Thrombophlébite superficielle

Qu'est-ce que la thrombophlébite superficielle ?

La thrombophlébite superficielle survient lorsqu'une veine superficielle (généralement la veine saphène interne de la jambe ou ses affluents) s'enflamme et que le sang qui s'y trouve coagule. Elle peut être spontanée ou associée à un ou plusieurs facteurs de risque, comme les varices.

Il s'agit généralement d'une maladie bénigne qui se résorbe d'elle-même, mais elle peut être difficile à traiter et lente à se résorber.

Quelle est la fréquence de la thrombophlébite superficielle ? (Epidémiologie)

Il s'agit d'une affection très courante et, bien que les chiffres soient difficiles à trouver, certains rapports estiment que l'incidence se situe entre 3 et 11 % de la population générale. Certains rapports estiment que l'incidence se situe entre 3 et 11 % de la population générale.¹

La prépondérance est féminine et des variations saisonnières (plus fréquentes au cours des mois les plus chauds) ont également été signalées. Les femmes représentent 50 à 70 % des cas signalés de thrombophlébite veineuse superficielle.²³

Facteurs de risque de la thrombophlébite superficielle¹

Les trois principaux facteurs de risque de thrombose veineuse profonde (triade de Virchow) sont les suivants :

• Les lésions de la paroi des vaisseaux sanguins (à la suite d'un traumatisme, d'une infection ou d'une inflammation), y compris les varices.

• Stase de la circulation sanguine.

• Hypercoagulabilité du sang.

Ces facteurs sont également considérés comme des facteurs de risque de thrombophlébite veineuse superficielle, mais la pertinence de l'hypercoagulabilité a été remise en question. ²

Les autres facteurs de risque spécifiques sont les suivants

• L'obésité.

• Thrombophilie.

• Antécédents de thrombose veineuse superficielle.

• Antécédents de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire. ²

• Fumer.

• Contraceptifs oraux.

• Grossesse.⁴

• Abus de drogues par voie intraveineuse.

• Perfusion intraveineuse (en particulier si une substance irritante a été perfusée).⁵

• Varices.

Symptômes de la thrombophlébite superficielle

La thrombophlébite superficielle se présente sous différentes formes :

• La thrombophlébite superficielle survient généralement dans les extrémités inférieures, mais aussi dans le pénis et le sein (maladie de Mondor).⁶

• La thrombophlébite traumatique fait suite à une blessure. Il y a un cordon sensible le long du trajet d'une veine et des ecchymoses.

• La thrombophlébite survient fréquemment avec une canule intraveineuse. La canule ou la perfusion, y compris les médicaments, peuvent être à l'origine de l'inflammation. Une petite masse peut apparaître quelques jours ou semaines après le retrait de la canule et il faut parfois des mois pour qu'elle disparaisse complètement. Les sites les plus fréquents coïncident avec ceux des interventions médicales courantes (bras ou cou avec canulation de la veine jugulaire externe).

• La phlébite chimique iatrogène est provoquée délibérément par la sclérothérapie.

• La thrombophlébite dans une veine variqueuse se manifeste par un nœud dur et sensible dans la veine. Il y a souvent un érythème et un saignement peut se produire lorsque la réaction s'étend à travers la paroi de la veine. Elle est fréquente avec les ulcères de stase veineuse.

• La phlébite septique survient généralement lors de l'utilisation prolongée d'une canule intraveineuse. Elle est également fréquente chez les toxicomanes par voie intraveineuse qui utilisent du matériel sale et ont une mauvaise technique.

• La thrombophlébite suppurée est une complication grave lorsqu'il y a du pus dans la veine et qu'une septicémie peut se développer.⁷

• La thrombose d'une hémorroïde ou d'un hématome périanal est une thrombophlébite superficielle. L'incision et l'ablation du thrombus permettent de soulager l'affection.

Signes

• Il y a une rougeur et une sensibilité le long de la veine, ainsi qu'un gonflement.

• La thrombophlébite spontanée se développe généralement dans la grande veine saphène, souvent avec des varices.

Diagnostic différentiel

• Cellulite.

• Thrombose veineuse profonde (TVP).

• Lymphangite.

• Rupture de la tête médiane du gastrocnémien.

• Tendinite.

Diagnostic de la thrombophlébite superficielle (investigations)

• Des examens complémentaires peuvent être justifiés pour évaluer la présence d'une TVP sous-jacente.⁸

• Si l'on soupçonne une canule septique, il faut la retirer et l'envoyer en culture.

Maladies associées

• Les thromboses récurrentes dans les veines superficielles à différents endroits sont appelées thrombophlébites migratoires. Il s'agit d'un signe de malignité, en particulier de carcinome de la queue du pancréas.^{9 10}

• La phlébite survient dans les maladies associées à la vascularite, telles que la polyartérite noueuse et la maladie de Buerger, signalée par Buerger en 1909.

Prise en charge de la thrombophlébite superficielle¹

Mesures générales

• Le soutien élastique du membre réduit l'enflure et atténue l'inconfort.

• Les thrombophlébites sévères ne nécessitent généralement pas de repos au lit, sauf en cas de douleur intense lors des mouvements. L'extrémité touchée doit être surélevée si possible et de larges compresses chaudes peuvent être appliquées, bien que les preuves de leur efficacité soient limitées et qu'il faille veiller à ne pas brûler le patient.¹¹

• L'exercice réduit la douleur et le risque de TVP. Le repos au lit n'est nécessaire que dans les cas où la douleur est très forte. Une prophylaxie de la TVP doit être mise en place chez les patients à mobilité réduite.¹²

• Garder la jambe surélevée en position assise peut améliorer le flux sanguin veineux et réduire l'enflure.

Pharmacologie

• Les crèmes anti-inflammatoires topiques appliquées localement sur la zone de thrombose veineuse superficielle/thrombophlébite superficielle contrôlent les symptômes légers.

• Dans le cas contraire, un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) oral et/ou du paracétamol seront nécessaires pour soulager la douleur.

• Il a été démontré que l'héparine topique présentait un avantage limité dans le traitement de la thrombose veineuse superficielle, mais les études sont médiocres. ¹³

• Il a été démontré que l'héparine de faible poids moléculaire (HBPM) et le fondaparinux réduisent le risque d'extension et de récidive de la thrombose veineuse superficielle.

• Le fondaparinux prophylactique administré pendant 45 jours semble être une option efficace pour la thrombophlébite superficielle chez la plupart des gens.¹⁴

• Une revue Cochrane de 2018 suggère que 45 jours de fondaparinux sous-cutané devraient être proposés à tous les patients atteints :

  • Thrombophlébite superficielle de plus de 5 cm de long.

  • Une thrombophlébite superficielle proximale du genou, en particulier à moins de 10 cm de la jonction saphéno-fémorale.

  • Symptômes graves.

  • Atteinte de la grande veine saphène.

  • Antécédents de MTEV ou de thrombophlébite superficielle.

  • Maladie active.

  • Chirurgie récente.¹⁵

• Le fondaparinux réduit significativement le risque de thromboembolie veineuse symptomatique et peut être envisagé chez les personnes présentant un risque accru de TVP ou d'EP, par exemple en cas de thrombus superficiel près de la jonction saphéno-fémorale.

Les antibiotiques ne sont nécessaires qu'en cas d'infection avérée.

Chirurgie

En cas de récidive de la thrombophlébite associée à des varices étendues, il convient de les exciser.

Complications de la thrombophlébite superficielle¹

• Extension aux veines profondes, avec développement possible d'une thrombose veineuse profonde et/ou d'une embolie pulmonaire (EP).^{16 17}

• Les lésions des valvules peuvent entraîner des varices.

• La phlébite suppurée peut entraîner des abcès métastatiques et une septicémie.

• Hyperpigmentation sur la veine.

• Nodule ferme persistant dans les tissus sous-cutanés au niveau du site affecté.

Pronostic de la thrombophlébite superficielle¹

• Le pronostic est généralement bon pour les thrombophlébites superficielles non compliquées. Les symptômes disparaissent généralement en 1 à 2 semaines. La dureté de la veine peut persister pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois.

• Le risque de récidive se situe entre 1,6 et 12,2 % pour les cas traités et entre 3,3 et 36,7 % pour les cas non traités, en fonction de la présence ou de l'absence de facteurs de risque sous-jacents.

• Elle conduit rarement à une EP, bien qu'elle puisse se produire si le processus s'étend à une veine profonde.

• Les personnes souffrant de thrombose veineuse superficielle ne semblent pas prédisposées à développer une TVP, mais la thrombose veineuse superficielle se produit fréquemment en association avec la TVP, en particulier avec l'ulcération de stase autour de la cheville.

• Lorsque la thromboembolie veineuse précède la thrombophlébite, le risque de récidive est plus élevé.¹⁸