Phénomènes allergiques

Qu'est-ce qu'une allergie ?

Les allergies peuvent prendre de nombreuses formes, de l'intolérance alimentaire spécifique bénigne, du rhume des foins et de la conjonctivite allergique à l'anaphylaxie potentiellement mortelle. Il est essentiel de faire la distinction entre l'allergie et d'autres phénomènes. L'intolérance gastro-intestinale aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), l'intolérance au lactose et le simple fait de ne pas aimer quelque chose ne sont pas des allergies.

L'atopie est une maladie probablement causée par l'immaturité du système des cellules T. Elle a tendance à être familiale et est associée à l'eczéma atopique. Elle a tendance à être héréditaire et est associée à l'eczéma atopique, à l'asthme, à l'urticaire et au rhume des foins.

Environ un tiers des personnes souffriront d'une allergie à un moment ou à un autre de leur vie. Une enquête auprès de la population a révélé que la prévalence du rhume des foins chez les adultes était de 26 % au Royaume-Uni, et que 10 à 30 % des enfants souffraient d'eczéma atopique.^{1 2} L 'asthme est une maladie chronique courante qui touche environ 3,53 millions de personnes au Royaume-Uni, et seulement 20 % d'entre elles estiment que leur asthme est bien contrôlé.³ Les allergies alimentaires, en particulier aux arachides, sont en augmentation, bien qu'elles soient encore relativement rares, tout comme l'allergie aux piqûres d'abeilles ou de guêpes.

Une étude d'association à l'échelle du génome (n = 360 838) d'un large phénotype de maladie allergique a identifié 132 gènes dans la pathophysiologie de la maladie allergique.⁴

Quelle est la fréquence des allergies ? (Prévalence)

La prévalence des allergies alimentaires varie en fonction de l'âge, de la situation géographique et éventuellement de l'origine ethnique. La prévalence des réactions d'hypersensibilité immédiate au cours de la vie est d'environ 15 % et les données européennes suggèrent que 0,3 % de la population souffrira d'anaphylaxie à un moment ou à un autre de sa vie.⁵ Les allergies alimentaires ont augmenté au cours des dernières décennies, mais cette tendance semble se stabiliser dans les pays développés. Une partie de cette augmentation peut être due à des erreurs de déclaration et à une meilleure reconnaissance de l'affection, plutôt qu'à une véritable augmentation de la prévalence.

L'allergie aux protéines du lait de vache est l'une des allergies alimentaires infantiles les plus courantes dans les pays développés, après l'allergie à l'œuf. Elle touche environ 7 % des nourrissons nourris au lait maternisé ou mixte, la prévalence la plus élevée étant observée au cours de la première année de vie.⁶ L'allergie aux agents professionnels ou environnementaux (par exemple, les acariens) est également extrêmement fréquente et en augmentation.⁷

Classification des allergies

Il est important de faire la distinction entre

• IgE-médiée (classification de Coombs et Gell de type I). La chronologie est étroitement liée à la consommation d'aliments et des déclencheurs alimentaires spécifiques peuvent être identifiés. Il peut y avoir des antécédents personnels ou familiaux d'atopie. Les symptômes sont typiques et affectent plusieurs organes ou systèmes. Les réactions non anaphylactiques ont tendance à affecter un seul système organique - par exemple, gonflement ou démangeaisons périorales, symptômes gastro-entérologiques (douleurs abdominales, nausées, diarrhées et vomissements), urticaire, rhinite et bronchospasme, œdème de Quincke et, en fin de compte, anaphylaxie. Environ un tiers des patients présentant une anaphylaxie ont une allergie alimentaire.

• Les réactions d'hypersensibilité retardée (type IV) sont également à médiation immunologique (par exemple, l'aggravation de l'eczéma par les produits laitiers chez les personnes sensibles).

• Intolérances alimentaires non allergiques (par exemple, toxines et médicaments, comme le glutamate monosodique à l'origine du syndrome du restaurant chinois).

• Une simple aversion pour la nourriture.

Présentation des allergies

Les allergies peuvent survenir à tout âge. Les nouveau-nés ont tendance à souffrir de dermatite atopique et d'allergies alimentaires, les jeunes enfants d'allergie aux acariens et d'asthme, les adolescents de rhume des foins, tandis que les adultes peuvent souffrir d'urticaire, d'angio-œdème (± sensibilité à l'aspirine), d'allergie aux piqûres d'abeilles et de guêpes, et de polypes nasaux.⁸ De manière imprévisible, certains épisodes allergiques présentent une réaction tardive qui peut survenir quatre à douze heures après l'exposition.

Certains types d'allergie se manifestent de manière caractéristique. La dermatite de contact provoquée par des bijoux bon marché, surtout s'ils contiennent du nickel, est une réaction de type IV. Certaines plantes, en particulier la primevère, peuvent produire une réaction retardée. Celle-ci peut être aggravée par la lumière du soleil et produire une réaction de phytophotosensibilité. Les allergènes inhalés, tels que les pollens, peuvent provoquer de l'asthme ou un rhume des foins. L'asthme peut également être déclenché par des irritants chimiques plutôt que par une sensibilité allergique.

L'allergie aux médicaments, en particulier aux antibiotiques, peut constituer un problème majeur pour les patients et les médecins :

• La réponse est généralement une éruption cutanée, parfois appelée réaction médicamenteuse fixe. Cependant, elle peut être plus grave et se traduire par un érythème polymorphe dans le syndrome de Stevens-Johnson, une dermatite exfoliative, une anaphylaxie et même la mort.

• L'anaphylaxie survient généralement cinq minutes à deux heures après la prise du médicament incriminé.

• Les diarrhées provoquées par les antibiotiques sont dues à une perturbation de la flore intestinale et non à une allergie.

• Si les antibiotiques sont utilisés par voie topique, le risque d'allergie est beaucoup plus élevé. Les pénicillines présentent un risque élevé. Les aminoglycosides posent moins de problèmes, mais restent importants.

• Les réactions aux médicaments administrés par voie systémique sont parfois typiques, comme l'urticaire due à l'aspirine ou le syndrome de Stevens-Johnson dû aux sulfamides.

• Certaines réactions non allergiques doivent être prises en compte, notamment la réaction de Jarisch-Herxheimer lors de l'instauration du traitement de la syphilis ou l'éruption cutanée qui survient fréquemment lorsque l'amoxicilline est administrée à un patient souffrant de fièvre glandulaire.

• Moins de 10 % des patients ayant déclaré des antécédents d'allergie à la pénicilline étaient réellement allergiques lorsque la réaction cutanée était évaluée.

• En revanche, le fait de ne pas noter une allergie déclarée, d'administrer le médicament et de provoquer une réaction grave est indéfendable d'un point de vue médico-légal.

• La réactivité croisée entre l'allergie et la sensibilité à la pénicilline est d'environ 1 % lors de l'utilisation de céphalosporines de première génération ou de céphalosporines dont les chaînes latérales R1 sont similaires. L'utilisation de céphalosporines de troisième ou quatrième génération ou de céphalosporines dont les chaînes latérales sont différentes de celles de la pénicilline incriminée comporte un risque négligeable d'allergie croisée.⁹

La sensibilité au gluten se manifeste par une allergie au gluten contenu dans le blé. Elle peut se présenter, généralement chez les enfants, sous la forme d'une maladie cœliaque caractérisée par une atrophie villositaire subtotale de l'intestin grêle. Chez l'adulte, elle peut se manifester sous la forme d'une dermatite herpétiforme, dans laquelle l'intestin est peu ou pas perturbé, mais la peau est l'organe touché. Dans les deux cas, l'éviction stricte du gluten est nécessaire.

L'histoire

• Posez des questions sur les allergies passées, les antécédents personnels et familiaux d'asthme, de rhume des foins, de dermatite et d'eczéma infantile.

• Posez des questions sur la fréquence, la durée et la gravité des symptômes.

• Les troubles surviennent-ils à une saison particulière, ou existe-t-il des facteurs déclenchants connus ?

• L'évitement des allergènes et les exclusions alimentaires ont-ils eu un effet ?

• Existe-t-il des facteurs environnementaux importants à la maison ou au travail ?

• Enfin, il convient d'établir un historique complet des médicaments, en notant en particulier toute utilisation d'antihistaminiques, de stéroïdes ou d'adrénaline (épinéphrine).

Enquêtes

Test cutané:¹⁰ Il s'agit du test le plus largement utilisé. Il est généralement effectué dans des cliniques spécialisées car, dans de rares cas, des réactions allergiques généralisées peuvent se produire et des mesures pour faire face à de telles situations d'urgence peuvent être nécessaires.

• Les solutions aqueuses d'allergènes sont placées sur la peau - y compris le diluant (contrôle) et la solution d'histamine (contrôle positif).

• La peau est ensuite piquée avec une nouvelle aiguille orange (25 G) pour chaque goutte et l'excédent d'allergène est éliminé.

• Lire après 15 minutes.

• Si la bulle est plus grande de 2 mm que le contrôle négatif, le test est positif.

N'oubliez pas que tout antihistaminique pris par le patient supprimera la réaction.

Solutions d'allergènes alimentaires: bien qu'elles soient disponibles, elles ne sont pas bien standardisées et sont plus souvent associées à des réactions anaphylactiques. Les tests de provocation alimentaire par voie orale constituent l'étalon-or, mais ne sont pas sans risque. Les allergies alimentaires sont le plus souvent diagnostiquées à partir des antécédents, confirmés par la détection d'IgE sériques spécifiques ou par des tests cutanés.¹¹

Test épicutané: il permet de diagnostiquer la dermatite de contact allergique, en utilisant soit des allergènes spécifiques, soit un "ensemble standard". Une réaction eczémateuse après 48-72 heures indique un résultat positif. Il peut provoquer une sensibilisation de contact et une dermatite de contact allergique ultérieure et peut nécessiter une interprétation spécialisée.

Test radioallergosorbent (RAST) ou test immuno-enzymatique (ELISA): ces deux tests mesurent les IgE spécifiques à l'allergène et ne sont donc pas affectés par les traitements médicamenteux ; ils sont sûrs car ils sont in vitro et hautement spécifiques. Ils peuvent être réalisés en cas de maladie cutanée étendue (ce qui rend les tests épicutanés difficiles), mais ils sont coûteux.

Les tests de provocation médicamenteuse destinés à étudier les allergies médicamenteuses peuvent donner des résultats faussement positifs ou faussement négatifs et peuvent être cliniquement risqués. Ils peuvent être utiles, mais doivent être réalisés dans des conditions soigneusement contrôlées. La British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI) a élaboré des lignes directrices pour l'investigation et la prise en charge, soulignant que le choix des tests cutanés et des tests de provocation médicamenteuse doit être basé sur une anamnèse précise et un examen physique.¹⁰

Gestion des allergies

Pour le traitement d'urgence, voir l'article Anaphylaxie et son traitement.

En cas d'antécédents d'anaphylaxie, il est essentiel d'éviter absolument tout allergène.¹² Conseillez aux patients l'utilisation d'adrénaline auto-injectable (épinéphrine) et recommandez-leur de porter un bracelet d'identification d'urgence médicale ou similaire.

Les antihistaminiques, les stéroïdes topiques (parfois par voie orale) et l'évitement des allergènes sont les piliers du traitement. Les injections intramusculaires de stéroïdes (par exemple, Kenalog®) ne sont pas recommandées pour les affections de longue durée telles que la rhinite allergique.¹ Elles sont extrêmement efficaces mais le risque d'effets indésirables n'est pas justifié.

L'efficacité de la lutte contre les acariens a été largement remise en question.¹³ Bien qu'il s'agisse d'une stratégie intuitive, l'évitement n'est pas étayé par des preuves solides d'efficacité. Malgré cela, l'évitement reste largement recommandé pour réduire la gravité des symptômes.

En cas d'allergie à un animal de compagnie, l'animal doit être exclu de la maison si possible, bien que confiner l'animal à la cuisine et à l'extérieur puisse être la seule chose que l'on puisse raisonnablement attendre.

Une intervention psychologique peut être utile même si l'allergie est de nature organique, car elle peut aider à mettre en place des stratégies d'adaptation.¹⁴ Les indications pour une consultation spécialisée en allergologie sont les suivantes :

• Pour l'investigation et la prise en charge de l'anaphylaxie.

• Si le diagnostic est incertain ou pour exclure une allergie dans le cas d'une maladie "non spécifique".

• Allergie alimentaire - pour des conseils diététiques spécialisés.

• En cas de suspicion d'allergie professionnelle.

• Urticaire allergique persistante.

• Allergie sévère aux piqûres ou rhume des foins sévère pour une éventuelle immunothérapie.

Les développements en matière d'immunothérapie continuent de s'appuyer sur la démonstration réussie de la sécurité et de l'efficacité de l'immunothérapie sous-cutanée (SCIT) et de l'immunothérapie sublinguale (SLIT) dans la réduction de la charge des symptômes et de l'utilisation des médicaments pharmacothérapeutiques.¹³ L'immunothérapie sous-cutanée et l'immunothérapie sublinguale nécessitent toutes deux un traitement sur plusieurs années et l'immunothérapie sous-cutanée doit être administrée sous surveillance médicale. Elle ne devrait avoir lieu que dans les services ambulatoires des hôpitaux, où l'accès à l'équipement de réanimation est immédiat. Elle n'est généralement envisagée que pour les patients souffrant d'un rhume des foins sévère, insuffisamment contrôlé par les médicaments antiallergiques ou en cas d'anaphylaxie due à une piqûre de guêpe ou d'abeille. Les patients doivent être observés pendant au moins 60 minutes après chaque injection et plus longtemps en cas d'hypersensibilité, même légère.

GRAZAX® est un extrait d'allergène de pollen de graminées disponible sous forme de comprimé sublingual. Il est rentable, efficace et présente un bon profil de sécurité.¹⁵ Son association avec une voie d'administration facile et sûre améliore l'observance du traitement par le patient.

L'extrait de venin d'abeille ou de guêpe (Pharmalgen®) est disponible pour certains patients présentant une allergie au venin d'abeille ou de guêpe à médiation IgE.¹⁶

Il existe quelques rapports dans la littérature qui soutiennent l'utilisation du cromoglycate de sodium dans l'allergie alimentaire, mais les preuves sont peu nombreuses et ce traitement n'a jamais été très populaire.

Environ 90 % des bébés allergiques au lait de vache ne le seront plus à l'âge de 3 ans, de même que 50 % de ceux qui sont allergiques aux œufs.⁸ Il existe des directives britanniques pour la prise en charge de l'allergie aux protéines du lait de vache.^{17 6} .

L'allergie aux fruits à coque et à la morue tend à rester à vie, mais l'immunothérapie a amélioré les perspectives d'avenir de l'allergie aux fruits à coque. L'omalizumab permet de désensibiliser rapidement les sujets allergiques à l'arachide en seulement huit semaines d'immunothérapie orale.¹⁸ Chez la majorité des sujets, cette désensibilisation se maintient après l'arrêt de l'omalizumab.

Allergie et somatisation

L'écart entre la prévalence perçue et la prévalence réelle peut s'expliquer par le fait que l'auto-déclaration d'une allergie est une manifestation de somatisation et qu'il est plus acceptable de déclarer une allergie que d'"admettre" des problèmes psychologiques.¹⁹ On a constaté que les personnes souffrant d'allergies ont des profils psychologiques distincts. ²⁰ Le terme d'allergie recouvre un large éventail de souffrances humaines et une plainte d'allergie devrait inciter à poser des questions explicites pour découvrir (et traiter) tous les malheurs psychologiques et psychiatriques auxquels ce terme est associé. Les patients présentant des symptômes gastro-intestinaux et déclarant des allergies médicamenteuses ou alimentaires ou une aggravation des symptômes avec divers aliments sont plus susceptibles de souffrir d'une maladie fonctionnelle que d'une maladie organique. L'interrogation sur les allergies et intolérances perçues peut contribuer à l'identification précoce des troubles gastro-intestinaux fonctionnels.

Le retrait d'un aliment, en particulier chez les jeunes enfants, ne doit pas être entrepris à la légère. L'avis des experts dans les lignes directrices et les articles de synthèse sur l'eczéma atopique est que toute exclusion alimentaire ou tout régime d'élimination doit être mis en œuvre et suivi par un spécialiste.² Au Royaume-Uni, les nourrissons atteints d'eczéma atopique modéré à sévère peuvent se voir prescrire des préparations extensivement hydrolysées (eHF).²¹ Les bébés de plus de 6 mois peuvent recevoir du lait de soja s'ils ne tolèrent pas l'eHF. Si le lait de soja est utilisé ou si les produits laitiers sont simplement évités chez les jeunes enfants, d'autres sources de calcium doivent être recherchées.²² Le lait de chèvre ne présente pas d'avantage nutritionnel évident par rapport au lait de vache et n'est pas moins allergène, mais sa cinétique de digestion des protéines est plus proche de celle du lait humain que de celle du lait de vache.²³