Allergies et intolérances alimentaires

Qu'est-ce qu'une allergie ou une intolérance alimentaire ?

Certaines personnes ont une réaction indésirable à l'exposition de certains aliments qui peut les rendre malades. Il peut s'agir d'une réaction récurrente, qui se produit chaque fois que la personne ingère l'aliment. Les symptômes dépendent du mécanisme de la réaction, mais ils vont des vomissements et de la diarrhée aux réactions cutanées telles que l'eczéma et l'urticaire, en passant par l'œdème de Quincke, la détresse respiratoire grave et l'anaphylaxie.

L'anaphylaxie alimentaire est une réaction d'hypersensibilité systémique grave, potentiellement mortelle.¹

Aliments généralement concernés (il peut y avoir une allergie à plusieurs protéines alimentaires) :²

• Lait de vache.

• Œufs de poule.

• Arachides et autres légumineuses - par exemple, soja, pois et pois chiches.

• Fruits à coque - par exemple, noix, amandes, noisettes, noix de pécan, noix de cajou, pistaches et noix du Brésil.

• Les crustacés (par exemple, les crevettes, le crabe et le homard) et les poissons.

• Le blé.

Les réactions indésirables aux aliments peuvent être classées dans l'une ou l'autre des catégories suivantes :³

• Réactions immunologiques - à la fois IgE (réactions aiguës, souvent rapides) et non IgE (réactions retardées et non aiguës).

  • Des réactions allergiques mixtes à médiation IgE et non IgE peuvent se produire.⁴

• Réactions non immunologiques.

L'allergie alimentaire devrait être réservée aux réactions à médiation immunologique aux allergènes alimentaires. L'intolérance alimentaire est parfois utilisée comme terme général pour désigner toute réaction indésirable à un aliment, mais il est plus utile de la définir comme une réaction indésirable à un aliment sans médiation immunitaire.⁴

Quelle est la fréquence des allergies ou intolérances alimentaires ? (Epidémiologie)

• Le nombre d'allergies alimentaires semble augmenter. Les raisons de ce phénomène ne sont pas claires, mais elles pourraient être liées à la nature transformée du régime alimentaire occidental et à ses effets sur le microbiome de l'intestin.⁵

• Il est difficile de trouver des chiffres précis sur la prévalence de l'intolérance ou de l'allergie alimentaire. Certaines études ont montré que l'autodéclaration des symptômes liés à l'alimentation peut ne pas être confirmée dans les études de provocation alimentaire.

• L'allergie au lait de vache est l'une des allergies alimentaires les plus fréquentes dans la petite enfance, après l'allergie à l'œuf. Presque tous les cas se présentent avant l'âge d'un an, avec une prévalence de 1,8 à 7,5 % des nourrissons au cours de la première année de vie.⁶

Histoire³

Lorsqu'un cas d'allergie ou d'intolérance alimentaire est présenté, il est essentiel de procéder à une anamnèse minutieuse des symptômes. Il s'agit d'identifier les allergènes possibles et de déterminer si la réaction est susceptible d'être médiée par les IgE et si le patient est donc exposé à un risque d'anaphylaxie.

• Pourquoi soupçonner une allergie alimentaire ?

• Quels sont les aliments qui, selon eux, sont en cause ? Une liste complète est nécessaire, y compris la façon dont l'aliment a été préparé, pour tenter d'identifier l'ingrédient probable.

• Quels sont les symptômes qui surviennent après la consommation de l'aliment ?

• A quel âge les symptômes ont-ils commencé ?

• Quelle quantité d'aliments est nécessaire pour provoquer des symptômes ?

• Les symptômes apparaissent-ils à chaque fois que l'aliment est consommé ?

• Combien de temps faut-il pour que les symptômes apparaissent ?

• Quelle est la durée des symptômes ?

• Les symptômes suivent-ils un schéma ou une séquence particulière ?

• Fréquence d'apparition - le problème survient-il à chaque fois après l'exposition ?

• Cadre de la réaction (par exemple, à la maison, à l'école, n'importe où) ?

• Quelle est la pire réaction que la personne ait eue ?

• Y a-t-il des antécédents personnels ou familiaux d'allergie ?

• Antécédents alimentaires, âge du sevrage, alimentation au lait maternisé ou au sein (dans ce cas, prendre en compte le régime alimentaire de la mère) ?

• Traitements précédents. Des régimes d'exclusion ont-ils été essayés ?

• Leur régime alimentaire est-il adéquat sur le plan nutritionnel ?

Symptômes évocateurs d'une allergie alimentaire à médiation IgE et non IgE :³

Diagnostic différentiel²

• Urticaire et angio-œdème spontanés aigus, qui surviennent souvent à la suite d'une infection virale.

• Syndrome carcinoïde.

• Intolérance alimentaire. Réactions alimentaires non immunitaires et non spécifiques qui peuvent être liées à des déficiences enzymatiques telles que :

  • Déficience en lactase. Pour plus de détails, voir l'article sur l'intolérance au lactose.

  • Causes pharmacologiques - par exemple, la caféine ou la tyramine dans les fromages, le glutamate monosodique (qui provoque des bouffées de chaleur, des maux de tête et des symptômes abdominaux), les sulfites, les colorants alimentaires artificiels, les conservateurs, les amines vasoactives, les salicylates, les exhausteurs de goût, l'alcool, les édulcorants artificiels.

  • L'intolérance à l'histamine est une réaction à l'histamine qui est présente dans de nombreux aliments, y compris les boissons alcoolisées, les aliments marinés et salés, les champignons et Quorn®. Les symptômes induits par l'histamine comprennent des éruptions cutanées, des maux de tête et des symptômes abdominaux. Certains aliments, dont une série de fruits et de légumes, peuvent stimuler la libération d'histamine par les mastocytes chez les personnes sensibles.

• Intoxications alimentaires et réactions toxiques, y compris :

  • L'intoxication par les scombroïdes, qui peut se manifester par des paresthésies, des sensations de brûlure, des maux de tête et des démangeaisons après l'ingestion d'aliments avariés. L'intoxication par les scombroïdes est due à la production bactérienne d'un excès d'amines, en particulier d'histamine, sur les aliments. La plupart des cas proviennent du thon, du maquereau, du hareng, du marlin, de l'anchois ou du poisson mahi-mahi.

  • Les aliments contaminés par des toxines, des virus, des bactéries ou des parasites - par exemple, les lectines présentes dans les haricots mal cuits peuvent provoquer des symptômes gastro-intestinaux.

• Refus ou aversion alimentaire. Cependant, chez les jeunes enfants, l'allergie alimentaire peut se manifester par un refus alimentaire en raison de symptômes non formulés tels que des picotements et des brûlures buccales, des difficultés à avaler, des douleurs abdominales ou des nausées.

Diagnostiquer une allergie ou une intolérance alimentaire (investigations)^{3 7}

Un journal alimentaire peut être un complément utile à une histoire clinique axée sur l'allergie, en particulier lorsque l'identité des déclencheurs alimentaires n'est pas claire. Il s'agit de noter les aliments consommés et toute réaction à ceux-ci. Il s'agit d'un outil peu coûteux, mais qui ne permet pas toujours d'établir un diagnostic.

Si une allergie alimentaire à médiation IgE est suspectée :

• Organiser (ou demander) un test cutané et/ou des tests sanguins pour la recherche d'anticorps IgE spécifiques contre les aliments suspectés et les co-allergènes probables, en fonction de ce qui est le plus acceptable pour le patient ou de ce qui est disponible pour un aliment donné.

• Les tests cutanés et les dosages d'IgE mesurent la sensibilisation à un allergène, et non l'allergie alimentaire clinique. Ils ne peuvent donc être interprétés que dans le cadre d'une bonne anamnèse centrée sur l'allergie.

• Les tests épicutanés d'atopie ou les tests de provocation alimentaire par voie orale ne doivent pas être utilisés pour diagnostiquer une allergie alimentaire médiée par les IgE dans le cadre des soins primaires ou de la communauté.³

• Tests cutanés :⁸

  • Doit être effectué là où il existe des installations permettant de faire face à une éventuelle réaction anaphylactique et l'expertise nécessaire pour interpréter les résultats.

  • Une goutte d'aliment liquide ou solide est placée sur la peau de l'avant-bras. Une lancette ou une aiguille est utilisée pour piquer la peau à travers la solution allergène.

  • Une solution de contrôle à base de sérum physiologique est également utilisée à un autre endroit de l'avant-bras.

  • La réaction est généralement "lue" après 15 à 20 minutes. Le résultat doit être interprété en tenant compte des antécédents.

  • Il convient de noter que les extraits alimentaires ne sont pas disponibles et que les tests de piqûre cutanée n'ont pas été validés pour tous les aliments.

• IgE sériques spécifiques aux allergènes :⁹

  • Les tests sanguins de dosage des IgE sériques spécifiques aux allergènes sont considérés comme plus spécifiques, mais ils sont plus coûteux que les tests cutanés et les résultats ne sont pas immédiats.

  • La spécificité et la sensibilité varient en fonction du fabricant du test et de l'allergène.

  • Il peut y avoir des réactions croisées cliniquement insignifiantes avec d'autres allergènes, les résultats doivent donc être interprétés avec prudence et toujours en conjonction avec l'histoire clinique.

  • Toutefois, ce test est sûr et peut être utilisé chez les personnes souffrant d'une maladie cutanée généralisée ou ayant des antécédents de réaction anaphylactique grave.

• Défi alimentaire oral :²

  • Si les résultats des tests d'allergie ne correspondent pas à l'histoire clinique, une provocation alimentaire par voie orale peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic.

  • La provocation alimentaire par voie orale est l'étalon-or pour le diagnostic de l'allergie alimentaire ; c'est un test précis et sensible.

  • Des quantités croissantes de l'allergène alimentaire sont utilisées sous surveillance médicale, en commençant par une exposition directe des muqueuses (contact avec les lèvres), puis par une ingestion orale titrée en fonction de la tolérance.

  • Si les symptômes ne sont pas provoqués, le test est négatif et l'allergie clinique peut être exclue.

  • En cas de réaction antérieure grave à un aliment connu, une nouvelle épreuve n'est généralement pas organisée avant au moins deux ans.

• De nouveaux tests sont en train de voir le jour, qui peuvent permettre d'éviter dans certains cas une provocation alimentaire par voie orale. Ces tests peuvent être utiles en deuxième ou troisième intention si les antécédents, les tests cutanés et/ou les résultats des IgE spécifiques aux allergènes sont équivoques ou contradictoires, mais leur disponibilité peut être limitée. Ils comprennent⁴

  • IgE spécifiques aux composants ou molécules d'allergènes individuels ; dans certains cas, elles sont plus précises que le dosage des IgE spécifiques aux extraits d'allergènes. Par exemple, Ara h 2-sIgE dans l'allergie à l'arachide.¹⁰

  • Test d'activation des basophiles. Il s'agit d'un test fonctionnel qui peut présenter une corrélation plus étroite avec le phénotype (allergie) que les tests de sensibilisation, et qui peut donc être plus spécifique.¹¹

Si l'on soupçonne une allergie alimentaire non médiée par les IgE :

• Lorsque l'allergène est identifié, organiser un régime d'élimination à titre d'essai (normalement pendant 2 à 6 semaines) pour voir si les symptômes s'améliorent, puis réintroduire l'allergène après l'essai pour voir si les symptômes réapparaissent. Si possible, demandez l'avis d'un diététicien pour garantir une alimentation adéquate pendant l'essai et pour assurer un suivi diététique. Voici quelques exemples :

  • Entérocolite induite par les protéines alimentaires - elle se manifeste par des vomissements projectifs, des diarrhées et un retard de croissance au cours des premiers mois de la vie. Les préparations à base de lait de vache et de protéines de soja en sont généralement responsables, bien qu'elle puisse également être déclenchée par des aliments solides.

  • Oesophagite et gastro-entérite à éosinophiles : nausées, douleurs abdominales, reflux et retard de croissance. Il n'y a pas de réponse aux antiacides. L'éosinophilie peut être décelée lors de la numération formule sanguine chez certains patients ou lors d'une biopsie gastro-intestinale.

  • La maladie cœliaque - il ne s'agit pas à proprement parler d'une allergie, mais d'une réaction immunitaire induite par l'exposition au gluten chez les personnes génétiquement prédisposées.

Gestion des allergies ou intolérances alimentaires⁷

La meilleure prise en charge actuelle consiste à éduquer les patients, les familles et les soignants à éviter les allergènes alimentaires et à traiter les urgences liées aux allergies alimentaires.¹²

La prise en charge d'une réaction anaphylactique est abordée dans l'article Anaphylaxie et son traitement.

La prise en charge de l'allergie et de l'intolérance alimentaires peut inclure un ou plusieurs des éléments suivants :

• Évitement alimentaire : le seul véritable traitement de l'allergie et de l'intolérance alimentaires est l'évitement alimentaire. Cela est particulièrement crucial dans le cas d'une réaction anaphylactique antérieure à une substance alimentaire et peut s'avérer très difficile lors des sorties au restaurant et de l'achat de nourriture, en raison des risques de contamination croisée. L'étiquetage des aliments est également un problème et les lois en la matière ont été renforcées.

• Le recours à un diététicien (s'il est disponible) doit être envisagé. Il faut apprendre aux patients à lire attentivement les étiquettes des produits alimentaires. Des conseils écrits détaillés sur les stratégies d'évitement peuvent être utiles. Les carences alimentaires peuvent être anticipées et évitées. La possibilité d'une réactivité croisée des allergènes doit également être discutée. Des conseils sur les sources possibles de contamination doivent être donnés.

• Antihistaminiques : si les symptômes sont moins graves (par exemple, un simple prurit ou une urticaire), les antihistaminiques peuvent être utiles. Il convient toutefois d'être prudent, car ils peuvent masquer des réactions plus graves et le degré de sensibilité du patient peut augmenter avec le temps.

• Adrénaline (épinéphrine) : en cas de symptômes respiratoires ou de réactions anaphylactiques graves, d'allergie à des aliments tels que les arachides qui provoquent souvent des réactions graves, ou d'antécédents d'asthme, la nécessité d'administrer de l'adrénaline (épinéphrine) - par exemple EpiPen® - doit être envisagée. Indiquez que ce médicament doit être porté sur soi à tout moment et donnez des instructions complètes sur son utilisation.

• Bracelet d'identification d'urgence médicale ou similaire : doit être porté par les personnes présentant un risque d'anaphylaxie.

• Éducation du patient et des parents, des proches, des écoles et des soignants : toute personne en contact étroit avec la personne souffrant d'une allergie alimentaire, en particulier s'il existe un risque de réaction anaphylactique, doit être informée et formée à la conduite à tenir en cas de réaction. Un plan d'urgence écrit est utile.

• Groupes de soutien : de nombreux groupes sont disponibles pour les patients et leurs familles.

L'immunothérapie par injection (désensibilisation) a été utilisée avec un certain succès pour traiter les allergies au pollen et au venin d'insecte mais, à l'heure actuelle, elle n'est pas utilisée pour traiter les allergies alimentaires autres que l'allergie à l'arachide.¹ L'immunothérapie orale peut être utilisée pour traiter l'allergie à l'arachide ; Palforzia® est un exemple qui a été approuvé par l'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE).¹³L'immunothérapie orale est également utilisée dans les cas d'allergie au lait de vache et d'allergie aux œufs, en augmentant progressivement l'exposition aux aliments concernés de manière contrôlée.¹⁴

Pronostic

• Le pronostic de l'allergie alimentaire dépend de l'âge, des comorbidités et de l'allergène alimentaire spécifique. La plupart des enfants se débarrassent de leur allergie alimentaire avec le temps. Cependant, certaines allergies alimentaires sont plus susceptibles de persister - par exemple, les arachides, les fruits à coque, les poissons et les crustacés.²

• Les adultes souffrant d'allergies alimentaires peuvent développer une tolérance après la mise en œuvre de régimes d'élimination alimentaire appropriés. Un tiers des adultes et des enfants perdent leur réactivité clinique aux allergènes alimentaires après un à deux ans de régimes d'élimination alimentaire.

• L'allergie à l'arachide chez les adolescents et les adultes disparaît rarement.

• La qualité de vie des patients concernés et de leur famille peut être diminuée en raison de la nécessité d'une vigilance constante sur les choix alimentaires et de la probabilité perçue d'une anaphylaxie, ainsi que des restrictions alimentaires et sociales qui accompagnent l'allergie alimentaire.¹²

• La sensibilité aux fruits de mer, au poisson et aux fruits à coque disparaît rarement.

Prévention des allergies et intolérances alimentaires

Un certain nombre de questions restent sans réponse quant à la manière de prévenir l'apparition d'allergies. Les orientations ont été modifiées à plusieurs reprises au cours des dernières années, ce qui a créé une certaine confusion, et les nouvelles recherches aboutissent souvent à des conclusions surprenantes.

L'allaitement est présenté comme un moyen de prévenir les allergies alimentaires et l'atopie, mais cette idée a suscité une certaine controverse.¹⁵

Le report de l'introduction des aliments solides jusqu'à l'âge de 6 mois, en tant que mesure de prévention des allergies, est également controversé. Des études ont démontré qu'une exposition retardée aux aliments allergènes ne réduisait pas le risque d'allergie alimentaire, ce qui a conduit à des lignes directrices recommandant de ne pas retarder l'introduction des aliments solides après l'âge de 4 à 6 mois, tant chez les nourrissons à haut risque que chez ceux à faible risque.¹⁶

Toutefois, au Royaume-Uni, il est recommandé d'allaiter exclusivement les bébés jusqu'à l'âge de 6 mois environ et de poursuivre l'allaitement pendant au moins la première année de vie. En outre, les aliments solides ne devraient pas être introduits avant l'âge de 6 mois environ, afin de favoriser la santé générale de l'enfant.¹⁷

Certaines études Cochrane sur la prévention des allergies ont conclu que

• Il n'y a pas de preuves à l'appui d'une alimentation à court terme ou prolongée avec une formule hydrolysée par rapport à l'allaitement maternel exclusif pour la prévention des maladies allergiques.¹⁸

• De même, les préparations à base de soja ne peuvent actuellement pas être recommandées pour la prévention des allergies ou de l'intolérance alimentaire chez les nourrissons présentant un risque élevé d'allergie ou d'intolérance alimentaire. Toutefois, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour examiner le rôle des préparations à base de soja dans la prévention des allergies ou de l'intolérance alimentaire chez les nourrissons qui ne peuvent être allaités et qui ont de lourds antécédents familiaux d'allergie ou d'intolérance aux protéines du lait de vache.¹⁹

• Les preuves sont insuffisantes pour déterminer le rôle de la supplémentation en prébiotiques ou en probiotiques des préparations pour nourrissons dans la prévention des maladies allergiques et de l'hypersensibilité alimentaire. Des études ont montré quelques résultats positifs possibles concernant la réduction de l'eczéma, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires.^{20 21}