclusion de lait cuit dans le régime alimentaire peut accélérer la résolution de l'allergie au lait non cuit.^{16 17}

Si l'enfant a eu des réactions de type IgE, en particulier si elles ont été graves, un test de provocation doit être effectué sous surveillance étroite, mais pour la plupart des enfants, il peut être réalisé à la maison, avec les conseils d'un diététicien ou d'un pédiatre.

Laits alternatifs

Des préparations à base de soja ont été prescrites dans le passé pour l'APLV, mais le soja étant également un allergène courant, cette pratique n'est plus conseillée de manière systématique. Environ 10 à 15 % des enfants allergiques au lait de vache réagissent également au soja. Le lait de soja contient également des isoflavones qui ont une faible activité œstrogénique.

D'autres laits, comme le lait d'amande, d'avoine ou de coco, peuvent être utilisés après l'âge d'un an, en fonction de l'état nutritionnel de l'enfant et de ses éventuelles allergies. Une marque enrichie en calcium doit être utilisée si elle est disponible. Le lait de riz n'est pas recommandé pour les enfants de moins de 4,5 ans.

Si les symptômes de l'APLV persistent dans l'enfance ou au-delà, les patients doivent continuer à éviter le lait et les produits laitiers. Les protéines du lait de chèvre et des autres laits de mammifères disponibles sont presque identiques à celles du lait de vache. Il est important de maintenir un apport adéquat en calcium. Les enfants qui évitent le lait de vache pour des raisons d'allergie doivent être orientés vers un diététicien pédiatrique pour obtenir des conseils spécialisés.

Nouveaux traitements

L'immunothérapie, qui consiste à administrer aux enfants une dose de lait progressivement croissante sur une période de plusieurs mois, est une option qui a été testée pour les enfants souffrant d'une allergie sévère persistante. Les résultats ont été très prometteurs, bien qu'une étude Cochrane ait conclu que d'autres études de meilleure qualité étaient nécessaires avant de pouvoir la recommander sans réserve.¹⁸

Intolérance au lactose¹⁹

De nombreuses personnes confondent l'intolérance au lactose et l'APLV.

L'intolérance au lactose est une incapacité à digérer le lactose, due à une production insuffisante de l'enzyme digestive lactase. Elle se manifeste généralement au cours de l'enfance et de l'âge adulte. Elle est extrêmement fréquente dans le monde entier, bien qu'elle soit moins répandue dans les pays d'Europe du Nord. Il est rare que les bébés et les jeunes enfants soient intolérants au lactose, bien qu'ils développent assez fréquemment une intolérance transitoire au lactose à la suite d'un épisode de gastro-entérite.

Les personnes souffrant d'une intolérance au lactose peuvent souvent consommer des produits tels que des yaourts et des fromages dans lesquels le lactose a été modifié et elles peuvent être en mesure de consommer de petites quantités de lait sans ressentir de symptômes. Elles peuvent généralement tolérer le lait sans lactose.