Puberté précoce

Qu'est-ce que la puberté précoce ?

La puberté précoce est l'apparition de signes de développement pubertaire à un âge anormalement précoce. Chez les filles, on considère traditionnellement que c'est avant 8 ans, et chez les garçons avant 9 ans. La puberté normale peut varier en fonction de l'origine ethnique, et la question de savoir si les définitions devraient également varier a fait l'objet d'un débat. En outre, des données provenant des États-Unis montrent que le début de la puberté est progressivement devenu légèrement plus précoce, tant chez les garçons que chez les filles, au cours des dernières décennies.¹ . Des tendances similaires ont été observées en Europe^{2 3} .

La puberté précoce est souvent un processus central bénin chez les filles, mais la puberté précoce est rarement idiopathique chez les garçons et les signes précoces de puberté chez les garçons sont particulièrement préoccupants. La thélarche est le début du développement des seins et la pubarche est la première apparition des poils pubiens. L'apparition précoce de ces caractéristiques est plus fréquente qu'une véritable puberté précoce, mais l'incidence de toutes ces caractéristiques est en augmentation.⁴ .

Voir l'article séparé Puberté normale et anormale pour plus de détails sur ce qui constitue une puberté normale.

Quelle est la fréquence de la puberté précoce ?

Il existe des différences significatives entre les populations⁵ Une étude de registre nationale danoise a estimé que 0,2 % des filles présentaient une forme ou une autre de puberté précoce, alors que ce chiffre était inférieur à 0,05 % chez les garçons. Une étude d'observation menée en Espagne a estimé que l'incidence annuelle de la puberté précoce centrale se situait entre 0,02 et 1,07 cas pour 100 000 personnes. L'incidence globale rapportée de la puberté précoce centrale chez les Coréens était de 15,3 pour 100 000 filles et de 0,6 pour 100 000 garçons.

• L'obésité peut également contribuer à une puberté plus précoce et peut éventuellement faire partie des raisons d'un changement général vers une puberté plus précoce.⁶ . Chez les filles, l'excès de tissu adipeux avance la puberté, mais chez les garçons, on ne sait pas très bien s'il avance ou retarde la puberté.

• Il existe une forte corrélation entre le moment de la puberté et les familles.

Classification de la puberté précoce

La puberté précoce peut être classée comme suit.

Puberté précoce centrale (PPC)

Il s'agit d'un type de puberté précoce dépendant de la gonadotrophine. Une activation prématurée de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique (HPG) se produit. La plupart des enfants (en particulier les filles) soupçonnés d'être atteints de DPC ne présentent pas d'anomalie spécifique mais se situent à l'une des extrémités de la courbe de distribution normale.

• Idiopathique (sporadique ou familial). Aucune cause n'est trouvée chez 80 % des filles et 40 % des garçons.

• Les anomalies du système nerveux central (SNC) comprennent :
  

  • Tumeurs, y compris gliomes, astrocytomes, hamartomes, tumeurs de la pinéale et tumeurs germinales sécrétant de l'hCG.

  • Traumatisme ou lésion du SNC (les causes comprennent l'infection, les radiations, la chirurgie).

  • Hamartomes de l'hypothalamus.

  • Les troubles congénitaux tels que l'hydrocéphalie et les kystes arachnoïdiens.

Pseudopuberté précoce ou puberté précoce périphérique⁵

Cette puberté précoce est indépendante de la libération des gonadotrophines et représente environ 20 % des cas de puberté précoce ; certaines des causes spécifiques sont rares. L'apparition des caractères sexuels secondaires est due à la production accrue d'hormones féminines ou masculines, qui se produit indépendamment de la maturation de l'axe HPG. La gonade mûrit sans stimulation par la GnRH et les niveaux de testostérone et d'estradiol sont élevés tandis que la LH et la FSH sont supprimées. La réponse à la GnRH est plate et il n'y a pas de réponse au traitement par les analogues de la GnRH. Les causes sont les suivantes :

• Hyperplasie congénitale des surrénales (HCS).

• Tumeurs : Tumeurs sécrétant de l'HCG dans le foie (hépatomes, hépatoblastomes, etc.).⁷ ), choriocarcinomes (des gonades, de la glande pinéale, du médiastin, etc.) et tumeurs surrénaliennes (rares). Les tumeurs ovariennes peuvent entraîner une masculinisation ou une féminisation. Les tumeurs des cellules de Leydig du testicule peuvent provoquer une virilisation précoce chez les hommes.

• Syndrome de McCune-Albright (MAS). Il s'agit d'une maladie génétique dans laquelle les personnes atteintes sont exposées à de multiples endocrinopathies, notamment la thyrotoxicose, le syndrome de Cushing, l'acromégalie, l'hyperparathyroïdie, etc. Les signes comprennent des taches café-au-lait typiques sur la peau, des fractures pathologiques dues à une dysplasie fibreuse des os et des kystes ovariens récurrents.

• Syndrome de Silver-Russell.

• Testotoxicose (ou puberté précoce masculine familiale). Affection autosomique dominante caractérisée par des changements pubertaires progressifs, une croissance physique rapide, une maturation du squelette et un comportement sexuellement agressif au cours des deux ou trois premières années de la vie.

• Hypothyroïdie sévère ou syndrome de van Wyk-Grumbach. La croissance est arrêtée (ce qui est inhabituel dans le cas d'une puberté précoce) plutôt qu'accélérée.

• Exposition aux œstrogènes ou androgènes exogènes (thérapeutique ou accidentelle).

Variantes bénignes du développement pubertaire précoce

• Puberté précoce non progressive. Après les premiers signes de la puberté, la situation se stabilise ou régresse au lieu de progresser.

• Isolated precocious thelarche. Early breast development without other features. Breast development may occur in girls aged <3 years and can then spontaneously regress. This is often seen in girls under the age of 3 years and is caused by maternal oestrogens in the early months. There is fairly static breast development before true puberty eventually occurs at the normal time. It is a benign condition confirmed by:

  • Absence de tout autre signe de puberté.

  • Croissance normale avec un âge osseux approprié (pas de poussée de croissance).

  • Augmentation minime du tissu mammaire avec le temps (peut même diminuer).

  • Dimensions utérines appropriées pour l'âge (échographie) avec un écho endométrial normal et pas de saignements vaginaux.

• Isolated precocious pubarche. Early pubic hair development (with or without axillary hair) without other features of puberty. Pubic hair may present both in boys and in girls aged <7 years, due to adrenal androgen secretion in middle childhood.

• Ménarche précoce isolée. Saignements vaginaux précoces isolés en l'absence d'autres causes ou caractéristiques.

Symptômes de la puberté précoce

Voir l'article distinct sur la puberté normale et anormale. Les stades normaux du développement pubertaire (connus sous le nom de stades de Tanner) surviennent plus tôt, ce qui entraîne des problèmes psychosociaux et une réduction de la taille finale.

Évaluation de la puberté précoce⁸

Une anamnèse et un examen approfondis permettront d'orienter les investigations ultérieures.

L'histoire

• L'âge et le rythme des changements pubertaires.

• Antécédents familiaux.

• Symptômes du système nerveux central (SNC) : maux de tête, troubles visuels, crises d'épilepsie.

• L'historique de la croissance est représenté sur une carte de croissance.

Examen

• Taille et poids.

• Évaluer le stade de Tanner du développement pubertaire⁹ .

• Mesurer le volume testiculaire :

  • Augmentation comme lors d'une puberté normale en cas de DPC et parfois en cas de troubles testiculaires.

  • Le volume reste prépubère dans de nombreuses causes de puberté précoce périphérique, telles que les troubles surrénaliens.

• Examen du SNC - fundoscopie, nerfs crâniens.

• Examen des testicules et du pelvis à la recherche de masses.

• Examen des causes spécifiques - signes d'hypothyroïdie, lésions cutanées (MAS, neurofibromatose).

Enquêtes⁸

Les examens sont utilisés de manière sélective après une évaluation clinique approfondie. Les tests disponibles pour affiner le diagnostic sont les suivants :

• Taux de stéroïdes sexuels:
  

  • Chez les garçons, la testostérone matinale est plus élevée au début de la puberté.

  • Les taux d'œstradiol sont une mesure moins fiable du stade de la puberté chez les filles car ils sont très variables. Des taux très élevés suggèrent une pathologie ovarienne.

• Gonadotrophines (hormone lutéinisante (LH) et hormone folliculo-stimulante (FSH)):
  

  • Un test LH aléatoire est un test initial utile pour la DPC. Une FSH aléatoire ne permet pas de distinguer la prépuberté de la puberté.

  • La puberté précoce indépendante de la gonadotrophine se caractérise par des niveaux faibles ou prépubères avec des niveaux élevés de stéroïdes sexuels.

• TFT.

• Précurseurs des stéroïdes surrénaliens en cas de suspicion d'HCA.

• HCG en cas de suspicion de tumeurs sécrétant de l'hCG.

• 17-cétostéroïdes urinaires pour quantifier la quantité d'androgènes surrénaliens produits.

• Imagerie diagnostique:
  

  • Échographie.
    

    • L'échographie pelvienne est essentielle dans la puberté précoce indépendante de la gonadotrophine (pseudopuberté précoce) pour détecter les tumeurs ou les kystes ovariens. Bien qu'elle ne soit pas nécessaire dans la DPC, elle permet de mettre en évidence des changements au niveau des ovaires et de l'utérus.

    • Autres échographies : l'échographie des testicules et des surrénales peut aider à établir le diagnostic des tumeurs ; toutefois, l'IRM permet d'obtenir une bien meilleure imagerie pour les tumeurs des surrénales.

  • Radiographie de la main et du poignet pour l'âge osseux :
    

    • Si l'âge osseux se situe à moins d'un an de l'âge chronologique, la puberté n'a pas commencé ou vient juste de commencer.

    • Si l'âge osseux est avancé de deux ans, la puberté est probablement présente depuis au moins un an ou progresse rapidement.

  • La scintigraphie osseuse n'est pas systématiquement nécessaire, mais elle est utile en cas de suspicion de MAS.

  • Une IRM cérébrale visant à exclure les anomalies du SNC doit être réalisée dans tous les cas de DPC progressive. La présence de telles lésions est plus élevée chez les garçons présentant une puberté précoce que chez les filles.

  • L'IRM pelvienne peut être utile chez les filles pour évaluer l'utérus et les ovaires.

• Autres tests:
  

  • Test de stimulation à la GnRH (voir également l'article séparé sur les tests de la fonction hypophysaire ) : Les taux de LH et de FSH sont mesurés successivement après l'administration de GnRH. Le test de stimulation à la gonadotrophine est utile pour évaluer la puberté précoce. Il y a une réponse plate dans la puberté précoce indépendante de la gonadotrophine.

  • Le test de stimulation à l'acétate de leuprolide est une alternative et peut prédire avec précision la progression de la puberté.

Traitement et prise en charge de la puberté précoce

Dans les cas de DPC sans pathologie cérébrale sous-jacente et sans complications psychosociales, le traitement des seuls changements pubertaires peut ne pas être nécessaire. La puberté peut être arrêtée et l'hormone de croissance administrée si le pronostic de taille est mauvais. Voici quelques exemples de traitement¹⁰ :

• Chirurgie : les tumeurs peuvent nécessiter une résection, mais la résection des lésions centrales n'entraîne pas de régression des changements pubertaires. Les tumeurs gonadiques nécessitent une intervention chirurgicale avec ou sans radiothérapie/chimiothérapie ultérieure.

• Les traitements médicaux comprennent
  

  • Agonistes de la GnRH - utilisés dans la DPC, ainsi que pour d'autres étiologies, y compris la MAS et la testotoxicose.¹¹ . Ils se présentent sous la forme d'un certain nombre de préparations en dépôt. Ils agissent en surstimulant l'hypophyse, provoquant une désensibilisation et donc une diminution de la libération de LH et de FSH. Ils sont poursuivis jusqu'à ce que le moment de la puberté normale arrive. S'ils sont administrés tôt, ils peuvent aider l'individu à atteindre la taille adulte prévue.

  • Glucocorticoïdes - utilisés pour l'HCA.

  • Testolactone - un inhibiteur de l'aromatase (qui inhibe donc la biosynthèse des stéroïdes). Il est utilisé le plus souvent pour la MAS, mais aussi pour la testotoxicose. D'autres inhibiteurs de l'aromatase, tels que le létrozole et l'anastrozole, ont également été utilisés dans de petites études de cas pour la MAS.¹² .

  • Tamoxifène - a été utilisé dans la MAS.

  • Kétoconazole - peut être utilisé (par exemple, en cas de testotoxicose) pour inhiber la biosynthèse des stéroïdes.

  • Acétate de cyprotérone - peut être utilisé pour son action anti-androgène. Le flutamide est également utilisé pour lutter contre l'excès d'androgènes.

  • La médroxyprogestérone (un analogue de la progestérone) a également été utilisée.

Complications⁵

• Difficultés psychologiques, y compris le stress et le repli sur soi en raison des changements physiques précoces. Une mauvaise estime de soi et des brimades peuvent être des problèmes.

• Problèmes de comportement et problèmes émotionnels.

• La puberté précoce accélère la croissance, mais la maturation osseuse est également accélérée et la taille adulte est donc réduite.

Pronostic¹³

Cela dépend de l'étiologie. Les diagnostics possibles déjà évoqués couvrent un éventail d'issues possibles. Avec un dépistage et un traitement précoces, le pronostic peut être excellent. Pour la DPC, sans traitement, la plupart des filles âgées de 6 à 8 ans au début de leur puberté atteindront une taille adulte dans la fourchette normale. Pour le reste, le pronostic dépend de la cause sous-jacente.