Gestion des plaies et sutures

Principes de la gestion des plaies¹

• Évaluation.

• Hémostase.

• Analgésie.

• Préparation de la peau et toilette de la plaie.

• Fermeture.

• Vinaigrette.

• Prévention des infections.

• Suivi.

Évaluation de la plaie^{1 2}

• Mode de blessure : contondant, pénétrant, explosion.

• Heure de la blessure.

• Type de blessure : perforation, lacération, incision, écrasement, éclatement, morsure. (Envisagez de retirer les bagues des doigts blessés avant que l'œdème ne commence.)

• Emplacement : proximité des principaux vaisseaux (risque potentiel de dommage à l'apport sanguin pour la guérison), des nerfs et des organes.

• Forme : linéaire, courbée, étoilée, en Y, en V inversé, etc.

• Profondeur et direction : risque pour les tissus sous-jacents, lignes de tension de la peau.

• Corps étranger potentiel : antécédents évocateurs - s'il sera radio-opaque ou nécessitera une localisation par échographie.³

• Lésion structurelle sous-jacente potentielle : fracture osseuse, rupture de tendon, perforation d'organe.

Hémostase⁴

Cela peut être spontané. Cependant, cela peut nécessiter :

• Pression.

• Élévation.

• Tourniquet.

• Pince/suture (pour saignements artériels).

Analgésie

N'oubliez pas l'analgésie ; cela n'est pas seulement humain, mais facilite également le reste de la gestion de la plaie.

Anesthésie locale

• Topique : les combinaisons de tétracaïne-lidocaïne peuvent être utilisées avec succès sur les plaies chez les enfants, même si c'est juste pour permettre l'infiltration d'un anesthésique local.

• Infiltratif : le plus souvent lidocaïne (jusqu'à 3 mg/kg. NB: une solution à 1 % contient 10 mg/mL). La prudence est généralement conseillée lors de l'utilisation de l'adrénaline (épinéphrine), en particulier autour des artérioles terminales telles que celles des doigts, du pénis, etc. Cependant, il n'y a pas suffisamment de preuves pour justifier cette crainte.⁵ Si utilisé, la dose de lidocaïne peut être augmentée jusqu'à 7 mg/kg.

Préparation de la peau et toilette de la plaie ⁶

• Désinfectez la peau autour de la plaie avec un antiseptique, mais ne mettez pas d'antiseptique à l'intérieur de la plaie.

• Envisagez également le débridement des bords de peau irréguliers et non viables.

• Si nécessaire, vous pouvez couper les poils ; cependant, évitez de raser. Une pommade simple peut être utilisée pour aplatir les poils restants loin de la plaie.

• Retirez les corps étrangers, mais assurez-vous que le personnel et l'équipement pour contrôler toute augmentation du saignement sont à portée de main.

• L'irrigation est plus importante là où il y a un risque élevé d'infection. Le but est d'éliminer les matières étrangères et les bactéries. Une solution saline normale, de l'eau potable ou de l'eau bouillie refroidie peuvent être utilisées.

  • Pour les lacérations qui ne sont pas visiblement contaminées, une irrigation à basse pression à l'aide d'une seringue est suffisante.

  • Si une haute pression est nécessaire, utilisez 50-100 mL/cm de liquide sous pression à partir d'une seringue avec une aiguille de 25G.
    

Fermeture de la plaie ⁶

Calendrier

• Fermeture primaire : fermeture immédiate pour les plaies simples de moins de 12 heures (24 heures sur le visage), avec des bords opposables.

• Fermeture primaire différée : s'il y a un risque élevé d'infection, administrer des antibiotiques prophylactiques et fermer après environ quatre jours s'il n'y a pas d'infection.

• Fermeture secondaire : laisser la plaie se refermer d'elle-même en cas de morsure (sauf sur le visage) ou si elle présente des bords séparés ou une infection. Cela peut entraîner une augmentation des cicatrices.

Options⁷

• Tenez compte de l'emplacement et de la gravité de la blessure ainsi que de l'âge, des comorbidités et des préférences de la personne blessée.

• La suture (avec anesthésie locale) est préférée pour les plaies de plus de 5 cm, ou celles de 5 cm ou moins lorsque :

  • Il est probable qu'il y ait une flexion excessive de la plaie et une tension (par exemple, au niveau des articulations ou du derme épais), ou un mouillage.

  • Des sutures dermiques profondes sont nécessaires pour permettre une apposition à faible tension des bords de la plaie.

• Les adhésifs tissulaires ou les bandes adhésives peuvent être utilisés pour fermer les plaies de 5 cm ou moins lorsque le risque d'infection est faible et les bords de la plaie sont facilement rapprochés sans laisser d'espace mort, et la plaie n'est pas soumise à une flexion excessive, à une tension ou à un mouillage :

  • Les adhésifs tissulaires ne conviennent pas si des facteurs de risque d'infection sont présents.

  • Utilisez toujours des bandes adhésives sur les lambeaux prétibiaux (pas d'adhésifs tissulaires ou de sutures).

Tailles et durées suggérées ^{6 9 10 11}

• Visage de l'enfant : nylon monofilament 6'0 ; retirer après 3-5 jours.

• Autres parties des enfants : catgut 5'0 ; la partie profonde est absorbée et la partie supérieure se détache après 10-14 jours.

• Visage adulte : nylon monofilament 5'0 ; retirer après cinq jours.

• Main adulte : 4'0 nylon ; retirer après sept jours.

• Cuir chevelu adulte : nylon/soie 4'0 ; retirer après 3-5 jours.

• Bras/tronc/abdomen adulte : nylon/soie 3'0 ; retirer après 7-10 jours.

• Jambe adulte : nylon 3'0 ; retirer après 7-10 jours (10-14 jours si au-dessus d'une articulation).

Facteurs de risque de guérison retardée ⁶

• Taille, emplacement et mouvement de la plaie.

• Âge.

• Génétique.

• Ethnicité.

• Syndrome de Marfan, troubles du tissu conjonctif.

• Nutrition; les carences en protéines, vitamines A, C, E, B1 (thiamine), autres vitamines B, et zinc ont été montrées pour retarder la guérison. Cependant, les suppléments pour les patients non carencés ont probablement peu ou pas de bénéfice.

• Infection locale.

• Ischémie.

• Thérapie par glucocorticoïdes.

• Diabète sucré.

• Le tabagisme.

• Corps étrangers.

Pansements pour plaies⁶

• La première couche en contact avec la surface de la plaie doit être non adhérente - par exemple, une gaze lubrifiée avec des interstices.

• Les pansements occlusifs peuvent entraîner une macération avec rétention de liquide.

• S'il y a une grande quantité d'exsudat, la couche suivante doit être un matériau absorbant tel que l'alginate ou la mousse.

• Enfin, des rouleaux de gaze douce peuvent être utilisés pour fixer les matériaux initiaux en place.

• Les pansements peuvent ne pas être nécessaires si la plaie est sèche et qu'une protection supplémentaire n'est pas requise.

Infection de la plaie⁶

Signes et symptômes

• Augmentation de l'inflammation locale - rubor, dolor, calor et tumeur.

• Écoulement/accumulation de pus.

• Signes systémiques tels que fièvre ou malaise.

Facteurs de risque

• Présentation retardée (>12 heures).

• Corps étrangers.

• Plaies fortement souillées.

• Morsures (surtout humaines, chats).

• Plaies par perforation (surtout au pied).

• Plaies intra-orales.

• Fractures ouvertes/tendons exposés.

• Blessures par écrasement.

Utilisation des antibiotiques dans la gestion des plaies

Les antibiotiques doivent être utilisés s'il y a déjà des signes d'infection, ou s'il existe un risque élevé d'infection, comme dans les cas où il y a des comorbidités, une contamination importante, une atteinte des structures profondes, des plaies stellaires et certaines morsures sélectionnées.¹²¹³ Prendre un écouvillon de la plaie avant de commencer le traitement antibiotique.

• Si la plaie est contaminée par des matériaux à haut risque (par exemple, terre, matières fécales, salive ou exsudats purulents), traiter avec du co-amoxiclav. Si la personne est allergique à la pénicilline, traiter avec de l'érythromycine ou de la clarithromycine combinée avec du métronidazole.

• Si la plaie est propre, traitez avec de la flucloxacilline. Si la personne est allergique à la pénicilline, traitez avec de l'érythromycine ou de la clarithromycine.

• Le mode d'administration est généralement oral, sauf en cas de signes systémiques ou de propagation rapide. Une pommade antibiotique topique est une option. Soyez conscient des effets secondaires/résistance.

Suivi

• Donner des conseils écrits sur les soins des plaies.

• Vérifiez la progression de la guérison et les signes d'infection entre 48 et 96 heures.

• Retrait des sutures, si présentes, au moment approprié.