Gestion des plaies et sutures

Principes de traitement des plaies¹

• Évaluation.

• Hémostase.

• Analgésie.

• Préparation de la peau et toilette de la plaie.

• Fermeture.

• Dressage.

• Prévention des infections.

• Suivi.

Évaluation de la plaie^{1 2}

• Mode de blessure : contondante, pénétrante, par effet de souffle.

• Moment de la blessure.

• Type de plaie : piqûre, lacération, incision, écrasement, éclatement, morsure. (Pensez à retirer les bagues des doigts blessés avant que l'œdème ne commence).

• Localisation : proximité des principaux vaisseaux (dommages potentiels à l'approvisionnement en sang pour la guérison), des nerfs et des organes.

• Forme : linéaire, courbe, stellaire, en Y, en V inversé, etc.

• Profondeur et direction : risque pour les tissus sous-jacents, lignes de tension de la peau.

• Corps étranger potentiel : antécédents suggestifs - s'il sera radio-opaque ou nécessitera une échographie - localisation.³

• Lésion structurelle sous-jacente potentielle : fracture osseuse, rupture de tendon, perforation d'organe.

Hémostase⁴

Cela peut se faire spontanément. Cependant, elle peut nécessiter :

• Pression.

• Élévation.

• Garrot.

• Clamp/suture (pour les saignements artériels).

Analgésie

N'oubliez pas l'analgésie ; elle est non seulement humaine, mais elle facilite le reste du traitement de la plaie.

Anesthésie locale

• Topique : les combinaisons tétracaïne-lidocaïne peuvent être utilisées avec succès sur les plaies chez les enfants, ne serait-ce que pour permettre l'infiltration d'un anesthésique local.

• Infiltration : le plus souvent lidocaïne (jusqu'à 3 mg/kg. NB: une solution à 1% contient 10 mg/mL). La prudence est généralement de mise dans l'utilisation de l'adrénaline (épinéphrine), en particulier autour des artérioles terminales telles que celles des doigts, du pénis, etc. Cependant, il n'y a pas suffisamment de preuves pour justifier cette crainte.⁵ Si elle est utilisée, la dose de lidocaïne peut être augmentée jusqu'à 7 mg/kg.

Préparation de la peau et toilette de la plaie ⁶

• Désinfectez la peau autour de la plaie avec un antiseptique, mais ne mettez pas d'antiseptique à l'intérieur de la plaie.

• Envisager également le débridement des bords cutanés déchiquetés et non viables.

• Si nécessaire, vous pouvez couper les poils, mais évitez de les raser. Une simple pommade peut être utilisée pour aplatir les poils restants et les éloigner de la plaie.

• Retirer les corps étrangers, mais s'assurer que le personnel et l'équipement nécessaires pour contrôler toute augmentation de l'hémorragie sont à portée de main.

• L'irrigation est plus importante lorsque le risque d'infection est élevé. L'objectif est d'éliminer les corps étrangers et les bactéries. On peut utiliser du sérum physiologique, de l'eau potable ou de l'eau bouillie refroidie.

  • Pour les lacérations qui ne sont pas visiblement contaminées, une irrigation à basse pression à l'aide d'une seringue est suffisante.

  • Si une pression élevée est nécessaire, utiliser 50-100 ml/cm de liquide sous pression à partir d'une seringue munie d'une aiguille de 25G.
    

Fermeture de la plaie ⁶

Calendrier

• Primary closure: immediate closure for simple wounds <12 hours old (24 hours on the face), with opposable edges.

• Fermeture primaire retardée : en cas de risque élevé d'infection, administrer des antibiotiques prophylactiques et fermer après environ quatre jours s'il n'y a pas d'infection.

• Fermeture secondaire : permettre à la plaie de se refermer d'elle-même en cas de morsure (sauf sur le visage), de bords séparés ou d'infection. Cela peut entraîner une augmentation de la cicatrisation.

Options⁷

• Tenez compte de l'emplacement et de la gravité de la plaie, ainsi que de l'âge, des comorbidités et des préférences de la personne blessée.

• La suture (avec anesthésie locale) est préférable pour les plaies de plus de 5 cm, ou celles de 5 cm ou moins lorsque :

  • Il est probable qu'il y ait une flexion excessive de la plaie et une tension (par exemple, sur les articulations ou le derme épais), ou une humidification.

  • Des sutures dermiques profondes sont nécessaires pour permettre une apposition sans tension des bords de la plaie.

• Les adhésifs tissulaires ou les bandes adhésives peuvent être utilisés pour fermer des plaies de 5 cm ou moins lorsque le risque d'infection est faible et que les bords de la plaie sont facilement apposés sans laisser d'espace mort, et que la plaie n'est pas sujette à une flexion, une tension ou une humidification excessive :

  • Les adhésifs tissulaires ne conviennent pas en présence de facteurs de risque d'infection.

  • Utilisez toujours des bandes adhésives sur les lambeaux prétibiaux (pas d'adhésifs tissulaires ni de sutures).

Tailles et durées suggérées ^{6 9 10 11}

• Visage de l'enfant : Nylon monofilament 6'0 ; à retirer après 3-5 jours.

• Autres parties de l'enfant : 5'0 catgut ; la partie profonde absorbe et la partie supérieure se détache après 10-14 jours.

• Visage de l'adulte : Nylon monofilament 5'0 ; retirer après cinq jours.

• Main d'adulte : 4'0 nylon ; retirer après sept jours.

• Cuir chevelu adulte : 4'0 nylon/soie ; retirer après 3-5 jours.

• Bras/tronc/abdomen de l'adulte : 3'0 nylon/soie ; retirer après 7-10 jours.

• Jambe adulte : 3'0 nylon ; retirer après 7-10 jours (10-14 jours si au-dessus d'une articulation).

Facteurs de risque de retard de cicatrisation ⁶

• Taille, emplacement et mouvement de la plaie.

• L'âge.

• Génétique.

• Ethnicité.

• Syndrome de Marfan, troubles du tissu conjonctif.

• Nutrition : il a été démontré que les carences en protéines, en vitamines A, C, E, B1 (thiamine), en autres vitamines B et en zinc retardent la cicatrisation. Cependant, les suppléments administrés aux patients non carencés ne présentent probablement que peu ou pas d'avantages.

• Infection locale.

• Ischémie.

• Thérapie aux glucocorticoïdes.

• Diabète sucré.

• Fumer.

• Corps étrangers.

Pansements⁶

• La première couche en contact avec la surface de la plaie doit être non adhérente - par exemple, une gaze lubrifiée avec des interstices.

• Les pansements occlusifs peuvent entraîner une macération avec rétention de liquide.

• Si l'exsudat est important, la couche suivante doit être constituée d'un matériau absorbant tel que l'alginate ou la mousse.

• Enfin, des rouleaux de gaze souple peuvent être utilisés pour fixer les matériaux initiaux en place.

• Les pansements peuvent ne pas être nécessaires si la plaie est sèche et qu'une protection supplémentaire n'est pas requise.

Infection de la plaie⁶

Signes et symptômes

• Augmentation de l'inflammation locale - rubor, dolor, calor et tumor.

• Ecoulement/collecte de pus.

• Signes systémiques tels que fièvre ou malaise.

Facteurs de risque

• Présentation retardée (>12 heures).

• Corps étrangers.

• Plaies très sales.

• Morsures (surtout humaines, de chats).

• Plaies par piqûres (en particulier sur le pied).

• Plaies intra-orales.

• Fractures ouvertes/tendons exposés.

• Blessures par écrasement.

Utilisation d'antibiotiques dans le traitement des plaies

Les antibiotiques doivent être utilisés s'il existe déjà des signes d'infection ou si le risque d'infection est élevé, par exemple en cas de comorbidités, de contamination grossière, d'implication de structures plus profondes, de plaies stellaires et de plaies par morsure sélectionnées.¹²¹³ Effectuer un prélèvement de la plaie avant de commencer le traitement antibiotique.

• Si la plaie est contaminée par du matériel à haut risque (par exemple, de la terre, des matières fécales, de la salive ou des exsudats purulents), traiter avec du co-amoxiclav. Si la personne est allergique à la pénicilline, traiter avec de l'érythromycine ou de la clarithromycine associée à du métronidazole.

• Si la plaie est propre, traitez-la avec de la flucloxacilline. Si la personne est allergique à la pénicilline, traitez-la avec de l'érythromycine ou de la clarithromycine.

• Le mode d'administration est généralement oral, sauf en cas de signes systémiques ou de propagation rapide. La pommade antibiotique topique est une option. Attention aux effets secondaires et à la résistance.

Suivi

• Donner des conseils écrits sur le soin des plaies.

• Vérifier les progrès de la cicatrisation et les signes d'infection après 48-96 heures.

• Retrait des sutures, le cas échéant, au moment opportun.