Prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde

Qu'est-ce que la polyarthrite rhumatoïde ?

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie systémique chronique. Un diagnostic précoce de la PR et un traitement efficace par des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD) sont essentiels pour réduire la destruction des articulations et le handicap. Une gamme de plus en plus large d'ARMM est désormais disponible.

Un diagnostic tardif de la PR augmente considérablement le risque de lésions articulaires érosives. Une fois les lésions mécaniques survenues, la douleur et la déformation des articulations nécessitent souvent des aides et des appareils et, finalement, une intervention chirurgicale. Selon les recommandations actuelles, les patients chez qui l'on soupçonne une PR doivent être adressés à un rhumatologue dès que possible afin que des agents modificateurs de la maladie puissent être mis en place dès le début de l'affection.¹

La fenêtre d'opportunité pendant laquelle les médicaments de fond peuvent prévenir les lésions articulaires n'est que de quelques mois.²

• Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande d'adresser à un spécialiste toute personne suspectée de présenter une synovite persistante de cause indéterminée. Adressez le patient en urgence si l'une des situations suivantes s'applique :³

  • Les petites articulations des mains ou des pieds sont touchées.

  • Plus d'une articulation est touchée.

  • Un délai de trois mois ou plus s'est écoulé entre l'apparition des symptômes et la consultation d'un médecin.

• Ne pas hésiter à référer en urgence toute personne suspectée de synovite persistante de cause indéterminée dont les analyses sanguines montrent une protéine C-réactive (CRP) et une ESR normales ou un facteur rhumatoïde négatif.

Prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde

• En attendant l'évaluation d'un spécialiste, des mesures non médicamenteuses et un traitement symptomatique - tels que des analgésiques simples et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) - peuvent être mis en place. À tout moment, l'utilisation d'une analgésie simple doit être considérée comme un complément. Les médicaments destinés à supprimer la douleur neuropathique, tels que la carbamazépine ou l'amitriptyline, peuvent également être bénéfiques.

• La prise en charge doit être assurée par une équipe pluridisciplinaire (PCT). Tous les patients doivent avoir accès à un éventail de professionnels, notamment un médecin généraliste, un rhumatologue, une infirmière spécialisée, un physiothérapeute, un ergothérapeute, un diététicien, un podologue, un pharmacien et un travailleur social.

Suivi de la maladie³

• Chez les personnes atteintes d'une PR active d'apparition récente, mesurer la CRP et les principales composantes de l'activité de la maladie (à l'aide d'un score composite tel que le DAS28) tous les mois jusqu'à ce que le traitement ait permis de contrôler la maladie à un niveau convenu au préalable avec la personne atteinte de PR.

• Le DAS28 est une mesure de l'activité de la maladie dans la PR. Le score est calculé à l'aide d'une formule mathématique complexe, qui inclut le nombre d'articulations sensibles et enflées (sur un total de 28 - épaules, coudes, poignets, articulations métacarpophalangiennes, articulations interphalangiennes proximales et genoux), l'ESR et l'"évaluation de l'état de santé global" du patient. Un score DAS28 supérieur à 5,1 implique une maladie active, un score inférieur à 3,2 une maladie bien contrôlée et un score inférieur à 2,6 une rémission.⁴

• Dépister les comorbidités - par exemple, l'ostéoporose, la dépression, les infections et les maladies cardiovasculaires (MCV).

Gestion non médicamenteuse

L'importance de la PCT est soulignée dans les recommandations du NICE :³

• Les patients atteints de PR doivent avoir accès à un membre désigné de la PCT qui est responsable de la coordination de leurs soins (souvent une infirmière spécialisée).

• Les patients atteints de PR doivent pouvoir accéder facilement à la physiothérapie, à l'ergothérapie, aux services psychologiques et à la podologie. Des examens réguliers doivent être effectués, en particulier avec la physiothérapie et l'ergothérapie.

• Les principaux membres de la PCT sont le médecin généraliste, le rhumatologue, les physiothérapeutes et les ergothérapeutes. D'autres spécialités peuvent être impliquées, comme les podologues, les orthésistes, les diététiciens, les pharmaciens et les neurologues.

• On a constaté que l'exercice physique réduisait la perte osseuse chez les femmes préménopausées atteintes de PR.

• Les spécialistes de la clinique de la douleur peuvent être en mesure de donner des conseils sur les options de gestion non médicamenteuses, telles que la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) et les approches comportementales.

• Les questions non cliniques peuvent nécessiter l'assistance de travailleurs sociaux, d'organisations bénévoles et de services de fauteuils roulants.

AINS

Les AINS traditionnels comprennent l'ibuprofène, le diclofénac et le naproxène. Les médicaments COX-2 comprennent le célécoxib et l'étoricoxib.

NICE recommande :³

Envisager un anti-inflammatoire non stéroïdien par voie orale (AINS traditionnel ou inhibiteur sélectif de la COX-2) lorsque le contrôle de la douleur ou de la raideur est insuffisant. Tenir compte de la toxicité gastro-intestinale, hépatique et cardio-rénale potentielle, ainsi que des facteurs de risque de la personne, y compris l'âge et la grossesse. Lors du traitement des symptômes de la PR avec des AINS par voie orale :

• Offrir la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte possible.

• Proposer un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ; et

• Examiner régulièrement les facteurs de risque d'événements indésirables.

Les AINS améliorent les symptômes et les signes de la PR. Ils sont très efficaces et de nombreux patients atteints de PR comptent sur eux, mais ils ne ralentissent pas la progression ou l'invalidité à long terme.

Chez les patients qui prennent déjà de l'aspirine à faible dose, il convient d'envisager l'administration de paracétamol ou d'un analgésique composé avant d'administrer un AINS. Les AINS doivent être utilisés à la dose efficace la plus faible et, si possible, retirés lorsqu'une bonne réponse aux ARMM est obtenue.⁵

Les médicaments sélectifs de la COX-2 ont une efficacité très similaire à celle des AINS standard, bien que les patients fassent état de différences individuelles. Les AINS sélectifs de la COX-2 sont plus chers.

Les COX-2 sont contre-indiqués en cas de maladie coronarienne, de maladie cérébrovasculaire, de maladie artérielle périphérique et d'insuffisance cardiaque légère à sévère.⁵

Le NICE a publié des orientations sur la gestion de la douleur chronique.⁶

Corticostéroïdes³

• Un traitement à court terme par glucocorticoïdes peut être utilisé pour gérer les poussées chez les adultes atteints d'une maladie récente ou établie, afin de réduire rapidement l'inflammation.

• Chez les adultes atteints d'une PR établie, le traitement à long terme par glucocorticoïdes peut être poursuivi lorsque :

  • Les complications à long terme de la thérapie aux glucocorticoïdes ont été examinées en détail ; et

  • Toutes les autres options thérapeutiques (y compris les DMARD biologiques et synthétiques ciblés) ont été proposées.

• Un traitement de transition à court terme avec des glucocorticoïdes peut être utilisé lors de l'instauration d'un nouvel ARMM conventionnel (ARMMc - voir ci-dessous).

Les injections intra-articulaires de corticostéroïdes peuvent être utilisées pour :

• Apporter un soulagement symptomatique en attendant l'apparition de l'effet de l'ARMM.

• Atténuer les symptômes dans les articulations particulièrement gênantes où le contrôle global de la maladie est bon.

• Traiter la monoarthrite/oligoarthrite dans les cas où les DMARD sont jugés inappropriés.

DMARDs³

Voir également l'article séparé sur les antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD).

• Le traitement de première intention par un cDMARD en monothérapie à base de méthotrexate, de léflunomide ou de sulfasalazine par voie orale doit être instauré dès que possible et idéalement dans les trois mois suivant l'apparition de symptômes persistants.

• L'hydroxychloroquine peut être utilisée en première intention comme alternative au méthotrexate oral, au léflunomide ou à la sulfasalazine en cas de maladie légère ou palindromique.

• Des cDMARD supplémentaires (méthotrexate oral, léflunomide, sulfasalazine ou hydroxychloroquine) doivent être utilisés en association dans le cadre d'une stratégie progressive lorsque l'objectif du traitement (rémission ou faible activité de la maladie) n'a pas été atteint malgré l'augmentation de la dose.

Thérapies biologiques

Les thérapies biologiques (modulateurs de cytokines) se sont révélées efficaces dans le traitement de la PR, y compris chez les patients résistants au méthotrexate. Les médicaments suivants sont approuvés pour le traitement de la PR :⁷

• Inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF) : adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab.

• Thérapie anti-interleukine-1 : anakinra.

• Modulateur du costimulateur des cellules T : abatacept.

• Thérapie anti-CD20 : rituximab.

• Thérapie antirécepteur de l'interleukine-6 : tocilizumab.

Le NICE recommande qu'en plus des glucocorticoïdes à faible dose, deux essais de six mois de monothérapie ou de thérapie combinée DMARD traditionnelle (dont au moins un incluant le méthotrexate) ne parviennent pas à contrôler les symptômes ou à prévenir la progression de la maladie avant qu'une thérapie biologique ne soit recommandée.

L'essai d'un DMARD est défini comme étant normalement d'une durée de six mois, dont deux mois à la dose standard, à moins qu'une toxicité importante n'ait limité la dose ou la durée du traitement.³

Inhibiteurs du TNF

• L'adalimumab, l'étanercept, l'infliximab, le certolizumab pegol, le golimumab, le tocilizumab et l'abatacept, tous en association avec le méthotrexate, sont recommandés par le NICE comme options pour le traitement de la PR, uniquement si la maladie est sévère et n'a pas répondu à un traitement intensif avec une association de cDMARDs.

• L'adalimumab, l'étanercept, le certolizumab pegol ou le tocilizumab peuvent être utilisés en monothérapie chez les personnes qui ne peuvent pas prendre de méthotrexate en raison d'une contre-indication ou d'une intolérance. Le traitement ne doit être poursuivi qu'en cas de réponse modérée mesurée selon les critères de la Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) six mois après le début du traitement (
  ).⁸

• L'adalimumab, l'étanercept, l'infliximab et l'abatacept peuvent traiter la PR modérée après l'échec des DMARD conventionnels.⁹
  

• L'upadacitinib peut également être proposé en option aux patients qui répondent aux mêmes critères que l'adalimumab.¹⁰

Après l'échec d'un traitement par inhibiteur du TNF¹¹

• Le rituximab en association avec le méthotrexate est recommandé comme option pour le traitement des adultes atteints de PR active sévère qui ont eu une réponse inadéquate ou sont intolérants à d'autres DMARD, y compris au moins un inhibiteur du TNF. Le traitement par rituximab ne doit pas être administré plus fréquemment que tous les six mois.

• L'adalimumab, l'étanercept, l'infliximab et l'abatacept, chacun en association avec le méthotrexate, sont recommandés comme options thérapeutiques pour les adultes atteints de PR active sévère qui n'ont pas répondu de manière adéquate ou qui présentent une intolérance à d'autres DMARD, y compris au moins un inhibiteur du TNF, et qui ne peuvent pas recevoir de rituximab.

• L'adalimumab en monothérapie et l'étanercept en monothérapie sont recommandés comme options thérapeutiques pour les adultes atteints de PR active sévère qui n'ont pas répondu de manière satisfaisante ou qui présentent une intolérance aux autres DMARD, y compris au moins un inhibiteur du TNF, et qui ne peuvent pas recevoir de traitement par rituximab parce qu'ils ne peuvent pas être traités par le méthotrexate.¹¹

• Le tocilizumab en association avec le méthotrexate est recommandé comme option pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde chez l'adulte si :¹²

  • La maladie a répondu de manière inadéquate aux DMARD et à un inhibiteur du TNF et la personne ne peut pas recevoir de rituximab en raison d'une contre-indication au rituximab ou parce que le rituximab est retiré en raison d'un effet indésirable.

  • La maladie a répondu de manière inadéquate à un ou plusieurs traitements par inhibiteurs du TNF et au rituximab.

• Le filgotinib peut être utilisé en association avec le méthotrexate pour le traitement de la PR modérée à sévère dont la maladie a répondu de manière inadéquate à un traitement intensif avec au moins deux DMARD conventionnels ou du rituximab, ou qui ne peut pas recevoir d'autres DMARD ou du rituximab.¹³

Régime alimentaire et thérapies complémentaires

• Il n'existe pas de preuve solide que les patients atteints de PR tirent profit d'un changement de régime alimentaire.

• Le régime méditerranéen doit être encouragé (plus de pain, de fruits, de légumes et de poisson ; moins de viande ; remplacement du beurre et du fromage par des produits à base d'huiles végétales et de plantes).³

• Les thérapies complémentaires peuvent apporter un bénéfice symptomatique à court terme, mais il n'existe que peu ou pas de preuves d'un bénéfice à long terme.
  
  Conseiller les patients atteints de PR qui souhaitent essayer des thérapies complémentaires :

  • qu'ils ne doivent pas remplacer les traitements conventionnels.

  • Cela ne doit pas affecter les soins offerts par les membres de la PCT.

Bilan annuel

Les patients devraient se voir proposer un examen annuel par un spécialiste hospitalier ou un médecin généraliste spécialisé :³

• Évaluer l'activité de la maladie et les dommages, et mesurer la capacité fonctionnelle - en utilisant, par exemple, le questionnaire d'évaluation de la santé (HAQ).

• Vérifier l'apparition de comorbidités, telles que l'hypertension, les maladies coronariennes, l'ostéoporose et la dépression.

• Évaluer les complications, telles que la vascularite et les maladies de la colonne cervicale, des poumons ou des yeux.

• Organiser les renvois appropriés au sein de la PCT chaque fois que cela s'avère nécessaire.

• Évaluer la nécessité d'une intervention chirurgicale.

• Examinez également l'efficacité et les effets indésirables des médicaments.

• Évaluer l'effet de la maladie sur la vie personnelle du patient (par exemple, sa capacité à travailler, à étudier, à se mêler aux autres et à rester financièrement viable).

Chirurgie³

L'avis d'un chirurgien orthopédiste spécialisé dans la PR doit être demandé aux patients qui suivent un traitement à tolérance maximale mais qui présentent des douleurs incontrôlables et/ou des restrictions importantes des mouvements articulaires.

Conseils de NICE sur l'orientation vers la chirurgie

Orienter les personnes atteintes de PR vers un spécialiste pour un avis chirurgical précoce si les symptômes suivants ne répondent pas à une prise en charge non chirurgicale optimale :

• Douleur persistante (due, par exemple, à une lésion articulaire ou à une autre cause liée aux tissus mous).

• Aggravation de la fonction articulaire.

• Déformation progressive.

• Synovite localisée persistante.

Orienter les personnes présentant des complications vers un spécialiste pour obtenir un avis chirurgical avant que les dommages ou les déformations ne deviennent irréversibles:

• Rupture imminente ou réelle du tendon.

• Le piégeage des nerfs (par exemple, le syndrome du canal carpien).

• Toute fracture de stress.

Référer d'urgence pour:

• Arthrite septique suspectée ou avérée (en particulier dans une articulation prothétique).

• Tout symptôme ou signe suggérant une myélopathie cervicale.

Ne laissez pas les inquiétudes concernant la durabilité à long terme des prothèses articulaires influencer la décision de proposer des prothèses articulaires à des personnes plus jeunes atteintes de polyarthrite rhumatoïde.