Intolérance au lactose

Qu'est-ce que l'intolérance au lactose ?

Cet article traite de l'intolérance au lactose, définie comme les symptômes qui apparaissent lors de l'exposition au lactose chez les personnes souffrant de malabsorption du lactose.¹ L'intolérance au lactose est le résultat d'une déficience enzymatique, et non d'une allergie au lactose, qui est une réaction médiée par les IgE. Pour plus d'informations sur l'allergie, voir l'article sur les allergies et intolérances alimentaires.

• Le lactose est un sucre disaccharide présent exclusivement dans le lait. L'absorption du lactose dépend de l'enzyme lactase.

• La lactase est l'enzyme qui hydrolyse le lactose en monosaccharides, glucose et galactose. Elle est présente à l'extrémité des villosités de l'intestin grêle.

• Cette enzyme est essentielle chez les bébés, mais sa quantité tend à diminuer après l'enfance, bien que les symptômes de l'intolérance au lactose se manifestent rarement avant l'âge de 6 ans.

La plupart des intolérances au lait chez les jeunes enfants sont dues à une allergie aux protéines du lait de vache et non à une déficience en lactase.

Le lactose améliore l'absorption du calcium, du magnésium et du zinc. Il favorise également la croissance des lactobacilles et fournit du galactose, essentiel à la formation des galactolipides cérébraux et donc au développement du cerveau.

Types de déficits en lactase

• Déficience primaire en lactase: également connue sous le nom d'hypolactasie de type adulte, de non persistance de la lactase ou de déficience héréditaire en lactase. Il s'agit de la cause la plus fréquente d'intolérance au lactose dans le monde. Elle est due à une diminution de l'activité de la lactase qui se manifeste généralement entre l'âge de 5 et 20 ans. L'activité de la lactase diminue rarement complètement : il reste environ 10 à 30 % des niveaux initiaux d'enzymes.² Le déficit primaire en lactase est rarement à l'origine de symptômes chez les enfants de moins de 3 ans.³ La non persistance de la lactase est le type génétique sauvage (hérédité mendélienne normale). La persistance de la lactase est due à une mutation génétique. Il s'agit dans les deux cas de phénotypes observés chez des personnes en bonne santé.¹

• Déficit secondaire en lactase: à la suite d'une atteinte de la muqueuse intestinale - par exemple, gastro-entérite virale ou bactérienne aiguë, infection parasitaire, maladie cœliaque non contrôlée, maladie inflammatoire de l'intestin, chimiothérapie, traitement antibiotique prolongé ou malnutrition sévère. Cette affection disparaît lorsque le processus pathologique est terminé et que la muqueuse intestinale guérit. Elle est plus fréquente chez les enfants, en particulier dans les pays à faible revenu.

• Déficit congénital en lactase: une maladie autosomique récessive extrêmement rare associée à une activité lactase minimale, voire à une absence totale, dans une muqueuse intestinale par ailleurs normale.⁴ Elle se manifeste dès l'introduction du lait ou d'une préparation à base de lactose, généralement par une diarrhée sévère et réfractaire et un ralentissement de la croissance.

• Developmental lactase deficiency: occurs in premature babies (<34 weeks of gestation) and improves once the intestine matures.⁵

Quelle est la fréquence de l'intolérance au lactose ? (Epidémiologie)

• La prévalence mondiale de la malabsorption du lactose est estimée à 68 %, allant de 28 % en Europe occidentale, méridionale et septentrionale à 70 % au Moyen-Orient.⁶

• Il existe de grandes variations géographiques et ethniques dans le déclin des niveaux de lactase lié à l'âge. Ce phénomène est lié au niveau de consommation de produits laitiers dans le régime alimentaire.

• La prévalence de niveaux élevés de lactase à l'âge adulte est la plus élevée dans les populations d'Europe du Nord et la plus faible dans les communautés noires et d'Asie de l'Est où, traditionnellement, le régime alimentaire des adultes ne comprend pas de lait. Les personnes qui perdent leur activité lactasique plus rapidement après le sevrage présenteront des symptômes plus tôt.²

• Les Chinois et les Japonais perdent 80 à 90 % de leur activité lactasique dans les 3 à 4 ans qui suivent le sevrage ; les Juifs et les Asiatiques perdent 70 à 80 % de leur activité lactasique sur plusieurs années après le sevrage ; chez les Européens du Nord et les Nord-Américains blancs, il faut parfois attendre 18 à 20 ans pour que la lactase atteigne son niveau le plus bas.⁷
  

• Les données américaines suggèrent qu'environ 20 % des enfants hispaniques, asiatiques et noirs de moins de 5 ans présentent des signes de déficit en lactase et de malabsorption du lactose, alors que les enfants blancs ne développent généralement pas de symptômes d'intolérance au lactose avant l'âge de 4 ou 5 ans.⁸

• L'intolérance au lactose chez les adultes est très courante et le lactose peut se trouver dans de nombreuses sources inattendues. Il s'agit notamment de la saccharine, des viandes transformées, du pain, des préparations pour gâteaux, des boissons gazeuses et des bières blondes. Cela peut expliquer des symptômes inexpliqués, y compris dans certains cas de syndrome du côlon irritable.

Facteurs de risque^{1 2}

Les symptômes ne sont provoqués que par l'ingestion de lactose. Bien que la malabsorption du lactose soit nécessaire à l'apparition de l'intolérance au lactose, de nombreuses personnes souffrant de malabsorption du lactose ne présenteront aucun symptôme après avoir été exposées au lactose, ce qui signifie que d'autres facteurs sont en jeu. Ces facteurs sont notamment les suivants

• La quantité de lactose ingérée.

• La vitesse à laquelle l'intestin grêle reçoit la charge de lactose. Les symptômes seront plus marqués si le lactose atteint rapidement la muqueuse intestinale (temps de transit intestinal court) et moins marqués si la vidange gastrique est retardée (par exemple, en cas d'ingestion au cours d'un repas copieux).

• Hypersensibilité gastro-intestinale (associée aux maladies psychiatriques, au stress et aux troubles gastro-intestinaux fonctionnels).

• Antécédents de maladie ou de chirurgie gastro-intestinale.

• Flore colique.

Les personnes vivant dans des pays où l'alimentation tend à inclure davantage de produits laitiers (comme le Royaume-Uni) sont plus susceptibles d'hériter d'une capacité conservée à digérer le lactose et de ne pas ressentir de symptômes.

Symptômes de l'intolérance au lactose

L'histoire

Les symptômes résultent d'une absorption réduite du lactose, qui est ensuite décomposé par les bactéries intestinales, formant des gaz et des acides gras à chaîne courte.

Les causes de l'accumulation de gaz :

• Ballonnements.

• Flatulences.

• Gêne abdominale.

Les effets acides et osmotiques du lactose non digéré peuvent provoquer :

• Selles molles et liquides - avec un degré d'urgence une heure ou deux après l'ingestion de lait.

• Démangeaisons périanales dues à des selles acides.

Les symptômes surviennent une à plusieurs heures après l'ingestion de lait ou de produits laitiers. Ces symptômes sont très peu spécifiques et s'accompagnent d'autres troubles tels qu'une sensibilité aux protéines du lait, des réactions de type allergique à d'autres substances contenues dans le repas ou une intolérance à d'autres saccharides.

Un déficit secondaire en lactase peut entraîner des symptômes plus graves et une déshydratation.

Examen

• Chez les enfants, il peut y avoir une malnutrition et un ralentissement de la croissance, mais c'est rare.

• Chez l'adulte, il n'y a généralement rien à constater ou peut-être un peu de ballonnement et d'inconfort lors d'une crise.

Enquêtes

Le diagnostic peut être posé sur la base des seules caractéristiques cliniques - par exemple, la réintroduction du lactose entraîne l'apparition de symptômes. Des tests spécialisés sont rarement nécessaires.

Commencez par une période d'essai de deux semaines d'un régime sans lactose strict, en prêtant une attention particulière aux étiquettes des aliments. Si les symptômes disparaissent mais réapparaissent lors de la réintroduction d'aliments contenant du lactose, le diagnostic peut être posé.

Il n'existe pas de test de diagnostic unique, mais les tests suivants peuvent être utilisés le cas échéant :^{9 10}

• Test respiratoire à l'hydrogène - si les glucides ne sont pas absorbés dans l'intestin, ils sont fermentés par des bactéries dans le gros intestin. Cela entraîne la production d'hydrogène, qui est absorbé dans le sang et excrété par les poumons. Ainsi, la malabsorption des glucides peut être déterminée en mesurant la concentration d'hydrogène exhalé après une charge en glucides. Normalement, les bactéries de fermentation sont confinées au gros intestin mais, en cas de prolifération bactérienne dans l'intestin grêle, la fermentation du lactose ingéré dans la partie supérieure de l'intestin grêle se produit et provoque une augmentation précoce de la concentration d'hydrogène exhalé. Il y aura toujours une augmentation ultérieure de l'hydrogène exhalé pendant la fermentation du gros intestin. L'utilisation d'antibiotiques peut produire des résultats faussement négatifs. Pour diagnostiquer l'intolérance au lactose, on administre du lactose par voie orale après un jeûne d'une nuit et une augmentation supérieure à 20 parties par million (ppm) d'hydrogène est diagnostique.

• Analyses de selles - rarement, le pH fécal et les substances réductrices peuvent être testés chez les nourrissons souffrant de diarrhée et chez lesquels une intolérance au lactose ou à d'autres hydrates de carbone est suspectée. Les selles peuvent également être analysées à la recherche d'une infection, s'il s'agit d'un diagnostic différentiel.⁸

• Test de tolérance au lactose (LTT) - il s'agit d'administrer une charge de lactose après un jeûne et de noter l'augmentation de la glycémie à intervalles réguliers, un peu comme dans le cas d'un test de tolérance au glucose. Un test positif correspond à la reproduction des symptômes et à l'augmentation de la glycémie. Pour de nombreuses raisons, notamment le taux élevé de résultats faussement négatifs ou positifs et la nécessité de procéder à de multiples analyses de sang, les tests de tolérance au lactose ont été remplacés par des tests à l'hydrogène dans l'haleine.

• Des tests génétiques sont disponibles, mais ils ne peuvent pas encore couvrir toutes les mutations génétiques qui existent au sein des différentes populations.

• Si la difficulté persiste, une biopsie de la muqueuse de l'intestin grêle peut être obtenue par endoscopie pour un dosage direct de l'activité de la lactase et d'autres disaccharidases de la bordure en brosse. Le test de référence est l'analyse des niveaux et des ratios d'enzymes et d'hydrates de carbone à partir de la biopsie ; cependant, il s'agit généralement d'un test trop invasif pour une affection bénigne.

Diagnostic différentiel

• Douleurs abdominales récurrentes de l'enfance.

• Syndrome du côlon irritable.

• Allergie aux protéines du lait ou à d'autres composants du lait.

• Déficit d'autres disaccharidases.

• Coliques infantiles.

• Maladie diverticulaire.

• Colite ulcéreuse.

• La maladie cœliaque.

• La mucoviscidose.

Traitement et gestion de l'intolérance au lactose

Un régime pauvre en lactose soulagera les symptômes dans la plupart des cas. Un régime strict sans lactose n'est pas nécessaire, car la plupart des gens tolèrent jusqu'à 12 grammes de lactose en une seule prise (ce qui équivaut à un verre de lait de 250 ml).¹¹ Cependant, une carence à long terme en lait et en produits laitiers peut entraîner la perte d'une source vitale de calcium, en particulier chez les personnes qui sont également végétariennes, et vous devriez envisager d'adresser le patient à un diététicien si vous êtes préoccupé par une carence nutritionnelle.¹²

Déficit primaire en lactase

• Des quantités variables de lactose peuvent être tolérées - cela doit être déterminé. La prise du lactose en portions fractionnées tout au long de la journée et au cours des repas peut encore améliorer la situation.

• Le yaourt et le lait caillé peuvent être tolérés en raison de leur consistance plus épaisse qui ralentit la vidange gastrique. Les produits fermentés ou issus de cultures vivantes peuvent être mieux tolérés, car ils contiennent des bactéries qui hydrolysent partiellement leur propre lactose.

• Les produits laitiers à forte teneur en matières grasses, tels que la crème glacée, le lait chocolaté, le fromage et le lait entier plutôt que le lait écrémé, sont mieux tolérés. La teneur en matières grasses ralentit la vidange gastrique.

• Les fromages à pâte dure, tels que le cheddar, l'edam, le parmesan et l'emmental, contiennent très peu de lactose et peuvent être bien tolérés.

• Les substituts de lait (par exemple le lait de soja, d'avoine ou de noix) peuvent également être utilisés, mais ils contiennent moins de nutriments que le lait de vache.

• Les produits laitiers sans lactose dans lesquels l'enzyme lactase est ajoutée au produit sont largement disponibles et considérés comme sûrs.

• Les suppléments oraux d'enzymes de lactase disponibles dans le commerce peuvent être associés à des aliments contenant du lactose, ou à des probiotiques qui produisent de la lactase dans l'intestin. Les preuves de l'efficacité de ces produits sont variables.¹

• Envisager la nécessité d'une supplémentation en calcium ou en vitamine D.¹³

Déficit secondaire en lactase^{3 12 14}

• Traiter la cause sous-jacente.

• Une réanimation par réhydratation intraveineuse peut parfois être nécessaire.

• Les antibiotiques doivent être évités, sauf s'il existe des preuves solides d'une cause bactérienne.

• Il faut conseiller aux mères qui allaitent de continuer à le faire.

• Les parents de nourrissons nourris au lait maternisé présentant un déficit probable en lactase après une gastro-entérite (diarrhée durant plus de deux semaines) peuvent passer temporairement à un lait maternisé sans lactose, avec un réexamen après deux semaines et un objectif de réintroduction du lactose à huit semaines. Une amélioration des symptômes devrait être constatée au bout de 2 à 3 jours. Les préparations à base de soja ne conviennent pas aux enfants de moins de 6 mois.

• Les nourrissons qui reçoivent une alimentation solide doivent éviter temporairement le lactose, puis le réintroduire progressivement. Il peut être nécessaire de le faire sous la supervision d'un diététicien.

Déficit en lactase au cours du développement

Tous les prématurés doivent être nourris au sein dans la mesure du possible. L'alimentation par sonde avec du lait contenant du lactose chez les prématurés contient généralement du lait maternel ou, si ce n'est pas possible, du lait à teneur réduite en lactose. Les préparations à base de lactose pur sont plus susceptibles d'induire une intolérance. Les preuves de l'ajout de lactase aux aliments pendant cette période restent faibles.¹⁵ Le lait maternel contient des composants qui facilitent l'absorption du lactose.

Déficit congénital en lactase

Les bébés atteints d'un déficit sévère en lactase ont besoin d'une alimentation riche en nutriments essentiels, mais excluant le lactose. Ils ne peuvent pas être allaités ; ils ont besoin de lait maternisé sans lactose et doivent être sevrés avec des aliments sans lactose.

Complications

La plupart des personnes atteintes d'un déficit en lactase souffrent très peu. Un déficit transitoire en lactase affecte un nombre important de nourrissons à la suite d'une gastro-entérite sévère. L'alimentation précoce avec des produits à base de lactose sans reconnaissance de la malabsorption du lactose peut conduire à une diarrhée chronique et à la malnutrition.

Le lactose favorise l'absorption de plusieurs minéraux, dont le calcium, le magnésium et le zinc. En outre, les produits laitiers sont riches en calcium, qui est extrêmement important pour la croissance osseuse et le maintien ultérieur de la densité minérale osseuse.¹⁶

Prévention de l'intolérance au lactose

Il faut conseiller aux patients et aux soignants de surveiller les étiquettes des produits alimentaires. Les produits suivants peuvent contenir du lactose de manière inattendue :¹²

• Pain.

• Gâteaux et biscuits.

• Céréales.

• Margarine.

• Vinaigrettes.

• Sucreries.

• En-cas.

• Plats préparés.

• Produits à base de Quorn.

• Fèves au lard.

• Divers médicaments, qu'ils soient prescrits ou en vente libre.