Syndrome de McCune-Albright

Le syndrome McCune-Albright a été décrit pour la première fois par Fuller Albright et Donovan McCune en 1937. Il se compose d'au moins deux caractéristiques de la triade suivante¹

• Dysplasie fibreuse polyostotique.

• Pigmentation de la peau café-au-lait.

• Hyperfonctionnement endocrinien autonome (y compris puberté précoce, thyrotoxicose, gigantisme hypophysaire et syndrome de Cushing).

La dysplasie fibreuse se présente sous trois formes cliniques : monostotique, polyostotique et craniofaciale. Environ 3 % des lésions sont associées à une pigmentation de la peau et à des troubles endocriniens hyperfonctionnels (syndrome de McCune-Albright).²

Génétique

Elle est généralement due à un mosaïcisme pour une mutation du gène Gs alpha (GNAS1). Une mutation du gène GNAS1 se produit dans une cellule somatique de manière post-zygotique. Toutes les cellules issues de la cellule mutée peuvent présenter les caractéristiques du syndrome de McCune-Albright.³

Épidémiologie

• Le syndrome de McCune-Albright est une maladie rare dont la prévalence est estimée entre 1/100 000 et 1/1 000 000.¹

• La puberté précoce indépendante de la gonadotrophine est beaucoup plus fréquente chez les filles que chez les garçons. Les autres manifestations du syndrome de McCune-Albright surviennent probablement de la même manière chez les deux sexes.

• Sporadique et non associé à la transmission d'une génération à l'autre.⁴

Présentation⁴⁵

• Peut être diagnostiquée à la naissance (présence de taches café-au-lait), dans la petite enfance (dans les cas de dysplasie fibreuse polyostotique sévère) ou à l'adolescence (développement d'une puberté précoce). La maladie se manifeste le plus souvent dans la petite enfance.

• La présentation clinique est très variable, en fonction de la prédominance des différentes composantes potentielles du syndrome.

• Dysplasie fibreuse polyostotique marquée :
  

  • Peut concerner un seul site ou plusieurs sites squelettiques.

  • L'atteinte osseuse est souvent unilatérale. La maladie peut se manifester par une démarche anormale, des déformations osseuses visibles, des douleurs osseuses ou une raideur articulaire accompagnée de douleurs (le plus souvent due à une arthrose secondaire). La maladie peut être cliniquement silencieuse et découverte à l'occasion d'une radiographie de routine ou, parfois, se présenter sous la forme d'une fracture pathologique.

  • Pratiquement tous les os du corps peuvent être touchés, mais surtout le fémur, le tibia, les côtes, les os du visage et les petits os des mains et des pieds.

  • Les fractures pathologiques multiples sont fréquentes dans l'enfance.

  • En raison de la combinaison d'une puberté précoce, de fractures récurrentes et d'un rachitisme hypophosphatémique, la majorité des patients sont de petite taille, à moins qu'il n'y ait un excès d'hormone de croissance.

  • La scoliose est fréquente et peut être progressive.¹

  • Dans les cas légers, l'apparition des symptômes est retardée et peut inclure des caractéristiques plus subtiles - par exemple, une légère asymétrie faciale, une dysmorphie et une légère inégalité de longueur des membres.

  • Les patients atteints de myxomes se présentent souvent avec des antécédents de masses palpables dans les membres, la paroi abdominale antérieure et/ou le dos. Ces masses peuvent être douloureuses.⁶

• Anomalies endocriniennes :
  

  • Outre la puberté précoce (saignements ou taches vaginales et développement du tissu mammaire chez les filles, hypertrophie des testicules et du pénis et comportement sexuel précoce chez les garçons), d'autres endocrinopathies hyperfonctionnelles peuvent être en cause, notamment l'hyperthyroïdie, l'excès d'hormone de croissance et le syndrome de Cushing.

  • La puberté précoce touche plus de 50 % des filles et se manifeste par des règles ou des ménarches prématurées dès l'âge de 2 ou 3 ans. Elle se manifeste également chez les hommes, mais est moins fréquente.

  • Les autres endocrinopathies associées sont le goitre (avec ou sans hyperthyroïdie), le diabète sucré, l'acromégalie, le syndrome de Cushing, l'hyperprolactinémie, les nodules thyroïdiens (rarement, le cancer de la thyroïde) et la déperdition rénale de phosphate.¹⁷

• Taches de café-au-lait :
  

  • Ils sont absents et peuvent également être détectés chez les personnes en bonne santé.

  • Elles peuvent être difficiles à diagnostiquer chez les très jeunes patients, mais tendent à devenir plus proéminentes avec l'âge.

  • Les zones les plus courantes sont la nuque et les fentes nasales.

  • Ils se terminent souvent de manière abrupte sur la ligne médiane et sont plus fréquents du côté le plus touché par l'atteinte osseuse.

  • Elles sont assez proéminentes et ont des bords irréguliers. Ces taches café-au-lait sont plus grandes et moins nombreuses que les lésions à bords lisses observées chez les patients atteints de neurofibromatose.

Diagnostic différentiel

Elles dépendent de la présentation et peuvent comprendre¹

• Neurofibromatose.

• Dysplasie ostéofibreuse.

• Fibromes non ossifiants.

• Puberté précoce centrale idiopathique.

• La forme la plus légère de l'ostéogenèse imparfaite.

• Cancer de l'ovaire.

Enquêtes¹

Le diagnostic repose sur la présence d'au moins deux caractéristiques cliniques typiques. Chez les personnes atteintes de dysplasie fibreuse monostotique, l'identification d'une mutation somatique activatrice de GNAS est nécessaire pour établir le diagnostic.⁴

• Précocité sexuelle : l'hormone lutéinisante (LH), l'hormone folliculo-stimulante (FSH) - à la fois au départ et en réponse à la stimulation par l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) - sont inférieures aux limites normales. Les taux d'œstrogènes sont élevés et les taux d'androgènes sont normaux chez les femmes. Les hommes atteints présentent des taux élevés de testostérone totale et de testostérone libre sérique.

• Les analyses chimiques sanguines et urinaires révèlent un renouvellement excessif des os. Les taux de phosphatase alcaline sérique sont élevés. Le taux de calcium sérique peut être normal ou légèrement réduit en fonction de l'importance de l'ostéomalacie coexistante.

• Le rachitisme ou l'ostéomalacie associés sont généralement hypophosphatémiques et hyperphosphaturiques.

• Les radiographies des os montrent généralement de multiples zones de lyse osseuse et de sclérose.

• Les estimations formelles de l'âge osseux peuvent être plus élevées chez les patients présentant une précocité sexuelle.

• Échographie : pour évaluer les patients présentant des tuméfactions des tissus mous ; peut révéler des kystes ovariens, des nodules thyroïdiens.

• L'IRM peut être utile pour définir l'étendue de la maladie osseuse ainsi que pour évaluer les lésions endocriniennes associées, par exemple l'adénome hypophysaire.

• Scintigraphie osseuse radionucléide : utile pour définir l'étendue de l'activité de la maladie de la dysplasie fibreuse polyostotique.

• Une biopsie osseuse peut être nécessaire pour exclure une tumeur maligne chez un patient présentant une lésion en expansion rapide.

• Les nodules thyroïdiens qui grossissent nécessitent une biopsie par aspiration à l'aiguille fine.

Gestion¹

• Cela dépendra de la présentation individuelle et des anomalies endocriniennes associées.

• La prise en charge est multidisciplinaire et inclut l'orthopédie et l'endocrinologie ainsi que la physiothérapie.

• Les patients gravement atteints et leur famille sont susceptibles d'avoir besoin d'un soutien important.

• Un test génétique est possible, mais il n'est pas systématiquement disponible ; toutefois, un conseil génétique doit être proposé.

Maladie osseuse

• Cette maladie osseuse est très difficile à traiter et aucun traitement spécifique n'est disponible.

• Activité : doit maintenir une activité physique régulière, mais cela est souvent difficile en raison de la dysplasie fibreuse polyostotique généralisée associée. Il peut être nécessaire d'éviter les sports et jeux de contact et toute autre activité associée à un risque de fracture.

• Les bisphosphonates sont souvent utilisés.¹ Certaines données préliminaires suggèrent que les bisphosphonates peuvent avoir des effets bénéfiques sur la maladie osseuse, notamment en réduisant la douleur osseuse, la fréquence des fractures pathologiques et en ralentissant l'évolution de la maladie osseuse.⁸

• Soins chirurgicaux orthopédiques pour les fractures et déformations osseuses multiples.

Puberté précoce

• Le syndrome de McCune-Albright est indépendant de la gonadotrophine et le traitement continu par la GnRH n'a donc aucun rôle à jouer.

• Pour les patientes, la testolactone, un inhibiteur compétitif de l'aromatase, est utilisée pour bloquer les effets des œstrogènes. Il s'agit d'un traitement efficace de la puberté précoce dans le syndrome de McCune-Albright.⁹

• Les antagonistes des récepteurs d'œstrogènes, tels que le tamoxifène, pourraient avoir un rôle thérapeutique, mais ils n'ont pas encore fait l'objet d'études systématiques.¹⁰

• D'autres options thérapeutiques alternatives incluent l'acétate de médroxyprogestérone, qui est particulièrement utile pour contrôler les saignements menstruels. Aucun essai clinique définitif n'a déterminé l'efficacité de ce médicament.

• Puberté précoce chez les garçons avec des anti-androgènes et des anti-oestrogènes. Il s'agit souvent d'une combinaison de spironolactone et de testolactone. D'autres anti-androgènes, tels que le kétoconazole, peuvent également être utilisés.

Complications

• Les complications des fractures comprennent l'ostéomyélite secondaire, la neuropathie compressive, les contractures de Volkmann, l'algodystrophie sympathique, la myosite, les ossifications ligamentaires et la pseudarthrose.

• La complication la plus grave de la dysplasie fibreuse polyostotique est l'ostéosarcome, qui survient le plus souvent après une irradiation des os touchés. Il est très rare, avec un taux d'incidence global de 1 % chez les patients atteints de dysplasie fibreuse polyostotique. Il touche le plus souvent les os de la face et du fémur.

• L'atteinte du crâne peut provoquer des neuropathies par compression du nerf optique, du nerf vestibulocochléaire ou des nerfs crâniens situés à la base du crâne.

• Une minorité de patients présente un risque significatif de mort subite périopératoire. Ce risque est supposé être secondaire à une cardiomyopathie ou à une arythmie.

• Les femmes peuvent présenter un risque plus élevé de cancer du sein, probablement en raison de leur exposition prolongée à des niveaux élevés d'œstrogènes.

• Le rachitisme hypophosphatémique peut aggraver la maladie osseuse associée à la dysplasie fibreuse polyostotique.¹¹

Pronostic

• Hormis le petit sous-groupe de patients qui présentent une mortalité périopératoire accrue et ceux qui développent des tumeurs malignes, le syndrome de McCune-Albright n'est pas associé à un risque de mortalité significativement accru.

• La morbidité dépend du degré d'anomalie du squelette et du dysfonctionnement endocrinien.

• Les déformations associées à la dysplasie fibreuse polyostotique entraînent des degrés de morbidité variables, allant de légers à très graves.