Hyperplasie congénitale des surrénales

Qu'est-ce que l'hyperplasie congénitale des surrénales ?

Congenital adrenal hyperplasia (CAH) describes a group of autosomal recessive disorders of cortisol biosynthesis. 21-hydroxylase deficiency (21-OHD) is the cause of about 95% of cases and is characterised by cortisol deficiency, with or without aldosterone deficiency and androgen excess.¹ The second most common cause is deficiency of 11-beta-hydroxylase.² The 21-hydroxylase gene is located on chromosome 6p21 within the HLA histocompatibility complex.¹ The clinical phenotype has been classified as:

• Classique : forme sévère. Sous-classifiée en perte de sel ou non-perte de sel (virilisante simple).

• Non-classique : forme légère ou à apparition tardive.

Une meilleure compréhension de la corrélation génotype-phénotype suggère cependant que le 21-OHD pourrait être un continuum de phénotypes plutôt qu'un ensemble d'entités phénotypiques distinctes.

La forme la plus courante est le 21-OHD, représentant plus de 90 % de tous les cas. Selon les données de dépistage néonatal, le 21-OHD classique affecte 1 personne sur 10 000 à 1 sur 15 000.

A study found that approximately 1 child in every 18,000 born in Great Britain has CAH.³ Similar numbers of boys and girls present clinically in the first year of life but boys present with more severe manifestations, such as salt-wasting crises. Salt-losing CAH accounts for about three quarters of cases reported and non-salt-losing CAH (NCAH) or one quarter.

La prévalence mondiale de l'HANC chez les femmes hyperandrogéniques était de 4,2 % (intervalle de confiance à 95 % : 3,2-5,4 %) et est plus fréquente dans les groupes à forte consanguinité, tels que la population juive ashkénaze.⁴⁵

Congenital adrenal hyperplasia is the most common autosomal recessive disease in the world, surpassing both cystic fibrosis and phenylketonuria. ⁴

Le dépistage des nouveau-nés présentant des concentrations élevées de 17-hydroxyprogestérone pour le 21-OHD classique (sévère) est en place dans de nombreux pays ; cependant, cela n'est pas actuellement effectué à l'échelle nationale au Royaume-Uni en raison du taux élevé de faux positifs. Le taux de détection peut être augmenté par l'ajout d'une analyse moléculaire, et un test de stimulation à la cosyntropine pourrait être nécessaire pour confirmer le diagnostic ou établir des sous-types non classiques (plus légers).⁶

A large study from France raised questions about screening, showing results in preterm neonates to be significantly less reliable and only moderate reliability in term neonates, and advised the cessation of screening for congenital adrenal hyperplasia.⁷ A study in Sweden, however, found neonatal screening had reduced mortality due to early detection of the salt-wasting form.⁸

Il est suggéré que 70% des bébés présentant des crises de perte de sel au Royaume-Uni auraient été détectés par le dépistage néonatal.³

La gravité clinique dépend du degré de 21-OHD. Les formes classiques se manifestent dans l'enfance avec une sous-production marquée de glucocorticoïdes et une surproduction d'androgènes surrénaliens. Dans la forme la plus sévère, la carence en aldostérone entraîne une perte de sel. Dans la forme la plus légère, il y a une production suffisante de cortisol mais au détriment d'un excès d'androgènes.

• Female infants with the classic form: ambiguous genitalia with an enlarged clitoris and a common urogenital sinus in place of a separate urethra and vagina. The internal female organs are normal. Because of the organes génitaux ambigus, les filles atteintes de la forme avec perte de sel sont généralement diagnostiquées avant de subir une crise surrénalienne avec perte de sel pendant la période néonatale. Un système de classification (échelle de Prader 1-5) a été développé pour catégoriser la gravité des anomalies génitales chez les filles. Cela est utile pour déterminer si une chirurgie corrective doit être envisagée.

• Garçons avec forme classique : aucun signe à la naissance, sauf une hyperpigmentation subtile et un possible agrandissement pénien. L'âge au moment du diagnostic dépend de la gravité de la carence en aldostérone.

• Boys with the salt-losing form typically present at 7-14 days of life with vomiting, weight loss, lethargy, dehydration, hyponatraemia et hyperkaliémie and can present in shock.

• Les garçons atteints de la forme sans perte de sel présentent une virilisation précoce à l'âge de 2 à 4 ans.

• Patients with the non-classic CAH present with hyperandrogenism in later childhood or in early adulthood.⁵ These patients can present with early pubarche, or as young women with l'infertilité, hirsutism, oligomenorrhoea or aménorrhée avec ovaires polykystiques et l'acné. Certaines femmes atteintes d'HCS non classique n'ont aucun symptôme clinique apparent et de nombreux hommes atteints d'HCS non classique restent sans symptômes.

• Carriers usually have no symptoms or signs of excess androgens and do not need treatment.

• Autres causes de organes génitaux ambigus in female neonates.

• Autres causes de insuffisance surrénalienne.

• Autres causes de un échec de croissance.

• Autres causes de infertility.

• Syndrome des ovaires polykystiques.

• Renal function, electrolytes and blood glucose: hyponatraemia, hyperkalaemia and hypoglycémie suggest possible insuffisance surrénalienne.

• Sérum 17-hydroxyprogestérone : un taux élevé dans un échantillon de sang aléatoire est diagnostique de l'hyperplasie congénitale des surrénales classique (21-OHD). Les résultats faussement positifs du dépistage néonatal sont fréquents chez les nourrissons prématurés, c'est pourquoi les plages de référence sont basées sur le poids et l'âge gestationnel. Une mesure tôt le matin peut être utilisée pour le dépistage, mais elle n'est pas aussi sensible ou spécifique qu'un test de stimulation à la corticotropine. Les niveaux peuvent être normaux chez les patients atteints d'hyperplasie congénitale des surrénales non classique.

• Test de stimulation à la corticotropine : peut être utilisé pour évaluer les cas limites et est la référence pour le diagnostic de la forme non classique.

• Échographie pelvienne chez un nourrisson avec des organes génitaux ambigus pour démontrer la présence ou l'absence d'un utérus et toute anomalie rénale associée.

• Âge osseux : utile pour évaluer un enfant présentant des poils pubiens précoces, une clitoromégalie ou une croissance linéaire accélérée (les enfants atteints d'hyperplasie surrénalienne qui développent ces symptômes ont une maturation squelettique avancée).

• Caryotype : dans l'évaluation d'un nourrisson avec des organes génitaux ambigus pour établir le sexe chromosomique du patient.

• L'analyse génétique peut être utile pour confirmer le diagnostic. Cela est recommandé uniquement lorsque le diagnostic est équivoque ou lorsque des conseils génétiques sont nécessaires.

La gestion dépend de l'âge de présentation, ainsi que du type et de la gravité de l'HCS.

CAH Classique

• Glucocorticoïdes : L'hydrocortisone est le glucocorticoïde de choix pendant l'enfance. Les glucocorticoïdes à action prolongée, tels que la prednisolone, peuvent être utilisés chez les adultes mais sont généralement évités chez les enfants en raison des préoccupations concernant la suppression de la croissance.

• Minéralocorticoïdes : pour contrôler les électrolytes et l'activité de la rénine plasmatique. Le remplacement des minéralocorticoïdes est réalisé avec la fludrocortisone.

• Les nourrissons atteints d'hyperplasie congénitale des surrénales avec perte de sel ont souvent besoin d'une supplémentation en chlorure de sodium. Une supplémentation en sel de routine n'est généralement pas nécessaire après les 6 à 12 premiers mois de vie. Un apport supplémentaire en sel peut être nécessaire en cas d'exposition à une chaleur intense ou lors d'exercices physiques intenses.

• Traitement pendant le stress physique - par exemple, maladie fébrile, chirurgie, traumatisme :
  

  • Les personnes atteintes de CAH classique ont besoin de doses accrues (par exemple, doublées ou triplées) d'hydrocortisone.

  • L'hydratation intraveineuse peut être nécessaire.

  • L'hypoglycémie peut survenir avec l'exercice, la maladie ou le jeûne. L'apport en glucides et en glucose doit être augmenté.

• Toutes les personnes sous glucocorticoïdes devraient porter ou avoir sur elles une identification médicale d'urgence spécifiant une insuffisance surrénalienne.

Des études récentes suggèrent que la prise de doses biquotidiennes d'hydrocortisone à libération modifiée entraîne un meilleur contrôle biochimique de la maladie, une charge stéroïdienne à long terme réduite et une amélioration de la qualité de vie rapportée par les patients.¹¹

CAH non classique

• Beaucoup n'ont pas besoin de traitement. Le traitement est recommandé uniquement pour ceux qui présentent des symptômes. Le traitement par glucocorticoïdes est indiqué chez les enfants présentant un excès d'androgènes, tandis que les femmes adultes peuvent avoir besoin d'hormones féminines via la pilule contraceptive, ou d'une thérapie antiandrogène adjuvante - par exemple, le flutamide.

• Les personnes atteintes d'HCS non classique n'ont pas besoin de doses de stress d'hydrocortisone, sauf si elles ont une suppression iatrogène de leurs glandes surrénales par un traitement glucocorticoïde.

• Ceux qui ont été traités devraient avoir la possibilité d'arrêter le traitement lorsque les symptômes disparaissent.

Thérapie prénatale

• Lorsqu'une femme enceinte présente une hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) classique, un traitement par dexaméthasone est recommandé pour supprimer l'axe HPA fœtal et réduire l'ambiguïté génitale des nourrissons de sexe féminin affectés.¹⁰

• Cependant, le risque d'avoir un fœtus féminin affecté n'est que de 1 sur 8 lorsque les deux parents sont des porteurs connus.

• Les taux de fertilité sont réduits chez les femmes atteintes de CAH classique, mais les résultats de la grossesse sont bons avec un remplacement hormonal adéquat. Les taux de fausse couche sont plus élevés chez les femmes atteintes de CAH non classique, mais ces taux reviennent à la normale si elles sont traitées avant la conception avec de l'hydrocortisone à faible dose.¹²

Période néonatale

• Les deux tiers des personnes atteintes de CAH classique sont des perdants de sel.

• Les nouveau-nés sont particulièrement vulnérables à l'hypovolémie et aux déséquilibres électrolytiques, ainsi qu'à l'hypoglycémie.

Chirurgical

• La prise en charge chirurgicale des enfants nés avec des organes génitaux ambigus est complexe et dépend de la gravité de la maladie ; la chirurgie peut ne pas être l'approche correcte pour chaque patient. Une chirurgie précoce devrait être envisagée pour les nourrissons gravement touchés et réalisée uniquement par des équipes de spécialistes expérimentés. La vaginoplastie et la clitoroplastie sont disponibles pour les femmes virilisées.

• Des études récentes montrent que la plupart des femmes atteintes de CAH classique soutiennent la chirurgie de féminisation ayant lieu pendant l'enfance et la petite enfance. Cependant, cela est interdit dans certains pays, y compris l'Allemagne, invoquant les droits de l'homme.¹³

• La surrénalectomie bilatérale est très occasionnellement indiquée dans des cas exceptionnels mais comporte des risques à vie.

• La croissance et le développement de nombreux enfants atteints d'HCS sont inférieurs à l'optimum. Des concentrations élevées de stéroïdes sexuels induisent une fermeture prématurée des épiphyses et un excès de glucocorticoïdes supprime la croissance.

• Les patients atteints d'HCS non classique ont un pronostic de taille plus favorable que ceux atteints de la forme classique.

• L'obésité, la résistance à l'insuline et l'hypertension sont toutes plus fréquentes chez les patients atteints d'HCS, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires. Chez les femmes, l'hyperandrogénie aggrave ce risque.

• La puberté précoce centrale est plus fréquente et a plus de chances de se développer lorsque le diagnostic de l'HCS est retardé ou en cas de mauvais contrôle de la sécrétion d'androgènes surrénaliens.

• Il y a une incidence accrue des ovaires polykystiques.

• Infertilité : La fertilité est réduite chez les femmes atteintes d'HCS, en particulier celles avec le phénotype sévère ou perdant du sel. Dans le déficit non classique en 21-hydroxylase, le remplacement préconceptionnel par de faibles doses d'hydrocortisone normalise le taux de fausses couches autrement augmenté.¹²

• Chez les femmes qui tombent enceintes, un accouchement par césarienne pourrait être nécessaire en raison d'une sténose vaginale ou d'un bassin androïde. La virilisation des nourrissons de sexe féminin nés de mères atteintes d'HCS n'a pas été signalée, mais reste une possibilité dans les cas non contrôlés.

• Les conséquences d'une thérapie à long terme aux glucocorticoïdes peuvent entraîner des effets secondaires indésirables.

• Les tumeurs de repos surrénalien testiculaire (tissu surrénalien accessoire) (TART) sont associées à l'HCS chez les hommes et sont une cause importante de dysfonctionnement gonadique et d'infertilité.