Phénomènes allergiques

Contexte

Les allergies peuvent prendre de nombreuses formes, allant de légères et spécifiques intolérance alimentaire, rhume des foins et conjonctivite allergique potentiellement mortel anaphylaxie. Il est essentiel de distinguer entre allergie et d'autres phénomènes. L'intolérance gastro-intestinale (GI) aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), l'intolérance au lactose et simplement ne pas aimer quelque chose ne sont pas des allergies.

L'atopie est une condition probablement causée par l'immaturité du système des cellules T. Elle a tendance à être héréditaire et est associée à l'eczéma atopique, l'asthme, l'urticaire et le rhume des foins.

Environ un tiers des personnes auront une allergie à un moment donné de leur vie. Une enquête basée sur la population a trouvé la prévalence de rhume des foins chez les adultes était de 26% au Royaume-Uni, et 10-30% des enfants ont l'eczéma atopique.^{1 2} asthme est une maladie chronique courante, touchant environ 3,53 millions de personnes au Royaume-Uni, et seulement 20 % d'entre elles estiment que leur asthme est bien contrôlé.³ Allergies alimentaires, en particulier aux arachides, augmentent, bien qu'elles soient encore relativement rares, tout comme l'allergie aux piqûres d'abeilles ou de guêpes.

Une étude d'association à l'échelle du génome (n = 360 838) d'un phénotype de maladie allergique large a identifié 132 gènes dans la physiopathologie des maladies allergiques.⁴

Prévalence

La prévalence des allergies alimentaires varie selon l'âge, la localisation géographique et possiblement l'ethnicité. La prévalence à vie des réactions d'hypersensibilité immédiate est d'environ 15 % et les données européennes suggèrent que 0,3 % de la population connaîtra une anaphylaxie à un moment donné de leur vie.⁵ Il y a eu une augmentation des allergies alimentaires au cours des dernières décennies, mais cela semble se stabiliser dans les pays développés. Une partie de cette augmentation pourrait être due à des erreurs de signalement et à une meilleure reconnaissance de la condition, plutôt qu'à une véritable augmentation de la prévalence.

L'allergie aux protéines de lait de vache est l'une des allergies alimentaires infantiles les plus courantes dans le monde développé, après l'allergie aux œufs. Elle affecte environ 7 % des nourrissons nourris au lait maternisé ou mixte, avec une prévalence maximale au cours de la première année de vie.⁶ L'allergie aux agents professionnels ou environnementaux (par exemple, l'acarien de la poussière domestique) est également extrêmement courante et en augmentation.⁷

Classification

Il est important de distinguer entre :

• IgE-médiée (classification de Coombs et Gell type I). Le moment est étroitement lié à la consommation alimentaire et des déclencheurs alimentaires spécifiques peuvent être identifiés. Il peut y avoir des antécédents personnels ou familiaux d'atopie. Les symptômes sont typiques et affectent plus d'un organe ou système. Les réactions non-anaphylactiques ont tendance à affecter des systèmes organiques uniques - par exemple, gonflement ou démangeaisons péribuccales, symptômes gastro-entérologiques (douleurs abdominales, nausées, diarrhée et vomissements), urticaire, rhinite et bronchospasme, angio-œdème et finalement anaphylaxie. Environ un tiers des patients présentant une anaphylaxie ont une allergie alimentaire.

• Réactions d'hypersensibilité retardée (type IV) sont également médiées immunologiquement (par exemple, l'aggravation de l'eczéma par les produits laitiers chez les individus sensibles).

• Intolérances alimentaires non allergiques (par exemple, toxines et médicaments, tels que ceux dus au glutamate monosodique provoquant le syndrome du restaurant chinois).

• Aversion alimentaire simple.

Présentation

Les allergies peuvent survenir à tout âge. Les nouveau-nés ont tendance à souffrir de dermatite atopique et d'allergies alimentaires, les jeunes enfants ont tendance à avoir des allergies aux acariens et de l'asthme, les adolescents ont le rhume des foins, tandis que les adultes peuvent avoir de l'urticaire, un angio-œdème (± sensibilité à l'aspirine), une allergie aux piqûres d'abeilles et de guêpes, et des polypes nasaux.⁸ De manière imprévisible, certains épisodes allergiques présentent une réaction de phase tardive qui peut survenir quatre à douze heures après l'exposition.

Certains types d'allergies sont caractéristiques dans leur présentation. La dermatite de contact causée par des bijoux bon marché, surtout s'ils contiennent du nickel, est une réaction de type IV. Certaines plantes, en particulier Primula, peut produire une réaction retardée. Cela peut être aggravé par la lumière du soleil pour produire une réaction phyto-photosensible. Les allergènes inhalés tels que les pollens peuvent provoquer de l'asthme ou le rhume des foins. L'asthme peut également être déclenché par des irritants chimiques plutôt que par une sensibilité allergique.

L'allergie aux médicaments, en particulier aux antibiotiques, peut être un grand problème pour les patients et les médecins :

• Habituellement, la réaction est une éruption cutanée, parfois appelée réaction médicamenteuse fixe. Cependant, elle peut être plus grave avec érythème polymorphe dans Syndrome de Stevens-Johnson, dermatite exfoliative, anaphylaxie et même décès.

• L'anaphylaxie a tendance à se produire cinq minutes à deux heures après la prise du médicament en cause.

• La diarrhée causée par les antibiotiques est due à un déséquilibre de la flore intestinale et non à une allergie.

• Si les antibiotiques sont utilisés par voie topique, il y a un risque beaucoup plus élevé d'allergie. Les pénicillines présentent un risque élevé. Les aminosides posent moins de problèmes mais restent significatifs.

• Les réactions aux médicaments pris par voie systémique sont parfois typiques, comme l'urticaire due à l'aspirine ou le syndrome de Stevens-Johnson causé par les sulfamides.

• Il faut garder à l'esprit certaines réactions qui ne sont pas allergiques, y compris les réaction de Jarisch-Herxheimer en commençant à traiter syphilis ou l'éruption cutanée qui survient fréquemment si l'amoxicilline est administrée à un patient avec fièvre glandulaire.

• Moins de 10 % des patients ayant signalé un antécédent d'allergie à la pénicilline étaient réellement allergiques lorsqu'ils ont été évalués par réaction cutanée.

• D'autre part, ne pas noter une allergie signalée, administrer le médicament et provoquer une réaction sévère est médicalement et légalement indéfendable.

• La réactivité croisée entre l'allergie à la pénicilline et la sensibilité est d'environ 1 % lors de l'utilisation de céphalosporines de première génération ou de céphalosporines avec des chaînes latérales R1 similaires. L'utilisation de céphalosporines de troisième ou quatrième génération ou de céphalosporines avec des chaînes latérales différentes de celles de la pénicilline incriminée présente un risque négligeable d'allergie croisée.⁹

Sensibilité au gluten se produit avec une allergie au gluten dans le blé. Elle peut se manifester, généralement chez les enfants, par la maladie cœliaque dans laquelle il y a une atrophie villositaire subtotale dans l'intestin grêle. Chez les adultes, elle peut apparaître sous forme de dermatite herpétiforme où il y a peu ou pas de perturbation de l'intestin mais la peau est l'organe affecté. Les deux répondent à une stricte éviction du gluten.

Historique

• Demandez des informations sur les allergies passées, les antécédents personnels et familiaux d'asthme, de rhume des foins, de dermatite et d'eczéma infantile.

• Demandez la fréquence, la durée et la gravité des symptômes.

• Se produisent-ils à une saison particulière, ou y a-t-il des déclencheurs connus ?

• Les mesures d'évitement des allergènes et les exclusions alimentaires ont-elles eu un effet?

• Y a-t-il des facteurs environnementaux significatifs à la maison ou au travail ?

• Enfin, prenez un historique complet des médicaments, en notant particulièrement l'utilisation de tout antihistaminique, stéroïde ou adrénaline (épinéphrine).

Enquêtes

Test cutané par piqûre:¹⁰ c'est le plus largement utilisé. Cela se fait généralement dans des cliniques spécialisées car, rarement, des réactions allergiques généralisées peuvent survenir et des mesures pour gérer de telles urgences peuvent être nécessaires.

• Les solutions aqueuses d'allergènes sont appliquées sur la peau - y compris uniquement le diluant (contrôle) et la solution d'histamine (contrôle positif).

• La peau est ensuite piquée avec une nouvelle aiguille orange (25 G) pour chaque goutte et l'excès d'allergène est retiré.

• Lire après 15 minutes.

• Si la papule est supérieure de 2 mm arbitraires par rapport au témoin négatif, le test est positif.

N'oubliez pas que tout antihistaminique pris par le patient supprimera la réaction.

Solutions pour allergènes alimentaires: bien que disponibles, ils ne sont pas bien standardisés et sont plus souvent associés à des réactions anaphylactiques. Les tests de provocation alimentaire orale sont la référence, mais ne sont pas sans risque. Les allergies alimentaires sont le plus souvent diagnostiquées à partir de l'historique confirmé par la détection d'IgE spécifiques dans le sérum ou par un test cutané par piqûre.¹¹

Test de tolérance: ceci est disponible pour diagnostiquer la dermatite de contact allergique, en utilisant soit des allergènes spécifiques, soit un 'ensemble standard'. Une réaction eczémateuse après 48-72 heures indique un résultat positif. Cela peut provoquer une sensibilisation par contact et une dermatite de contact allergique subséquente et peut nécessiter une interprétation spécialisée.

Test radioallergosorbent (RAST) ou test immuno-enzymatique (ELISA): ces deux tests mesurent l'IgE spécifique à un allergène, donc ne sont pas affectés par la thérapie médicamenteuse, sûrs car ils sont in vitro et très spécifiques. Ils peuvent être réalisés en cas de maladie cutanée étendue (rendant les tests épicutanés difficiles) mais sont coûteux.

Les tests de provocation médicamenteuse pour enquêter sur les allergies médicamenteuses peuvent donner des résultats faux positifs et faux négatifs et peuvent être cliniquement risqués. Ils peuvent être utiles mais doivent être réalisés dans des circonstances soigneusement contrôlées. La British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI) a élaboré des directives pour l'investigation et la gestion, en soulignant que la sélection des tests cutanés et des défis de provocation médicamenteuse doit être basée sur un historique précis et un examen physique.¹⁰

Gestion

Pour un traitement d'urgence, voir le document séparé Anaphylaxie et son traitement article.

Avec un historique d'anaphylaxie, l'évitement absolu des allergènes est essentiel.¹² Conseiller aux patients l'utilisation de l'adrénaline auto-injectable (épinéphrine) et recommander qu'ils portent un bracelet d'identification médicale d'urgence ou similaire.

Les antihistaminiques, les stéroïdes topiques (occasionnellement oraux) et l'évitement des allergènes sont les piliers du traitement. Les injections intramusculaires de stéroïdes (par exemple, Kenalog®) ne sont pas recommandées pour les affections à long terme telles que la rhinite allergique.¹ Ils sont extrêmement efficaces mais le risque d'effets indésirables n'est pas justifié.

L'efficacité de l'évitement des acariens de la poussière domestique a été largement remise en question.¹³ Bien qu'une stratégie intuitive, l'évitement n'est pas soutenu par des preuves solides d'efficacité. Malgré cela, l'évitement est encore largement recommandé pour réduire la gravité des symptômes.

En cas d'allergie aux animaux, l'animal devrait être exclu de la maison si possible, bien que le confiner à la cuisine et à l'extérieur puisse être tout ce qu'on peut raisonnablement attendre.

Une intervention psychologique peut être utile même si l'allergie est de nature organique, car cela peut aider avec des stratégies d'adaptation.¹⁴ Les indications pour une orientation vers un conseil spécialisé en allergie sont :

• Pour l'investigation et la gestion de l'anaphylaxie.

• Si le diagnostic est incertain ou pour exclure une allergie dans une maladie 'non spécifique'.

• Allergie alimentaire - pour des conseils diététiques spécialisés.

• Si une allergie professionnelle est suspectée.

• Urticaire allergique persistante.

• Allergie sévère aux piqûres ou rhume des foins sévère pour une immunothérapie possible.

Les développements en immunothérapie continuent de s'appuyer sur la démonstration réussie de la sécurité et de l'efficacité de l'immunothérapie sous-cutanée (SCIT) et de l'immunothérapie sublinguale (SLIT) pour réduire à la fois la charge des symptômes et l'utilisation de médicaments pharmacothérapeutiques.¹³ Tant la SCIT que la SLIT nécessitent un traitement sur plusieurs années, et la SCIT doit être administrée sous surveillance médicale. Elle ne doit avoir lieu que dans les services ambulatoires des hôpitaux où l'accès à l'équipement de réanimation est immédiat. Elle est généralement envisagée uniquement pour les patients souffrant de rhume des foins sévère, insuffisamment contrôlé par des médicaments anti-allergiques ou en cas d'anaphylaxie due à une piqûre de guêpe ou d'abeille. Les patients doivent être observés pendant au moins 60 minutes après chaque injection, et plus longtemps si une hypersensibilité même légère se développe.

GRAZAX® est un extrait d'allergène de pollen de graminées disponible sous forme de comprimé sublingual. Il est rentable, efficace et présente un bon profil de sécurité.¹⁵ Son association avec une voie d'administration facile et sûre améliore l'observance des patients.

L'extrait de venin d'abeille ou de guêpe (Pharmalgen®) est disponible pour certains patients souffrant d'une allergie au venin d'abeille et de guêpe médiée par les IgE.¹⁶

Il existe quelques rapports dans la littérature soutenant l'utilisation du cromoglycate de sodium dans les allergies alimentaires, mais la base de preuves est faible et ce n'a jamais été un traitement populaire.

Environ 90 % des bébés allergiques au lait de vache auront surmonté cette allergie d'ici l'âge de 3 ans, tout comme 50 % de ceux allergiques aux œufs.⁸ Il existe des directives britanniques pour la gestion de allergie aux protéines de lait de vache.^{17 6} .

L'allergie aux noix et à la morue a tendance à persister toute la vie, mais l'immunothérapie a amélioré les perspectives pour l'allergie aux noix. L'omalizumab permet aux sujets allergiques aux arachides d'être rapidement désensibilisés en seulement huit semaines d'immunothérapie orale.¹⁸ Dans la majorité des sujets, cette désensibilisation est maintenue après l'arrêt de l'omalizumab.

Allergie et somatisation

Une raison de la divergence entre la prévalence perçue et réelle peut être que l'auto-déclaration d'allergie est une manifestation de somatisation et que déclarer une allergie est plus acceptable que d'« admettre » des problèmes psychologiques.¹⁹ Il a été constaté que les personnes allergiques ont des profils psychologiques distincts. ²⁰ L'étiquette allergie couvre un large éventail de souffrances humaines et une plainte d'allergie devrait inciter à poser des questions explicites pour découvrir (et traiter) tout le mal-être psychologique et psychiatrique associé à cette étiquette. Les patients présentant des symptômes gastro-intestinaux qui signalent des allergies médicamenteuses ou alimentaires ou une aggravation des symptômes avec divers aliments, sont plus susceptibles d'avoir une maladie fonctionnelle qu'organique. L'enquête sur les allergies et intolérances perçues peut aider à l'identification précoce des troubles gastro-intestinaux fonctionnels.

Le retrait d'un aliment, surtout chez les jeunes enfants, ne doit pas être entrepris à la légère. L'avis des experts dans les directives et les articles de revue sur l'eczéma atopique est que toute exclusion ou régime d'élimination alimentaire doit être mis en œuvre et surveillé par un spécialiste.² Au Royaume-Uni, les nourrissons atteints d'eczéma atopique modéré à sévère peuvent se voir prescrire une formule extensivement hydrolysée (eHF).²¹ Les bébés de plus de 6 mois peuvent recevoir du lait de soja s'ils ne tolèrent pas l'eHF. Si le lait de soja est utilisé ou si les produits laitiers sont simplement évités chez les jeunes enfants, d'autres sources de calcium doivent être recherchées.²² Le lait de chèvre n'a pas d'avantage nutritionnel clair par rapport au lait de vache et n'est pas moins allergène, mais il a une cinétique de digestion des protéines plus proche du lait humain que du lait de vache.²³