Cancer de l'ovaire

Qu'est-ce que le cancer de l'ovaire ?

Le cancer de l'ovaire est une tumeur maligne provenant de l'ovaire. C'est la principale cause de décès par cancer gynécologique au Royaume-Uni. Les premiers symptômes peuvent être subtils et la présentation est souvent tardive.

La grande majorité des cancers de l'ovaire sont classés comme épithéliaux, car ils se développent à partir de la surface épithéliale de l'ovaire. Les tumeurs ovariennes malignes peuvent être solides ou kystiques.

Types de cancer de l'ovaire (classification)¹

Il existe de nombreux types de cancer de l'ovaire. La tranche d'âge concernée, la prise en charge et le pronostic varient considérablement d'un type à l'autre. La classification varie d'un ouvrage à l'autre mais peut être schématiquement décomposée comme suit.

Tumeurs épithéliales de l'ovaire

• Il s'agit du type de cancer le plus courant, représentant environ 90 % de l'ensemble des cancers de l'ovaire.

• Naissent de la surface épithéliale de l'ovaire.

• Elles surviennent le plus souvent chez les femmes âgées de plus de 50 ans.

• Il existe un certain nombre de sous-types de tumeurs épithéliales. Ces sous-types sont les suivants
  

  • Séroïde. Il s'agit du sous-type le plus courant, représentant plus de la moitié des tumeurs épithéliales. La plupart surviennent chez des femmes âgées de 40 à 60 ans.

  • Endométrioïde. Elles représentent environ 20 % des tumeurs épithéliales. Plus fréquentes entre 50 et 70 ans. Environ 5 % d'entre elles sont liées à l'endométriose.

  • Tumeurs à cellules claires. 6% des tumeurs épithéliales. Affectent les personnes âgées de 40 à 80 ans. Environ la moitié d'entre elles sont associées à l'endométriose.

  • Tumeurs mucineuses. 10 % des tumeurs épithéliales. Elles touchent le plus souvent les personnes âgées de 30 à 50 ans.

  • Tumeurs de Brenner (cellules transitionnelles). Rares.

  • Tumeurs indifférenciées. N'entrent dans aucune des catégories précédentes. 15% des tumeurs épithéliales.

Tumeurs des cellules germinales

• Dérivé des cellules germinales primitives de la gonade embryonnaire.

• Elles représentent 5 à 10 % de l'ensemble des tumeurs ovariennes.

• Plus fréquente chez les jeunes femmes de moins de 35 ans.

• Souvent curable avec un taux de survie élevé.

• Se présente généralement sous la forme d'une masse abdominale qui grossit rapidement et provoque des douleurs considérables.

• Ils se rompent souvent ou subissent une torsion.

• Le dysgerminome est le type le plus courant et son pronostic est excellent pour les tumeurs de stade I.

• Les types de tumeurs germinales sont les suivants :
  

  • Dysgerminome.

  • Tumeurs des sinus endodermiques.

  • Tératome.

  • Carcinome embryonnaire.

  • Choriocarcinome.

  • Sarcomes.

Tumeurs du cordon sexuel

• Dérivé des cellules du tissu conjonctif.

• Moins de 5 % de toutes les tumeurs ovariennes.

• Inclure :
  

  • Fibrome.

  • Fibrosarcome.

  • Tumeurs de Sertoli-Leydig.

  • Tumeurs des cellules de la granulosa.

Tumeurs métastatiques
Les tumeurs secondaires ovariennes peuvent provenir du sein, du tractus gastro-intestinal, du système hémopoïétique, de l'utérus ou du col de l'utérus.

Potentiel malin²

Les tumeurs peuvent être :

• Bénigne.

• Maligne.

• Les tumeurs borderline (tumeurs à faible potentiel malin) qui n'entrent pas dans la catégorie des tumeurs bénignes ou malignes et représentent 10 à 15 % des tumeurs ovariennes. Elles sont traitées principalement par chirurgie et ne répondent pas bien à la chimiothérapie. Les types sont les suivants :

  • Les séreuses à la limite de la normale - les plus courantes.

  • Limite mucineuse.

  • Endométrioïde limite.

Quelle est la fréquence du cancer de l'ovaire (épidémiologie) ?

Le cancer de l'ovaire présente un risque d'environ 2 % pour les femmes d'Angleterre et du Pays de Galles. C'est la principale cause de décès par cancer gynécologique.³ Le cancer de l'ovaire est plus fréquent chez les femmes ménopausées.⁴

Les statistiques de Cancer Research UK montrent qu'au Royaume-Uni :⁵

• Il y a environ 7 500 nouveaux cas de cancer de l'ovaire au Royaume-Uni chaque année, soit 21 par jour.

• Le cancer de l'ovaire représente 4 % de tous les nouveaux cas de cancer chez les femmes et 2 % de tous les nouveaux cas de cancer chez les femmes et les hommes réunis.

• Les taux d'incidence du cancer de l'ovaire au Royaume-Uni sont les plus élevés chez les femmes âgées de 75 à 79 ans.

• Près de 6 cas de cancer de l'ovaire sur 10 sont diagnostiqués à un stade tardif.

• Les taux d'incidence du cancer de l'ovaire devraient augmenter de 5 % au Royaume-Uni d'ici à 2040.

• Le cancer de l'ovaire est plus fréquent chez les femmes blanches que chez les femmes asiatiques ou noires.

Dans le monde, environ 200 000 femmes sont mortes d'un cancer de l'ovaire en 2020, les pays développés étant ceux où la charge de morbidité et la mortalité sont les plus élevées.¹

Facteurs de risque⁶

• L'âge augmente.

• Le mode de vie. On estime que 21 % des cancers de l'ovaire peuvent être attribués au mode de vie. Les facteurs qui augmentent le risque sont les suivants
  

  • Le tabagisme. On estime que 3 % des cas peuvent être causés par le tabagisme.

  • Obésité. Il existe des preuves d'un risque accru chez les femmes ménopausées en surpoids.

  • Le manque d'exercice. Il existe des preuves que l'exercice physique régulier protège contre certaines formes de cancer de l'ovaire.

  • Utilisation de talc (avant 1975, date à partir de laquelle une réglementation a été introduite pour empêcher la contamination du talc par l'amiante).

  • Exposition professionnelle à l'amiante.

• Facteurs hormonaux :

  • Antécédents d'infertilité et utilisation de médicaments de fertilité - par exemple, clomifène.

  • Les femmes nullipares sont plus susceptibles de développer une tumeur maligne de l'ovaire que les femmes qui ont été enceintes trois fois ou plus.

  • Ménarche précoce et ménopause tardive.

  • Traitement hormonal substitutif (THS) : 4 % des cas de cancer de l'ovaire au Royaume-Uni sont dus aux hormones post-ménopausiques. Le risque de cancer de l'ovaire est 37 % plus élevé chez les utilisatrices actuelles ou récentes de THS que chez celles qui n'en ont jamais utilisé. Cette association pourrait être limitée aux tumeurs ovariennes séreuses et endométrioïdes.⁵

  • Toutefois, il a été démontré que l'utilisation d'une hormonothérapie ménopausique pendant plus de cinq ans avant le diagnostic constituait un facteur pronostique favorable pour les femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire.

• Les facteurs génétiques :

  • Antécédents familiaux de cancer de l'ovaire. Les femmes dont un parent au premier degré est atteint d'un cancer de l'ovaire ont un risque 2,7 à 3,5 fois plus élevé de développer la maladie. Toutefois, seuls 3 % des cas surviennent chez des femmes ayant des antécédents familiaux positifs.

  • La présence des gènes BRCA1 et 2 augmente la susceptibilité. La présence du gène BRCA1 augmente le risque jusqu'à 65 % et celle du gène BRCA2 jusqu'à 35 %. Le gène BRCA1 confère une susceptibilité familiale au syndrome du cancer du sein et de l'ovaire.

• Antécédents médicaux :

  • Les femmes ayant des antécédents de cancer de l'ovaire, de cancer du sein ou de cancer de l'intestin présentent un risque accru de cancer de l'ovaire.

  • Les antécédents d'endométriose confèrent un risque accru significatif.⁷ Des études suggèrent un lien entre l'endométriose ovarienne et le cancer de l'ovaire à cellules claires, peut-être lié à une mutation du gène ARID1A.⁸

Facteurs de protection

Tout facteur qui empêche ou inhibe l'ovulation semble protéger contre le cancer de l'ovaire. Les facteurs de protection sont donc les suivants⁶

• Avoir des enfants.

• L'allaitement.

• Ménopause précoce.

• La pilule contraceptive orale.

Dépistage du cancer de l'ovaire

Il n'a pas été démontré qu'une méthode de dépistage avait une incidence significative sur la mortalité. Le dépistage peut entraîner des interventions chirurgicales inutiles. Un vaste essai mené aux États-Unis en 2011 sur la base des taux d'antigène cancéreux 125 (CA 125) et d'une échographie a confirmé qu'il n'y avait aucun avantage à dépister la population générale.⁹

L'étude UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS) a été conçue pour étudier l'effet du dépistage. Les résultats ont été publiés en 2023.¹⁰

202 638 femmes ménopausées à risque moyen ont été incluses dans l'étude : 50 640 femmes ont été randomisées pour un dépistage multimodal (tests sanguins et échographie), 50 639 ont été soumises à un dépistage par échographie et 101 359 ont fait partie du groupe témoin.

De nombreux cancers de l'ovaire ont été détectés à un stade précoce chez des femmes ne présentant aucun symptôme. Malheureusement, cela ne signifie pas toujours que le risque de décès est moindre. En outre, de nombreuses femmes dont le test de dépistage était anormal ont subi une intervention chirurgicale inutile, car il s'est avéré qu'elles n'étaient pas atteintes d'un cancer de l'ovaire.

Ils ont conclu que le dépistage du cancer de l'ovaire à l'aide du test sanguin CA125 ou de l'échographie ne permettait pas de sauver des vies. En outre, il était associé à certains dommages. Par conséquent, un programme de dépistage du cancer de l'ovaire pour la plupart des femmes ne peut pas être recommandé actuellement.

Risque familial et génétique

Les lignes directrices du NICE indiquent que les femmes, les hommes trans et les personnes non binaires dotés d'organes reproducteurs féminins (ovaires, trompes de Fallope et/ou utérus), qui peuvent présenter une variante pathogène augmentant le risque de développer un cancer de l'ovaire (cancer de l'ovaire familial), doivent être orientés vers un conseil et un test génétiques si l'une des conditions suivantes est remplie :¹¹

• Elles ont un parent au premier degré chez qui un cancer de l'ovaire a été diagnostiqué.

• Elles ont un parent maternel ou paternel du deuxième degré chez qui un cancer de l'ovaire a été diagnostiqué (y compris les personnes ayant un parent sanguin intermédiaire non atteint).

• Ils appartiennent à une population à risque (juifs ashkénazes, juifs sépharades, Groenlandais).

• Ils ont été identifiés par des tests en cascade.

• Elles ont reçu un diagnostic de cancer de l'ovaire et n'ont pas encore subi de tests génétiques généraux.

Les hommes, les femmes trans et les personnes non binaires nés avec des organes reproducteurs masculins peuvent transmettre la variante pathogène à leurs enfants ou risquent de développer d'autres cancers. Ils devraient également être orientés vers des services génétiques s'ils entrent dans les catégories susmentionnées.

Les lignes directrices du Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) conseillent également que les femmes dont les antécédents familiaux semblent augmenter leur risque de développer un cancer de l'ovaire soient orientées vers un service de génétique clinique pour une évaluation complète du risque. L'un ou l'autre des critères suivants signifierait un risque accru :¹²

• La femme est porteuse de BRCA1, BRCA2 ou de toute autre mutation génétique cancéreuse connue.

• Elle a un parent au premier ou au second degré qui est porteur d'une mutation génétique connue.

• Deux membres de la famille qui sont parents au premier degré l'un de l'autre sont atteints d'un cancer de l'ovaire.

• Un membre de la famille atteint d'un cancer de l'ovaire à tout âge et qui est un parent au premier degré d'une personne ayant développé un cancer du sein avant l'âge de 50 ans, ou de deux personnes ayant développé un cancer de l'ovaire avant l'âge de 60 ans.

• Trois membres de la famille ou plus atteints d'un cancer du côlon ; ou deux personnes atteintes d'un cancer du côlon et une personne atteinte d'un cancer de l'estomac, de l'ovaire, de l'endomètre, de l'intestin grêle ou des voies urinaires sur deux générations. (L'un d'entre eux doit avoir été diagnostiqué avant l'âge de 50 ans et ils doivent être parents au premier degré l'un de l'autre).

• Un membre de la famille atteint d'un cancer du sein et d'un cancer de l'ovaire.

Ces personnes à haut risque devraient se voir proposer un dépistage génétique et des conseils. Elles peuvent également être orientées vers une salpingo-ovariectomie prophylactique. Le NICE recommande de ne proposer une chirurgie de réduction des risques qu'aux personnes qui ont fondé une famille ou qui n'envisagent pas de concevoir naturellement et qui ont un risque total de cancer de l'ovaire de 5 % ou plus au cours de leur vie parce qu'elles présentent une variante pathogène associée au cancer de l'ovaire familial, ou des antécédents familiaux importants de cancer de l'ovaire.¹¹Le type de chirurgie proposé dépend du type de variante et de l'âge de la personne concernée.

Si une personne présente un risque de développer un cancer de l'ovaire et choisit de retarder ou de ne pas subir une intervention chirurgicale visant à réduire le risque, elle peut être orientée vers l'équipe multidisciplinaire sur le cancer de l'ovaire familial. Celle-ci envisage une surveillance pour les personnes de plus de 35 ans présentant une variante pathogène du gène BRCA1, de plus de 40 ans présentant une variante pathogène du gène BRCA2, ou de plus de 45 ans présentant des variantes pathogènes des gènes RAD51C, RAD51D, BRIP1 et PALB2. La surveillance assurée par l'équipe multidisciplinaire chargée du cancer familial de l'ovaire comprend les éléments suivants

• Test longitudinal CA125 en série tous les 4 mois.

• Analyse du CA125 à l'aide d'un système d'appel et de rappel.

• Rendez-vous annuel d'évaluation

Les services de génétique évaluent la probabilité d'avoir une variante pathogène en utilisant une méthode de calcul telle que le système de notation de Manchester, CanRisk (BOADICEA), BRCAPRO, ou des critères basés sur des circonstances cliniques spécifiques ou des antécédents familiaux vérifiés. Le pourcentage de risque calculé est utilisé avec l'âge du patient pour établir un seuil de dépistage, par exemple 2 % ou plus pour une personne de 30 à 49 ans possédant des organes reproducteurs féminins, ou 10 % ou plus pour les hommes, les femmes transgenres et les personnes non binaires âgées de plus de 50 ans.¹¹

Symptômes du cancer de l'ovaire (présentation)

Près de 60 % des patients présentent une maladie avancée (stade III ou IV).⁵

• L'apparition des symptômes est insidieuse. Les premiers symptômes sont souvent vagues : gêne abdominale, distension abdominale ou ballonnement, fréquence urinaire ou dyspepsie. Les symptômes constitutionnels comprennent la fatigue, la perte de poids, l'anorexie et la dépression.

• Il se présente le plus souvent sous la forme d'une masse pelvienne ou abdominale qui peut être associée à une douleur. Les douleurs abdominales, pelviennes ou dorsales sont généralement un signe tardif et n'apparaissent qu'en cas de maladie précoce compliquée par une torsion, une rupture ou une infection.

• Il peut provoquer des saignements utérins anormaux.

• Souvent associée à une ascite. Un tiers des patients atteints d'ascite présentent également un épanchement pleural.

• Les cancers de l'ovaire métastasent dans les ganglions lymphatiques pelviens et péri-aortiques, ainsi que dans le péritoine pelvien et abdominal.

Diagnostic différentiel²

• Autres causes d'une masse :

  • Tumeur ou kyste bénin de l'ovaire.

  • Fibromes.

  • Carcinome péritonéal primaire.

  • Autre tumeur maligne pelvienne(utérus, col de l'utérus, vessie, rectum).

  • Carcinome secondaire : le sein, le tractus gastro-intestinal, les lymphomes et les tumeurs des organes pelviens peuvent tous métastaser dans l'ovaire.

• Endométriose.

• Autres causes d'ascite (par exemple, cirrhose).

• Autres causes d'altération des habitudes intestinales ou de douleurs abdominales / ballonnements, telles que

  • Syndrome du côlon irritable (SCI).

  • Constipation.

  • La maladie cœliaque.

  • Maladie de Crohn ou colite ulcéreuse.

  • Gastro-entérite.

  • Maladie diverticulaire.

  • Maladie inflammatoire pelvienne.

Enquêtes et saisine^{3 13}

• Orienter d'urgence le patient vers un service de cancérologie gynécologique si l'examen physique révèle une ascite et/ou une masse pelvienne ou abdominale (qui n'est pas manifestement un fibrome utérin).

• Effectuer des tests dans le cadre des soins primaires (sérum CA 125, échographie - voir ci-dessous) si une femme (en particulier si elle a 50 ans ou plus) déclare présenter l'un des symptômes suivants de manière persistante ou fréquente - en particulier plus de 12 fois par mois :

  • Distension abdominale persistante ("ballonnements").

  • Sensation de satiété (satiété précoce) et/ou perte d'appétit.

  • Douleur pelvienne ou abdominale.

  • Augmentation de l'urgence urinaire et/ou de la fréquence des mictions.

• Envisagez d'effectuer des tests dans le cadre des soins primaires si une femme signale une perte de poids inexpliquée, de la fatigue ou des changements dans ses habitudes intestinales.

• Conseiller à toute femme qui n'est pas soupçonnée d'être atteinte d'un cancer de l'ovaire de consulter à nouveau son médecin généraliste si ses symptômes deviennent plus fréquents et/ou persistants.

• Effectuer des tests appropriés pour le cancer de l'ovaire chez toute femme de 50 ans ou plus ayant présenté au cours des 12 derniers mois des symptômes suggérant un syndrome de l'intestin irritable, car le syndrome de l'intestin irritable se manifeste rarement pour la première fois chez les femmes de cet âge.
  Mesurer le taux sérique de CA 125 dans le cadre des soins primaires chez les femmes présentant des symptômes ou des résultats d'examen suggérant un cancer de l'ovaire (voir ci-dessus).

• Si le taux sérique de CA 125 est supérieur ou égal à 35 UI/ml, il convient d'organiser une échographie de l'abdomen et du bassin.

• Si l'échographie suggère un cancer de l'ovaire, adressez-vous d'urgence à un service de cancérologie gynécologique. L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) a recommandé qu'une personne reçoive un diagnostic ou une exclusion de cancer dans les 28 jours après avoir été référée en urgence par son médecin généraliste pour une suspicion de cancer.¹³

• Pour toute femme dont le CA 125 sérique est normal (moins de 35 UI/ml) ou dont le CA 125 est supérieur ou égal à 35 UI/ml mais dont l'échographie est normale :

  • Évaluer attentivement si d'autres causes cliniques sont à l'origine de ses symptômes et procéder à des investigations si nécessaire.

  • Si aucune autre cause clinique n'est apparente, conseillez-lui de consulter à nouveau son médecin généraliste si ses symptômes deviennent plus fréquents et/ou persistants.

Enquêtes dans les soins secondaires

• CA 125, échographie pelvienne et abdominale, si cela n'a pas déjà été fait dans le cadre des soins primaires.

• Envisager un scanner du bassin et de l'abdomen si le CA 125, l'échographie et l'état clinique suggèrent une tumeur maligne, afin d'établir l'étendue de la maladie (peut également nécessiter un scanner du thorax si cela est cliniquement approprié).

• La tomodensitométrie ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent être utilisées pour la stadification préopératoire.¹ Le scanner est l'examen de choix au Royaume-Uni, bien que l'IRM puisse être utile pour l'imagerie d'autres tumeurs pelviennes, ou si le scanner avec contraste ne peut pas être utilisé.

• Les lignes directrices du NICE et du SIGN conseillent toutes deux d'utiliser l'indice de risque de malignité 1 pour évaluer la probabilité de malignité et, s'il est >250 (NICE) ou >200 (SIGN), d'adresser la patiente à une équipe multidisciplinaire spécialisée. Ce score est calculé comme suit : score échographique x score ménopausique (où 1 = pré-ménopausique et 3 = post-ménopausique) x taux de CA 125 en U/mL. Le score échographique correspond au nombre de résultats suivants à l'échographie : kyste multiloculaire, zones solides, lésions bilatérales, ascite, métastases intra-abdominales. (0 = aucune anomalie, 1 = une anomalie, 3 = deux ou plus).

• Chez les femmes de moins de 40 ans, exclure les tumeurs du sinus endodermique par le dosage de l'alpha-fœtoprotéine (AFP). Vérifiez également la gonadotrophine chorionique humaine bêta (bêta-hCG) pour identifier les femmes susceptibles d'avoir des dysgerminomes, des carcinomes embryonnaires ou des choriocarcinomes.

• Si un traitement cytotoxique doit être proposé, discuter des risques et des avantages d'obtenir d'abord une confirmation tissulaire. Cela peut se faire par laparotomie ou par biopsie percutanée guidée par l'image.

• Parfois, une chimiothérapie peut être proposée sans confirmation tissulaire.

Maladies associées

Trois syndromes familiaux différents de cancer ont été identifiés :

• Spécifique au site : risque de développement d'un cancer de l'ovaire uniquement.

• Cancer du sein et de l'ovaire : risque accru de cancer seul ou combiné. Les gènes de susceptibilité BRCA1 et BRCA2 sont responsables d'au moins 90 % des cas de cancer héréditaire du sein et de l'ovaire.

• Familles atteintes d'un cancer du côlon non polyposique : risque accru de cancer de l'ovaire, de l'endomètre et du sein.

Stades du cancer de l'ovaire

Le système de stadification de la Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO) reste le meilleur indicateur du pronostic et guide la stratégie de prise en charge.¹

• Le cancer de l'ovaire de stade I est limité aux ovaires :
  

  • Stade IA : la tumeur est limitée à un ovaire, la capsule est intacte, il n'y a pas de tumeur à la surface de l'ovaire et il n'y a pas de cellules malignes dans les ascites ou les lavages péritonéaux.

  • Stade IB : la tumeur est limitée aux deux ovaires, les capsules sont intactes, il n'y a pas de tumeur à la surface des ovaires et il n'y a pas de cellules malignes dans les ascites ou les lavages péritonéaux.

  • Stade IC : la tumeur est limitée à un ou aux deux ovaires et présente l'une des caractéristiques suivantes : rupture de la capsule, tumeur à la surface de l'ovaire, cellules malignes dans les ascites ou les lavages péritonéaux.

• Le cancer de l'ovaire de stade II est une tumeur touchant un ou les deux ovaires avec une extension pelvienne et/ou des implants :
  

  • Stade IIA : extension et/ou implants sur l'utérus et/ou les trompes de Fallope. Pas de cellules malignes dans les ascites ou les lavages péritonéaux.

  • Stade IIB : extension et/ou implantations dans d'autres tissus pelviens. Pas de cellules malignes dans les ascites ou les lavages péritonéaux.

  • Stade IIC : extension pelvienne et/ou implants (stade IIA ou IIB) avec présence de cellules malignes dans les ascites ou les lavages péritonéaux.

• Le cancer de l'ovaire de stade III est une tumeur touchant un ou les deux ovaires avec des implants péritonéaux confirmés au microscope en dehors du bassin :
  

  • Les métastases hépatiques superficielles correspondent au stade III.

  • Stade IIIA : métastases péritonéales microscopiques au-delà du bassin (pas de tumeur macroscopique).

  • Stade IIIB : métastases péritonéales macroscopiques au-delà du bassin de moins de 2 cm dans la plus grande dimension.

  • Stade IIIC : métastases péritonéales au-delà du bassin de plus de 2 cm dans leur plus grande dimension et/ou métastases ganglionnaires régionales.

• Le cancer de l'ovaire de stade IV est une tumeur touchant un ou les deux ovaires avec des métastases à distance. Les métastases hépatiques parenchymateuses correspondent au stade IV.

Prise en charge du cancer de l'ovaire^{1 3 12}

Si un cancer épithélial de l'ovaire est suspecté sur la base de l'examen physique et de l'imagerie, une laparotomie exploratrice est généralement pratiquée pour confirmation histologique, stadification et élimination de la tumeur.

L'approche chirurgicale standard de la stadification consiste en une hystérectomie abdominale totale et une salpingo-ovariectomie bilatérale (HAT et BSO) avec examen de toutes les surfaces péritonéales, une omentectomie infracolique, des biopsies des ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques et des zones cliniquement non impliquées, ainsi que des lavages péritonéaux.

La suite de la prise en charge est alors déterminée par le stade et l'histologie de la tumeur. Le traitement adjuvant à la chirurgie du cancer épithélial de l'ovaire varie en fonction du stade de la maladie mais, dans la plupart des cas, il s'agit d'une chimiothérapie.

La réponse à la chimiothérapie est généralement bonne ; cependant, les rechutes sont fréquentes et surviennent dans environ 75 % des cas. Des traitements supplémentaires en cas de rechute peuvent prolonger la survie. La plupart des données probantes concernent le sous-type de cancer épithélial le plus courant, le carcinome séreux ; cependant, il est de plus en plus évident que les différents types de cancer nécessitent des stratégies de traitement différentes, fondées sur les différences de biologie moléculaire en cause.¹⁴ Les lignes directrices disponibles s'appliquent principalement aux cancers épithéliaux.

En raison du diagnostic tardif et du risque élevé de rechute, une grande partie de la prise en charge appropriée peut être orientée vers les soins palliatifs.

Une infirmière clinicienne spécialisée devrait être présente lorsque le diagnostic de cancer de l'ovaire est posé.

Chirurgie

• Le traitement standard est la chirurgie (stadification et ablation optimale) suivie d'une chimiothérapie adjuvante dans la plupart des cas. Même si une chirurgie optimale n'est pas possible, l'ablation de la plus grande partie possible de la tumeur permet de soulager considérablement les symptômes.

• Les lésions limites peuvent être traitées par une chirurgie conservatrice.

• Au stade précoce de la maladie, il convient d'évaluer la cytologie péritonéale, de procéder à une hystérectomie, à l'ablation des ovaires et des trompes de Fallope et à une omentectomie infracolique. La lymphadénectomie systématique au stade précoce du cancer épithélial de l'ovaire n'est pas recommandée au Royaume-Uni.

• La prise en charge du cancer de l'ovaire au stade précoce chez les jeunes femmes qui souhaitent avoir des enfants peut être plus conservatrice, c'est-à-dire une salpingo-ovariectomie unilatérale et une stadification, mais l'innocuité à long terme est incertaine. Le choix du traitement dépendra du type de tumeur et du stade et se fera en partenariat avec la patiente, qui devra être pleinement informée du pronostic.

• Dans le cas d'une maladie avancée, la désobstruction est recommandée. L'ablation à intervalles est recommandée s'il existe des preuves d'une réponse à la chimiothérapie, telles que déterminées par le CA 125 et l'imagerie. Il est prouvé que la disparition complète de toute maladie visible au moment de l'intervention chirurgicale est associée à un meilleur pronostic.

• La valeur de la chirurgie en cas de rechute et de palliation reste incertaine.

Chimiothérapie

• La chimiothérapie adjuvante à base de platine améliore la survie dans les cancers épithéliaux de l'ovaire au stade précoce (stade I/IIa).¹⁵

• La chimiothérapie est conseillée à toutes les femmes atteintes d'une maladie de stade II à IV après une intervention chirurgicale. Le régime standard est le paclitaxel et le carboplatine administrés par voie intraveineuse toutes les trois semaines pendant six cycles. Les alternatives possibles au paclitaxel sont la doxorubicine liposomale pégylée (PLD) ou la gemcitabine.

• La chimiothérapie intrapéritonéale peut être utilisée comme alternative. Les données suggèrent qu'elle est plus efficace, mais comme elle est plus difficile à administrer et qu'elle comporte plus de risques, elle n'est pas un traitement standard, bien qu'elle puisse être utilisée dans certains centres spécialisés.¹⁶ Les régimes optimaux n'ont pas encore été établis.

• Des thérapies biologiques ont été mises au point et continuent de faire l'objet d'essais à mesure que la compréhension de la biologie moléculaire des types de cancer de l'ovaire progresse. Ces traitements ciblés comprennent
  

  • Bevacizumab. Il s'agit d'un anticorps monoclonal dirigé contre le facteur de croissance de l'épithélium vasculaire (VEGF). Il aide à prévenir l'angiogenèse (la formation de nouveaux vaisseaux sanguins), qui joue un rôle important dans la croissance du cancer. Les essais suggèrent qu'il améliore la survie sans progression et la qualité de vie des femmes atteintes d'une maladie récurrente, bien qu'il présente un risque important d'effets indésirables.¹⁷

  • Le NICE ne recommande pas le bevacizumab en association avec le paclitaxel et le carboplatine pour le traitement de première intention du cancer de l'ovaire avancé. Le bevacizumab en association avec la gemcitabine et le carboplatine n'est pas non plus recommandé dans le cadre de son autorisation de mise sur le marché (c'est-à-dire pour le traitement de la première récidive d'un cancer de l'ovaire avancé sensible au platine qui n'a pas été traité précédemment avec du bevacizumab ou d'autres inhibiteurs du facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF) ou des agents ciblant les récepteurs du VEGF).¹⁸

  • Inhibiteurs de la poly (ADP-ribose) polymérase (PARP) - par exemple, olaparib et niraparib.^{19 20} Ils sont capables de cibler les cellules cancéreuses tout en épargnant les cellules normales. Ils empêchent les cellules cancéreuses de réparer leur ADN lorsqu'il a été endommagé par d'autres agents chimiothérapeutiques. Une étude Cochrane a conclu qu'ils amélioraient la survie sans progression chez les femmes atteintes d'une maladie récurrente sensible au platine.²¹ L'olaparib est également une option pour le traitement d'entretien du cancer épithélial de haut grade des ovaires, des trompes de Fallope ou du péritoine primaire, positif à la mutation BRCA, avancé (stades FIGO 3 et 4), qui a répondu à une chimiothérapie de première intention à base de platine chez l'adulte.²²

• La thérapie ciblée faisant l'objet d'une évaluation plus poussée, les rechutes sont le plus souvent traitées par une chimiothérapie combinée à base de platine. Il n'existe pas encore de preuves de l'efficacité d'une chimiothérapie d'entretien pour prévenir ou retarder les rechutes. Les lignes directrices du NICE recommandent le paclitaxel ou le PLD pour les maladies récurrentes, mais pas les alternatives que sont la gemcitabine, la trabectédine ou le topotécan.²³ La gemcitabine est toutefois recommandée comme option par les lignes directrices du SIGN dans le cadre d'une association à base de platine. Une étude Cochrane a montré que le PLD n'était pas plus efficace en association pour la survie globale, mais qu'il pouvait augmenter la survie sans progression.²⁴

• Dans certains cas, les thérapies hormonales peuvent jouer un rôle, en cas de récidive résistante au platine, de sous-types particuliers ou de souhait d'éviter la chimiothérapie. Les options étudiées comprennent le tamoxifène, les inhibiteurs de l'aromatase et les agonistes de la libération de l'hormone lutéinisante (LHRH). Une revue Cochrane n'a pas trouvé suffisamment de preuves pour soutenir l'utilisation des agonistes de la LH-RH dans cette situation.²⁵

Complications du cancer de l'ovaire²

• Complications de la tumeur : torsion, rupture, infection.

• Complications du traitement : dépression de la moelle osseuse, infection, neurotoxicité, néphrotoxicité, ototoxicité.

• Complications de la maladie à un stade avancé : malnutrition, déséquilibre électrolytique, obstruction de l'intestin grêle et du gros intestin, infection, ascite, épanchement pleural.

Pronostic⁵

• Chez les femmes au Royaume-Uni, le cancer de l'ovaire est la sixième cause la plus fréquente de décès par cancer, avec environ 4 100 décès par an en 2017-2019.

• Le cancer de l'ovaire représente 5 % de tous les décès par cancer chez les femmes au Royaume-Uni (2017-2019).

• Le cancer de l'ovaire représente 2 % de tous les décès par cancer chez les femmes et les hommes combinés au Royaume-Uni (2017-2019).

• Les taux de mortalité par cancer de l'ovaire au Royaume-Uni sont les plus élevés chez les femmes âgées de 85 à 89 ans (2017-2019).

• Depuis le début des années 1970, les taux de mortalité par cancer de l'ovaire ont diminué d'environ un cinquième (23 %) chez les femmes au Royaume-Uni.

• Au cours de la dernière décennie, les taux de mortalité par cancer de l'ovaire ont diminué d'un sixième (17 %) chez les femmes au Royaume-Uni.

• Les taux de mortalité pour le cancer de l'ovaire devraient diminuer de 15 % au Royaume-Uni entre 2023 et 2040.