Cellulite et érysipèle

Qu'est-ce que la cellulite et l'érysipèle ?

La cellulite et l'érysipèle sont couramment considérées comme des manifestations d'une même affection et les termes sont souvent utilisés de manière interchangeable. Il s'agit d'infections aiguës, douloureuses et potentiellement graves de la peau et des tissus sous-cutanés. Les organismes responsables les plus courants sont Streptococcus ou Staphylococcus spp. mais elles peuvent être causées par un large éventail de bactéries aérobies et anaérobies.

Cellulite

• Il s'agit d'une infection du derme et du tissu sous-cutané.

• L'infection a des frontières mal délimitées.

Erysipèle

• Il s'agit essentiellement d'une forme superficielle de cellulite, qui touche le derme et les tissus sous-cutanés supérieurs.

• Il peut être très difficile de distinguer cliniquement la cellulite de l'érysipèle.

• Dans le cas de l'érysipèle, les frontières de l'infection sont nettement délimitées.

• L'aspect est celui d'une éruption cutanée rouge feu qui peut être douloureuse.

• L'érysipèle est également connu sous le nom de feu de Saint-Antoine. Ce nom vient du guérisseur égyptien du Moyen-Âge qui aurait été capable de le guérir.

Facteurs de risque d'infection

Ces affections sont plus fréquentes et plus graves chez les personnes souffrant de maladies sous-jacentes telles que

• Le diabète.

• Le cancer.

• Immunodéficience.

Les autres facteurs de risque sont les suivants

• Erysipèle ou cellulite antérieurs.

• Insuffisance veineuse.

• Âge avancé.

• Dépendance à l'alcool.

• Mauvais usage des drogues par voie intraveineuse.

• Lymphoedème.

• Surpoids/obésité.

• Pieds d'athlète/abrasions de la peau.

• Dermatoses inflammatoires.

• Piqûres d'insectes.

• Grossesse.

Organismes responsables

Cellulite

• Les streptocoques bêta-hémolytiques et les staphylocoques sont les agents causaux les plus fréquemment impliqués. D'autres organismes peuvent être responsables si l'intégrité de la peau est compromise.¹

• Dans de rares cas, des organismes Gram négatif, des anaérobies ou des champignons peuvent être à l'origine de la cellulite. Toutefois, ces organismes sont des causes plus fréquentes chez les enfants, les diabétiques et les personnes immunodéprimées.

• La cellulite survenant autour des plaies chirurgicales moins de 24 heures après l'opération peut être due à des streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A ou à Clostridium perfringens. Ce dernier produit des gaz, ce qui entraîne une crépitation à l'examen.

Erysipèle

• La plupart des infections sont dues à des streptocoques du groupe A, mais des infections à Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae type b, Yersinia enterocolitica et Moraxella spp. ont été observées.

Organismes causaux plus rares

Plus rarement, la cellulite ou l'érysipèle peuvent être causés par d'autres organismes :

• H. influenzae type b - chez les enfants de moins de 6 ans.

• Pasteurella multocida, Streptococcus anginosus (anciennement appelé Streptococcus milleri) et Capnocytophaga canimorsus - à la suite de morsures de chats ou de chiens.

• Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila - après exposition en mer ou en eau douce.

• Erysipelothrix rhusiopathiae - chez les bouchers, les vétérinaires ou les personnes manipulant des poissons.

• Mycobacterium marinum - chez les aquariophiles.

Il est donc prudent de vérifier l'activité professionnelle des patients dans le cas d'infections mal cicatrisées.

Symptômes de la cellulite et de l'érysipèle (présentation)

Cellulite

• La cellulite est plus fréquemment observée dans les membres inférieurs et affecte généralement un seul membre.

• Dans de nombreux cas, il existe une lésion cutanée évidente, telle qu'une plaie traumatique ou un ulcère, ou une autre zone de peau endommagée - par exemple, le pied d'athlète.

• La peau affectée présente un érythème, une douleur, un gonflement et une chaleur.

• L'œdème et l'érythème se fondent souvent progressivement dans la peau environnante, de sorte que la limite de la zone affectée peut être indistincte.

• Des cloques et des bulles peuvent se former.

• Des symptômes systémiques (par exemple, fièvre, malaise) peuvent apparaître.

• Les lignes rouges qui s'éloignent d'une zone cellulitique représentent la progression de l'infection dans le système lymphatique. Une adénopathie localisée est fréquemment observée en cas de lymphangite.

• La crépitation est un signe d'infection le plus souvent observé avec des organismes anaérobies.

Cellulite de la jambe

Par John Campbell, CC0, via Wikimedia Commons

Erysipèle

• Le visage ou une jambe sont souvent touchés. Le bras ou le haut de la cuisse sont les zones les plus fréquemment touchées par la maladie.

• Sur le visage, la source des bactéries est souvent le rhinopharynx et il peut y avoir eu une infection rhinopharyngée récente.

• Il peut y avoir eu un traumatisme cutané récent, mais il n'y a souvent pas de cause déclenchante. Le pied d'athlète peut être la porte d'entrée.

• Un malaise, des frissons et une forte fièvre (symptômes grippaux) précèdent souvent toute lésion cutanée. Des vomissements peuvent survenir.

• Dans les 48 heures, une infection de la peau apparaît soudainement et rapidement, accompagnée de prurit, de brûlures et de sensibilité.

• Les lésions commencent par une petite tache érythémateuse. Elles évoluent ensuite vers une plaque rouge vif, indurée, tendue et brillante. Les bords sont surélevés, nettement délimités et avancés, avec une extension rapide en 3 à 6 jours. Il y a un œdème local, une sensibilité et une chaleur. La peau sus-jacente peut présenter des stries et il peut y avoir une lymphadénopathie régionale si les lymphatiques sont touchés. La peau peut ensuite devenir plus rouge, avec un aspect d'ecchymose et un bord d'attaque rouge vif.

• L'infection du visage est généralement symétrique et s'étend de la région paranasale aux joues. L'infection ailleurs tend à être unilatérale.

• La fièvre, les frissons, les douleurs articulaires, la fatigue et la perte d'appétit peuvent persister une fois que l'infection est manifeste.

• Les infections graves peuvent produire des vésicules, des bulles, des pétéchies et même une nécrose franche.

• Le centre de l'érythème commence à disparaître dans les 7 à 10 jours et revient à la normale.

• Lors de la résolution, une desquamation peut se produire et des modifications pigmentaires peuvent devenir permanentes.

Érysipèle facial

CDC/Dr. Thomas F. Sellers/Emory University, Public domain, via Wikimedia Commons

Diagnostic différentiel

• Thrombose veineuse profonde.

• Piqûre d'insecte.

• Thrombophlébite superficielle.

• Pyoderma granulosum.

• Eczéma veineux ou Insuffisance veineuse chronique.

• Dermatite de contact.

• Vascularite.

• Goutte.

• Arthriteseptique/ostéomyélite.

• Erythème noueux.

• Réaction au médicament.

• Ischémiesévère/syndrome des compartiments.

• Fasciite nécrosante.

• Carcinome métastatique (carcinome érysipèle).

Diagnostic de la cellulite et de l'érysipèle (investigations)

• En général, le diagnostic est purement clinique et aucun examen n'est nécessaire.

• Si la présentation est atypique, si le patient est très malade ou si le traitement ne répond pas, il peut être utile d'effectuer des cultures à partir des points d'entrée possibles. L'hémoculture, les écouvillons et la culture de tout liquide de vésicule peuvent également être utiles, généralement chez les patients pour lesquels le diagnostic de cellulite est douteux.

• Le taux de CRP est souvent élevé, mais un taux de CRP normal n'exclut pas une infection.²

• L'aspiration à l'aiguille fine du bord d'attaque de la lésion peut aider au diagnostic.

• Les radiographies, la tomodensitométrie ou l'IRM sont utiles si l'on craint la présence d'un corps étranger.

• Si des bulles ou des abcès se forment, la culture du liquide à l'intérieur de ces lésions permet de trouver un organisme dans plus de 90 % des cas.

• Si la lésion est purulente, elle doit être débridée et cultivée.

• L'imagerie doit être envisagée en cas de suspicion d'atteinte osseuse.

• Si les épisodes sont récurrents, il faut exclure le diabète et l'immunodéficience.

Prise en charge de la cellulite et de l'érysipèle³

L'érysipèle doit être traité de la même manière que la cellulite. Une cellulite légère ou modérée peut généralement être traitée dans le cadre des soins primaires. Les mesures générales comprennent le repos, l'élévation des membres atteints et l'analgésie.² L'analgésie doit être envisagée si nécessaire (paracétamol ou ibuprofène).

Il existe encore des incertitudes quant au choix optimal de l'antibiotique, à la durée et à la voie d'administration de l'antibiothérapie. Les recommandations suivantes sont celles du National Institute of Health and Care Excellence (NICE) à partir de septembre 2019 :³

• La flucloxacilline 500 mg quatre fois par jour (chez l'adulte) est généralement administrée en première intention en cas d'infection non compliquée. À des doses suffisantes, elle couvre à la fois les streptocoques bêta-hémolytiques et les staphylocoques résistants à la pénicillinase. La flucloxacilline est parfois associée à la pénicilline V. Cependant, il n'existe pas d'essais contrôlés randomisés publiés comparant la flucloxacilline en monothérapie à une association de flucloxacilline et de pénicilline V dans la prise en charge de la cellulite.⁴

• Les antimicrobiens oraux sont aussi efficaces que les antimicrobiens parentéraux pour le traitement de la cellulite non compliquée.⁵

• L'érythromycine 500 mg quatre fois par jour, la clarithromycine (500 mg deux fois par jour) ou la doxycycline 200 mg le premier jour, puis 100 mg par jour pendant 5 à 7 jours peuvent être utilisés si le patient est allergique à la pénicilline.

• Un autre antibiotique de première intention si l'infection se situe près des yeux ou du nez est le co-amoxiclav 500/125 mg trois fois par jour par voie orale pendant 7 jours. Si la personne est allergique à la pénicilline, utiliser la clarithromycine 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours et le métronidazole 400 mg trois fois par jour pendant 7 jours.

• En cas d'infection grave, les alternatives sont le co-amoxiclav, la clindamycine par voie orale ou la céfuroxime ou la ceftriaxone par voie intraveineuse.

• En cas de suspicion de staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM), il convient d'envisager l'ajout de la vancomycine, de la teicoplanine ou du linézolide aux traitements standard susmentionnés.

• Les antibiotiques pour les patients atteints de lymphoedème doivent être poursuivis jusqu'à ce que tous les signes d'inflammation aiguë aient disparu. Dans le cas d'un lymphœdème, les antibiotiques doivent être administrés pendant 14 jours, parfois plus longtemps.

• L'oritavancine est un antibiotique glycopeptidique administré par voie intraveineuse en une seule dose. Elle peut être utilisée pour les adultes nécessitant un traitement à l'hôpital ou en soins ambulatoires lorsque les antibiotiques oraux ou intraveineux standard ne conviennent pas et que l'infection est grave. ⁶

• L'oritavancine doit être réservée aux personnes les plus susceptibles d'en bénéficier et être utilisée avec l'aide d'un spécialiste en microbiologie. ⁶

Autres points de gestion

• Reposez et surélevez la zone affectée dans la mesure du possible afin de réduire l'enflure et la douleur.

• L'utilisation de médicaments anti-inflammatoires - anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et corticostéroïdes - réduit la durée de la convalescence et le risque de récidive.⁷

• Prendre en charge toute condition prédisposante sous-jacente - par exemple, tinea pedis, traumatisme cutané, ulcère. Nettoyer le site de la plaie : irriguer ; débrider les tissus dévitalisés.

• Il est conseillé d'utiliser un émollient pour maintenir la peau bien hydratée.

• Le fait de dessiner autour des marges de l'infection peut aider à identifier la propagation/résolution.

• Évaluer le risque de tétanos et le statut en cas de perforation ou de lacération.

• Tout patient présentant une crépitation, une cellulite circonférentielle ou une peau d'aspect nécrotique doit faire l'objet d'une intervention chirurgicale rapide. La peau nécrosée nécessite un examen des plans fasciaux afin d'exclure une fasciite nécrosante. Les crépitations nécessitent un débridement immédiat des tissus.

• Une douleur disproportionnée par rapport à l'examen physique ou une douleur intense lors d'un mouvement passif des extrémités peut indiquer une fasciite nécrosante et nécessite une évaluation rapide.

• Envisager la possibilité d'un Staphylococcus aureus résistant à la méticilline d'origine communautaire (SARM-AC) dans les groupes à risque et les infections mal cicatrisées.

• Par rapport aux soins hospitaliers, la durée moyenne du traitement par antibiotiques parentéraux à domicile s'est avérée similaire, mais son coût est presque deux fois moins élevé. En outre, la satisfaction des patients et des soignants à l'égard des soins à domicile est élevée.

• Les antibiotiques parentéraux ambulatoires doivent être utilisés lorsqu'ils sont disponibles.⁸

Envisager un renvoi

Un transfert à l'hôpital doit être envisagé en cas de.. :

• Infection grave ou s'aggravant rapidement, en particulier en cas de fasciite nécrosante possible.

• Maladie systémique ou vomissements.

• Preuve de complications ou de suspicion d'infection profonde.

• Infection faciale.

• Cellulite orbitale/périorbitaire suspectée.

• Immunodépression.

• Diabète (si la glycémie est instable).

• Comorbidité importante.

• Lymphoedème présent.

• Infection récurrente au même endroit.

• Un enfant âgé de moins d'un an.

• Manque de soutien à domicile/fragilité/troubles de la mémoire.

Suivi⁹

• Prévoir un suivi après sept jours de traitement aux antibiotiques.

• Prévoir un filet de sécurité pour un examen plus précoce si nécessaire. Conseillez au patient de revenir plus tôt si les antibiotiques ne sont pas tolérés, si les signes cutanés s'aggravent après 48 heures ou si des symptômes systémiques apparaissent.

• Évaluer l'observance des antibiotiques lors de l'examen.

• En cas d'absence de réponse au traitement ou de détérioration de la situation, il convient d'envisager un transfert à l'hôpital.

• Le traitement antibiotique doit durer sept jours dans un premier temps. Dix à quatorze jours d'antibiotiques peuvent être nécessaires pour assurer une résolution complète du problème.

Complications de la cellulite et de l'érysipèle

Les complications sont rares mais peuvent inclure

• Formation d'abcès.

• La gangrène.

• Thrombophlébite/lymphangite.

• Œdème chronique de la jambe (une complication tardive qui peut prédisposer à d'autres épisodes d'infection).

Less common complications (occurring in <1%) include:

• Fasciite nécrosante.

• Ostéomyélite.

• Syndrome du compartiment.

• Glomérulonéphrite aiguë.

• Endocardite.

• Septicémie.

• Syndrome de choc toxique streptococcique.

Prévention des récidives¹⁰

• Le consensus est que toute condition prédisposante doit être traitée pour minimiser le risque de récidive. Il peut s'agir de

  • Assurer un contrôle adéquat de la glycémie.

  • Contrôle du poids.

  • Traitement du pied d'athlète.

  • En cas de gonflement chronique de la jambe : surélévation du membre, exercices de musculation du mollet et bas de contention.

  • Évaluation des pouls périphériques, des chaussures et de la neuropathie chez les diabétiques.

  • Éviter autant que possible les lésions cutanées.

• Pour les adultes qui ont été traités à l'hôpital ou sur l'avis d'un spécialiste pour au moins deux épisodes distincts de cellulite ou d'érysipèle au cours des 12 derniers mois, les spécialistes peuvent envisager un essai d'antibioprophylaxie.³ Le patient doit être impliqué dans la discussion et la prise en compte de la gravité et de la fréquence des symptômes antérieurs, du risque de complications, des affections sous-jacentes (telles que l'œdème, le diabète ou l'insuffisance veineuse) et de leur prise en charge, du risque de résistance en cas d'utilisation prolongée d'antibiotiques et de la préférence de la personne en matière d'utilisation d'antibiotiques.

• L'antibiotique de premier choix pour la prophylaxie est la phénoxyméthylpénicilline 250 mg deux fois par jour. Erythromycine 250 mg deux fois par jour si le patient est allergique à la pénicilline.

• Chaque épisode récurrent de cellulite entraîne des dommages supplémentaires au système lymphatique et est associé à une morbidité et à des coûts de santé supplémentaires.¹

• Une étude de grande envergure a montré que les patients ayant subi au moins deux épisodes de cellulite à la jambe et ayant reçu de la pénicilline à titre prophylactique pendant 12 mois présentaient moins de récidives que ceux ayant reçu un placebo, sans que les effets indésirables n'augmentent.¹ Les patients présentant un IMC élevé, un œdème préexistant ou au moins trois épisodes de cellulite antérieure avaient moins de chances de répondre à la prophylaxie que les autres patients.

• La prophylaxie antibiotique peut prévenir la cellulite récurrente, même chez les personnes qui n'ont eu qu'un seul épisode de cellulite.¹¹

NB: outre la prise en charge du lymphoedème, il n'existe pas de données probantes en faveur de la prise en charge active d'autres facteurs de risque, notamment le diabète sucré, les maladies artérielles périphériques et la tinea pedis.²

Pronostic

• La cellulite ou l'érysipèle non compliqués sont d'excellent pronostic et la plupart des patients se rétablissent complètement.

• Le traitement sans hospitalisation est efficace pour plus de 90 % des patients.

• Les antibiotiques intraveineux sont très efficaces pour les patients qui ne parviennent pas à suivre un traitement ambulatoire ou qui doivent être hospitalisés dans un premier temps.