Cancer du sein

Le cancer du sein est de loin le cancer le plus fréquent chez les femmes et la deuxième cause de décès par cancer au Royaume-Uni. C'est également une cause importante de morbidité. La plupart des cancers du sein proviennent soit de :

• La paroi épithéliale des conduits est appelée ductale.

• L'épithélium des canaux terminaux des lobules est appelé lobulaire.

Le carcinome peut être invasif ou in situ. La plupart des cancers proviennent des canaux intermédiaires et sont invasifs.

Maladie de Paget du sein est un carcinome infiltrant de l'épithélium du mamelon et représente environ 1 % de tous les cancers du sein.

Le carcinome inflammatoire survient dans une petite minorité de tous les cas avec une masse qui croît rapidement, parfois douloureuse, augmentant le volume du sein et provoquant une rougeur et une chaleur de la peau sus-jacente. Il peut y avoir une infiltration diffuse de la tumeur.

Parce que le cancer du sein chez l'homme survient à une incidence relativement très faible, la littérature, la recherche, les essais cliniques et le développement de nouvelles options de traitement pour les hommes atteints de cancer du sein se concentrent principalement sur le cancer du sein féminin.¹

Tpidemiology^{2 3}

• Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent au Royaume-Uni, représentant 15 % de tous les nouveaux cas de cancer (2016-2018).

• 99% des cas de cancer du sein au Royaume-Uni concernent des femmes, et 1% concernent des hommes.

• Environ 50 000 nouveaux cas de cancer du sein sont diagnostiqués chaque année au Royaume-Uni, environ un quart d'entre eux à la suite d'une mammographie de dépistage.

• L'incidence du cancer du sein est fortement liée à l'âge, les taux d'incidence les plus élevés étant chez les personnes âgées.

  • Au Royaume-Uni, entre 2016 et 2018, en moyenne chaque année environ un quart des nouveaux cas (24%) concernaient des personnes âgées de 75 ans et plus.

  • Les taux d'incidence spécifiques à l'âge augmentent régulièrement à partir de 25-29 ans, plus fortement à partir de 35-39 ans chez les femmes et de 60-64 ans chez les hommes.

  • Les taux les plus élevés se trouvent dans le groupe d'âge de 90 ans et plus pour les femmes et dans le groupe d'âge de 85 à 89 ans pour les hommes.

• Pour les femmes, les taux d'incidence standardisés selon l'âge du cancer du sein au Royaume-Uni ont augmenté de 24 % entre 1993-1995 et 2016-2018. Pour les hommes, les taux d'incidence standardisés selon l'âge du cancer du sein au Royaume-Uni sont restés stables entre 1993-1995 et 2016-2018.

• Le site spécifique le plus courant pour les cancers du sein invasifs au Royaume-Uni est le quadrant supérieur externe du sein (2016-2018).

• Les taux d'incidence du cancer du sein en Angleterre chez les femmes sont inférieurs de 14 % dans le quintile le plus défavorisé par rapport au moins défavorisé, et chez les hommes, ils sont similaires dans le quintile le plus défavorisé par rapport au moins défavorisé (2013-2017).

Voir également le document séparé Cancer du sein chez l'homme article.

Facteurs de risque de malignité⁴

• Antécédents de cancer du sein.

• Le risque augmente avec l'âge ; ≤5% des cas se présentent avant l'âge de 35 ans, ≤25% avant 50 ans.

• Antécédents familiaux de cancer du sein chez un parent au premier degré. Entre 6 % et 19 % des femmes auront des antécédents familiaux, mais cela peut être dû au hasard, à des facteurs de risque environnementaux ou liés au mode de vie partagés, ou à une susceptibilité génétique accrue.

• Facteurs génétiques :⁵

  • Les mutations BRCA1, BRCA2 et TP53 comportent un risque très élevé, mais seulement environ 5 % de tous les cancers du sein sont largement attribuables à des mutations héréditaires dans des gènes spécifiques.

  • Mutation BRCA1 sur le chromosome 17 : le risque à vie de cancer du sein pour les femmes avec cette mutation est de 65-85 %, et le risque à vie de cancer de l'ovaire est de 40-50 % ; les hommes avec cette mutation peuvent également avoir un risque accru de cancer du sein.

  • Mutation BRCA2 sur le chromosome 13 : pour les femmes avec cette mutation, le risque à vie de cancer du sein est de 40 à 85 %, et le risque à vie de cancer de l'ovaire est de 10 à 25 % ; pour les hommes avec cette mutation, le risque à vie de cancer du sein est de 6 %.

• N'avoir jamais eu d'enfant, ou avoir un premier enfant après l'âge de 30 ans.

• Ne pas avoir allaité (l'allaitement est protecteur).

• Ménarche précoce et ménopause tardive.

• Radiation au thorax (même à très petites doses).

• Le régime alimentaire de style occidental, l'obésité et la consommation d'alcool contribuent également à l'augmentation de l'incidence du cancer du sein.⁴

• Thérapie de remplacement hormonal (TRH) :⁶

  • L'HRT avec œstrogène seul est associé à peu ou pas de changement dans le risque de cancer du sein.

  • L'HRT avec œstrogène et progestatif peut être associé à une augmentation du risque de cancer du sein.

  • Tout accroissement du risque de cancer du sein est lié à la durée du traitement et diminue après l'arrêt du THS.

• Contraception orale combinée :⁷

  • Il y a une légère augmentation du risque de diagnostic de cancer du sein chez les femmes prenant la pilule contraceptive orale combinée.

  • Cependant, ce risque relatif peut être dû à un diagnostic précoce et les cancers sont plus susceptibles d'être localisés au sein.

  • Le facteur le plus important pour diagnostiquer le cancer du sein semble être l'âge auquel le contraceptif est arrêté plutôt que la durée d'utilisation.

  • Toute augmentation du taux de diagnostic diminue progressivement au cours des 10 années suivant l'arrêt et disparaît au bout de 10 ans.

L'augmentation mammaire n'est généralement pas associée à un risque accru de cancer du sein.⁸

Présentation³

La plupart des patients se présentent après avoir ressenti une masse, qui est le plus souvent indolore mais peut être associée à une douleur. D'autres symptômes de présentation incluent un changement du mamelon, un écoulement du mamelon et des modifications du contour de la peau. La douleur mammaire/mastalgie seule est une présentation très rare. Le carcinome intracanalaire peut se manifester par un écoulement sanglant du mamelon.

Historique

Le dépistage organisé, les programmes éducatifs et la sensibilisation accrue de la population féminine ont considérablement changé le type de patientes observées de nos jours par rapport à il y a quelques décennies, et la tumeur négligée est beaucoup plus rare qu'elle ne l'était.

Les patients présentant une masse dans le sein seront conscients du diagnostic possible et seront très anxieux. Cela doit être pris en compte lors de la prise de l'historique et de la discussion sur la gestion.

La plupart des patientes se présentent après avoir découvert une masse indolore dans le sein. D'autres symptômes incluent une masse sous le bras, une masse dans d'autres ganglions lymphatiques régionaux et une rétraction ou inversion du mamelon. Une masse suspecte peut avoir été découverte lors d'une mammographie de routine.

Les métastases peuvent causer des douleurs dans les os ou même des fractures pathologiques. Les métastases à d'autres sites - par exemple, le foie, les poumons ou le cerveau - peuvent provoquer des symptômes.

Le carcinome intracanalaire peut se manifester par un écoulement sanglant du mamelon. La masse du cancer du sein est généralement indolore. Parfois, les patients (généralement âgés mais pas toujours) se présentent encore avec une masse fongueuse qui a manifestement été négligée pendant longtemps.

Examen

Voir le séparé Masse Mammaire et Examen des Seins article.

Dépistage⁹

• Le Programme de dépistage du cancer du sein du NHS en Angleterre offre un dépistage mammaire de routine tous les 3 ans aux femmes.

• Le dépistage du sein utilise la mammographie pour détecter de petits changements dans le sein avant que d'autres symptômes ou signes de cancer du sein ne se développent.

• Si le cancer du sein est détecté à un stade précoce, il y a une chance accrue de chirurgie conservatrice du sein et un meilleur pronostic pour la survie à long terme.

• Des invitations pour le dépistage mammographique de routine sont envoyées aux femmes âgées de 50 à 70 ans (à partir de 50 ans jusqu'à leur 71e anniversaire) en Angleterre, en Irlande du Nord, en Écosse et au Pays de Galles.

• Toutes les femmes ne recevront pas une invitation dès qu'elles atteignent l'âge de dépistage, mais elles devraient recevoir leur première invitation pour un dépistage de routine dans les 3 ans suivant leur 50e anniversaire.

• Les femmes dépassant l'âge maximum pour le dépistage peuvent continuer à bénéficier d'un dépistage du sein en s'adressant directement à un service local de dépistage du sein.

• Les femmes présentant un risque accru de cancer du sein (par exemple, avec des antécédents familiaux importants) peuvent être éligibles au dépistage du cancer du sein avant l'âge de 50 ans.

Référence

Les directives de recommandation sont disponibles et doivent être suivies attentivement. Les directives de l'Institut National pour la Santé et l'Excellence des Soins (NICE) pour la recommandation à un spécialiste indiquent :¹⁰

• Orienter les personnes, en utilisant une demande de consultation pour suspicion de cancer (pour un rendez-vous dans les deux semaines), pour un cancer du sein si elles ont 30 ans et plus et présentent une masse mammaire inexpliquée avec ou sans douleur, ou si elles ont 50 ans et plus avec l'un des symptômes suivants dans un seul mamelon : écoulement, rétraction ou tout autre changement préoccupant.

• Envisagez une orientation vers un parcours de cancer suspecté chez les personnes présentant des modifications cutanées suggérant un cancer du sein, ou pour celles âgées de 30 ans et plus avec une masse inexpliquée dans l'aisselle.

• Envisagez une référence non urgente pour les personnes de moins de 30 ans présentant une masse mammaire inexpliquée, avec ou sans douleur.

Gestion des femmes à haut risque de cancer du sein

Le risque de cancer du sein est multifactoriel, mais certaines femmes auront un risque élevé en raison d'une prédisposition génétique ou, rarement, à la suite d'une radiothérapie à un jeune âge. Les femmes ayant des antécédents familiaux suggérant une prédisposition génétique au cancer devraient être orientées vers les services de génétique locaux pour une évaluation formelle. Voir aussi le document séparé Cancer du sein familial article.

Enquêtes

Des directives sur l'évaluation clinique et les techniques pour un diagnostic précis ont été élaborées. Les investigations doivent avoir lieu dans les soins secondaires.

Les enquêtes initiales comprennent :

• Statut des récepteurs d'œstrogènes et de progestérone.

• Facteurs de croissance épidermique, y compris, par exemple, le statut du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2).

• Analyses sanguines de routine, y compris les tests de fonction hépatique (LFTs).

• Radiographie thoracique.

Radiographie diagnostique^{4 11}

Les examens d'imagerie initiaux comprennent une mammographie bilatérale et une échographie du sein et des ganglions lymphatiques régionaux.

L'échographie est très efficace (surtout chez les femmes plus jeunes). Elle est particulièrement utile lorsque le tissu mammaire est dense. Chez les jeunes patientes, elle peut être plus utile sur le plan diagnostique que la mammographie.

L'IRM du sein ne doit pas être utilisée systématiquement dans l'évaluation préopératoire des personnes atteintes d'un cancer du sein invasif prouvé par biopsie ou d'un carcinome canalaire in situ (DCIS). L'IRM doit être proposée aux personnes atteintes d'un cancer du sein invasif :

• S'il y a une divergence concernant l'étendue de la maladie entre l'examen clinique, la mammographie et l'évaluation par échographie pour la planification du traitement.

• Si la densité mammaire empêche une évaluation mammographique précise.

• Évaluer la taille de la tumeur si une chirurgie conservatrice du sein est envisagée pour un cancer lobulaire invasif.

Tests génétiques¹¹

Les tests génétiques pour les mutations BRCA1 et BRCA2 devraient être proposés aux femmes de moins de 50 ans atteintes d'un cancer du sein triple négatif (tests négatifs pour les récepteurs d'œstrogènes, les récepteurs de progestérone et l'excès de protéine HER2), y compris celles sans antécédents familiaux de cancer du sein ou de l'ovaire.

Procédures de diagnostic

Différentes procédures sont utilisées, notamment :

• Aspiration à l'aiguille fine (AAF) :

  • Haute précision combinée à la mammographie.

  • Des résultats négatifs n'excluent pas un carcinome.

  • Les faux négatifs sont élevés (surtout si la lésion est petite). Les faux positifs sont très faibles.

• Biopsie à l'aiguille centrale (guidée par imagerie) :
  

  • La méthode de choix et doit être obtenue avant toute chirurgie.⁴

  • Une échographie ou une guidance mammographique stéréotaxique peut être utilisée.

• Biopsie ouverte (localisation par aiguille) :
  

  • Aiguilles radio-opaques utilisées pour guider la biopsie.

  • Il peut généralement être réalisé sous anesthésie locale.

  • Il y a moins de faux négatifs.

• Biopsie d'excision (lésion entière retirée) ou biopsie incisionnelle (partie de la lésion retirée).

Enquêtes de mise en scène¹¹

Le NICE recommande une évaluation échographique pré-traitement de l'aisselle pour les personnes subissant des investigations pour un cancer du sein invasif précoce et, si des ganglions lymphatiques anormaux sont identifiés, un prélèvement à l'aiguille guidé par échographie.

Une chirurgie minimale, plutôt qu'un curage ganglionnaire, devrait être effectuée pour évaluer l'aisselle chez les patients atteints d'un cancer du sein invasif précoce et sans preuve d'implication ganglionnaire à l'échographie ou avec une biopsie à l'aiguille guidée par échographie négative. La biopsie du ganglion sentinelle est la technique préférée.

Cancer du sein avancé¹²

Pour le diagnostic et l'évaluation du cancer du sein avancé, NICE recommande :

• Combinaison de radiographie simple, échographie, scanner et IRM pour évaluer la présence et l'étendue des métastases viscérales.

• Fenêtres osseuses sur CT, IRM ou scintigraphie osseuse pour évaluer la présence et l'étendue des métastases dans les os du squelette axial.

• Scintigraphie osseuse et/ou radiographie simple pour évaluer les os des membres proximaux en vue du risque de fracture pathologique chez les patients présentant des preuves de métastases osseuses ailleurs.

• IRM pour évaluer les métastases osseuses si d'autres imageries sont équivoques pour une maladie métastatique ou si plus d'informations sont nécessaires (par exemple, s'il y a des métastases lytiques empiétant sur le canal rachidien).

• Tomographie par émission de positons fusionnée avec tomodensitométrie (TEP-TDM) uniquement pour établir un nouveau diagnostic de métastases chez les patientes atteintes de cancer du sein dont l'imagerie est suspecte mais non diagnostique de maladie métastatique.

En cas de récidive, envisagez de réévaluer le statut des récepteurs d'œstrogènes (ER) et des récepteurs HER2 si un changement de statut des récepteurs entraîne une modification de la prise en charge.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel inclut le fibro-adénome et d'autres variétés de maladies bénignes du sein, y compris les kystes mammaires. Voir également le document séparé Masse Mammaire et Examen des Seins et Maladie bénigne du sein articles.

Stadification

La stadification est basée sur la classification TNM : T (tumeur primaire), N (ganglions lymphatiques régionaux), M (présence de métastases).⁴

Le cancer du sein est classé comme suit :

• Stade 0 : cancer du sein non invasif (carcinome canalaire in situ) : le cancer reste localisé dans les canaux (Tis, N0, M0).

• Stade IA : la tumeur est petite, invasive et ne s'est pas propagée aux ganglions lymphatiques (T1, N0, M0).

• Stade 1B : propagation aux ganglions lymphatiques et le cancer dans le ganglion lymphatique est plus grand que 0,2 mm mais moins de 2 mm. Il n'y a soit aucune preuve de tumeur dans le sein, soit la tumeur dans le sein mesure 20 mm ou moins (T0 ou T1, N1mi, M0).

• Étape 2A - l'un des suivants :

  • Aucune preuve de tumeur dans le sein, mais le cancer s'est propagé à 1 à 3 ganglions lymphatiques axillaires. Pas de propagation aux parties distantes du corps. (T0, N1, M0).

  • La tumeur mesure 20 mm ou moins et s'est propagée à 1 à 3 ganglions lymphatiques axillaires (T1, N1, M0).

  • La tumeur est plus grande que 20 mm mais pas plus grande que 50 mm et ne s'est pas propagée aux ganglions lymphatiques axillaires (T2, N0, M0).

• Étape 2B - l'un des suivants :

  • La tumeur est plus grande que 20 mm mais pas plus grande que 50 mm et s'est propagée à 1 à 3 ganglions lymphatiques axillaires (T2, N1, M0).

  • La tumeur est plus grande que 50 mm mais ne s'est pas propagée aux ganglions lymphatiques axillaires (T3, N0, M0).

• Étape 3A - l'un des suivants :

  • Une tumeur de n'importe quelle taille s'est propagée à 4 à 9 ganglions lymphatiques axillaires ou aux ganglions lymphatiques mammaires internes. Elle ne s'est pas propagée à d'autres parties du corps (T0, T1, T2, ou T3; N2; M0).

  • Tumeur de plus de 50 mm qui s'est propagée à 1 à 3 ganglions lymphatiques axillaires (T3, N1, M0).

• Stade 3B : la tumeur s'est propagée à la paroi thoracique ou a provoqué un gonflement ou une ulcération du sein, ou elle est diagnostiquée comme un cancer du sein inflammatoire. Elle peut s'être propagée ou non à jusqu'à 9 ganglions lymphatiques axillaires ou mammaires internes. Elle ne s'est pas propagée à d'autres parties du corps (T4; N0, N1, ou N2; M0).

• Stade 3C : tumeur de toute taille qui s'est propagée à 10 ganglions lymphatiques axillaires ou plus, aux ganglions lymphatiques mammaires internes et/ou aux ganglions lymphatiques sous la clavicule. Elle ne s'est pas propagée à d'autres parties du corps (tout T, N3, M0).

• Stade 4 (métastatique) : tumeur de toute taille qui s'est propagée à d'autres organes, tels que les os, les poumons, le cerveau, le foie, les ganglions lymphatiques distants ou la paroi thoracique (tout T, tout N, M1).

Le cancer du sein invasif peut être défini comme un cancer du sein précoce (stade 1 ou 2), une maladie localement avancée (stade 3) et une maladie avancée (stade 4).

Gestion^{4 7 11}

• Le traitement doit être centré sur le patient, en tenant compte des besoins et préférences individuels des patients.

• La chirurgie et la radiothérapie visent à enlever la masse tumorale, tandis que la thérapie médicamenteuse adjuvante (traitement médicamenteux après la chirurgie) vise à réduire le risque de récidive de la maladie et le risque de développer une maladie invasive.

• La thérapie médicamenteuse néoadjuvante (traitement médicamenteux avant la chirurgie) vise à réduire la taille de la tumeur pour permettre une chirurgie conservatrice du sein et à réduire l'implication des ganglions lymphatiques axillaires.

• Les deux options de reconstruction mammaire (reconstruction immédiate ou reconstruction différée) devraient être proposées lorsque cela est applicable.

• Chez les femmes atteintes d'un cancer du sein invasif dans un seul sein qui n'ont pas reçu de traitement, y compris l'utilisation de la chimiothérapie néoadjuvante, le NICE recommande l'utilisation de l'outil PREDICT pour estimer le pronostic et les bénéfices absolus de la thérapie adjuvante.¹³

EndoPredict (score EPclin), Oncotype DX Breast Recurrence Score et Prosigna sont recommandés comme options pour guider les décisions de chimiothérapie adjuvante pour les personnes atteintes d'un cancer du sein précoce ER-positif, HER2-négatif et sans atteinte ganglionnaire (y compris la maladie micrométastatique), uniquement si elles présentent un risque intermédiaire de récidive à distance en utilisant un outil validé tel que PREDICT ou l'Indice Pronostique de Nottingham, et que les informations fournies par le test aideraient à décider de l'opportunité d'une chimiothérapie adjuvante.¹⁴

Un essai avec 10 273 femmes a montré que la chimiothérapie peut être évitée chez environ 70 % des femmes ayant des tumeurs avec récepteurs hormonaux positifs (HER2-négatif). Le test Oncotype DX a été utilisé pour déterminer l'activité d'une tumeur en examinant 21 marqueurs génétiques dans les cellules tumorales biopsiées. Il a ensuite attribué un score de 1 à 100 pour le risque de métastase ou de récidive.

Les décisions de traitement sont claires pour les femmes dont le score est le plus bas (10 ou moins) ou qui obtiennent un score de 26 ou plus. Cependant, la majorité des femmes se situent entre ces deux points, rendant ainsi les décisions de traitement plus difficiles.

Dans l'essai, 6 711 personnes se situaient entre les scores de récidive à haut et bas risque et elles ont été assignées au hasard à recevoir soit une hormonothérapie, soit une hormonothérapie et une chimiothérapie dans le cadre de l'essai attribuant des options de traitement individualisées (TailorX). Les auteurs ont conclu que la chimiothérapie peut être évitée dans :¹⁵

• Toutes les femmes de plus de 50 ans atteintes d'un cancer du sein avec récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatif, avec un score de récidive allant jusqu'à 25 - environ 85 % des femmes de ce groupe d'âge.

• Toutes les femmes de moins de 50 ans avec un score de récidive de 0 à 15 - environ 40% des femmes dans cette tranche d'âge.

Une étude impliquant 1 836 femmes a révélé que, parmi les patientes atteintes d'un cancer du sein précoce à haut risque, HER2-négatif, et présentant des variantes pathogènes ou probablement pathogènes des gènes BRCA1 ou BRCA2, l'olaparib adjuvant après l'achèvement du traitement local et de la chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante était associé à une survie significativement plus longue sans maladie invasive ou à distance par rapport au placebo.¹⁶

NICE a fourni des recommandations pour l'utilisation de plusieurs médicaments qui peuvent être considérés comme des options (monothérapie ou thérapie combinée) dans diverses circonstances pour le traitement du cancer du sein. La liste des médicaments approuvés comprend le trastuzumab, le pembrolizumab, le ribociclib, le fulvestrant, le sacituzumab, le tucatinib, l'olaparib, l'alpelisib, l'atezolizumab, le palbociclib, le neratinib, l'abemaciclib, le pertuzumab, l'eribulin, l'everolimus, le denosumab, le bevacizumab, le lapatinib et la gemcitabine.¹⁷

Carcinome canalaire in situ (néoplasie intraépithéliale) peut être traité par chirurgie conservatrice, si des marges de résection claires peuvent être obtenues. Il n'existe pas de consensus accepté sur une marge adéquate, mais des marges ≤2 mm sont considérées comme inadéquates. Une irradiation adjuvante de l'ensemble du sein par la suite réduit le risque de récidive locale mais n'a aucun effet sur la survie.

Traitement du cancer du sein précoce et localement avancé

Pour le cancer du sein opérable, le traitement implique une chirurgie du sein (chirurgie conservatrice du sein ou mastectomie) et des ganglions lymphatiques axillaires, avec ou sans radiothérapie pour réduire les taux de récidive locale. Cela est souvent suivi d'une thérapie médicamenteuse adjuvante pour éradiquer les micro-métastases qui causent les rechutes.

Radiothérapie

• La radiothérapie est recommandée après une chirurgie conservatrice du sein avec des marges claires, car elle réduit les taux de récidive locale.

• Cependant, la radiothérapie peut être omise si le risque de récidive locale est très faible et si la femme est prête à suivre une thérapie endocrinienne adjuvante pendant au moins cinq ans.

• La radiothérapie est également recommandée après une mastectomie chez les patients atteints d'un cancer du sein invasif avec des ganglions positifs ou des marges de résection impliquées.

• Il devrait également être envisagé chez les patientes atteintes d'un cancer du sein invasif T3 ou T4 sans atteinte ganglionnaire.

Thérapie médicamenteuse adjuvante
La thérapie médicamenteuse adjuvante peut inclure la chimiothérapie, la thérapie endocrinienne, la thérapie biologique ou la thérapie par bisphosphonates. La décision d'utiliser une thérapie médicamenteuse adjuvante est basée sur les risques et les bénéfices du traitement, le pronostic de la maladie et les facteurs prédictifs tels que le statut ER, le récepteur de la progestérone (PR) et le statut HER2 de la tumeur primaire.

• Chimiothérapie: une chimiothérapie adjuvante utilisant une anthracycline (par exemple, doxorubicine, épirubicine, daunorubicine, mitoxantrone) avec un taxane (par exemple, paclitaxel, docétaxel) est recommandée en cas de risque suffisant de récidive de la maladie.

• Thérapie biologique:

  • Le trastuzumab devrait être proposé aux patients atteints d'un cancer du sein invasif HER2-positif de taille tumorale T1c et plus, en combinaison avec la chirurgie, la chimiothérapie ou la radiothérapie.

  • Il devrait également être envisagé chez les patients ayant une taille de tumeur plus petite (T1a ou T1b) en fonction de leurs comorbidités, de leur pronostic et de la toxicité possible avec la chimiothérapie concomitante.

  • La fonction cardiaque doit être régulièrement évaluée chez les patients recevant du trastuzumab, et la prudence est de mise chez les patients présentant une maladie cardiaque sous-jacente.

• Thérapie endocrinienne:

  • Tamoxifen devrait être utilisé comme traitement endocrinien adjuvant initial chez les hommes et les femmes préménopausées atteints d'un cancer du sein invasif positif aux récepteurs d'œstrogènes.

  • En outre, la suppression de la fonction ovarienne avec une hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) devrait être envisagée chez les femmes préménopausées, en tenant compte du risque de ménopause temporaire. La suppression de la fonction ovarienne peut être la plus bénéfique chez les femmes qui présentent un risque suffisant de récidive de la maladie pour se voir proposer une chimiothérapie.

  • Chez les femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif positif aux récepteurs d'œstrogènes et présentant un risque moyen ou élevé de récidive de la maladie, un inhibiteur de l'aromatase (par exemple, anastrozole, exémestane, létrozole) doit être administré en première ligne de traitement. Alternativement, le tamoxifène doit être administré si un inhibiteur de l'aromatase n'est pas toléré ou est contre-indiqué, ou si le risque de récidive de la maladie est faible.

• Thérapie endocrinienne prolongée (durée totale supérieure à cinq ans) :

  • Un inhibiteur de l'aromatase (indication non autorisée) devrait être proposé aux femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif positif aux récepteurs d'œstrogènes, présentant un risque moyen ou élevé de récidive de la maladie, qui ont pris du tamoxifène pendant deux à cinq ans.

  • Une thérapie prolongée devrait également être envisagée chez les femmes ménopausées présentant un faible risque de récidive de la maladie.

  • Une thérapie prolongée au tamoxifène pendant plus de cinq ans peut également être envisagée, tant chez les femmes préménopausées que chez les femmes postménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif avec récepteurs d'œstrogènes positifs.

• Thérapie endocrinienne pour le carcinome canalaire in situ:

  • Après une chirurgie conservatrice du sein, une hormonothérapie devrait être proposée aux femmes atteintes de carcinome canalaire in situ positif aux œstrogènes, si la radiothérapie est recommandée mais non administrée.

  • Si la radiothérapie n'est pas recommandée, l'utilisation de la thérapie endocrinienne devrait également être envisagée.

• Thérapie par bisphosphonates:

  • Zoledronic acid et clodronate de sodium ont montré qu'ils améliorent la survie sans maladie et la survie globale chez les femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif avec atteinte ganglionnaire. Cependant, il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander leur utilisation chez les femmes préménopausées.

  • L'acide zolédronique intraveineux (indication non autorisée) ou le clodronate de sodium oral (indication non autorisée) devraient être proposés aux femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif avec atteinte ganglionnaire.

  • Le traitement doit être envisagé chez les personnes atteintes d'un cancer du sein invasif sans atteinte ganglionnaire, mais présentant un risque élevé de récidive.

  • La thérapie par bisphosphonates est également recommandée chez les femmes à haut risque d'ostéoporose en raison de l'utilisation d'inhibiteurs de l'aromatase chez les femmes ménopausées, ou chez les femmes ayant une ménopause prématurée induite par un traitement.

  • Le dénosumab est recommandé par le NICE comme une option alternative pour prévenir les événements squelettiques (fracture pathologique, radiothérapie osseuse, compression de la moelle épinière ou chirurgie osseuse) chez les personnes ayant des métastases osseuses.¹⁸

Thérapie médicamenteuse néoadjuvante
La thérapie médicamenteuse néoadjuvante peut impliquer l'utilisation de la chimiothérapie ou de la thérapie endocrinienne.

• Chimiothérapie néoadjuvante:

  • Devrait être proposé pour réduire la taille de la tumeur chez les patients atteints de cancer du sein invasif à récepteur d'œstrogènes négatif. Chez les patients atteints de cancer du sein invasif à récepteur d'œstrogènes positif, la chimiothérapie devrait être envisagée.

  • Chez les patientes atteintes d'un cancer du sein invasif HER2-positif, une chimiothérapie néoadjuvante doit être proposée en combinaison avec le trastuzumab et le pertuzumab.

  • Un schéma de chimiothérapie contenant à la fois un platine (par exemple, cisplatine, carboplatine, oxaliplatine) [indication non autorisée] et une anthracycline devrait être envisagé chez les patients atteints d'un cancer du sein invasif triple négatif (récepteur aux œstrogènes négatif, récepteur à la progestérone négatif et HER2 négatif).

• Thérapie endocrinienne:

  • Si la chimiothérapie n'est pas indiquée, une hormonothérapie néoadjuvante doit être envisagée comme alternative chez les femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif avec récepteurs aux œstrogènes positifs.

  • La chimiothérapie et l'hormonothérapie sont également efficaces chez les femmes ménopausées en termes de conservation du sein et de réduction de la tumeur.

  • Bien que la chimiothérapie soit plus efficace que l'hormonothérapie pour réduire la taille de la tumeur chez les femmes préménopausées, certaines tumeurs peuvent répondre au traitement hormonal.

Abémaciclib avec thérapie endocrinienne pour le traitement adjuvant du cancer du sein précoce, récepteur hormonal positif, HER2 négatif, avec atteinte ganglionnaire, à haut risque de récidive¹⁹

L'Abemaciclib est un inhibiteur sélectif des kinases dépendantes des cyclines 4 et 6. Cela entraîne une perturbation de la prolifération des cellules cancéreuses.

NICE a recommandé l'abémaciclib avec une thérapie endocrinienne comme option pour le traitement adjuvant du cancer du sein précoce, positif aux récepteurs hormonaux, HER2-négatif, avec atteinte ganglionnaire chez les adultes dont la maladie présente un risque élevé de récidive.

Ceux définis comme ayant un risque élevé de récidive sont les patients présentant des caractéristiques cliniques et pathologiques de :

• Au moins quatre ganglions lymphatiques axillaires positifs ; ou

• 1 à 3 ganglions lymphatiques axillaires positifs, et au moins un des critères suivants :

  • Maladie de grade 3 (définie comme au moins 8 points sur le système de classification modifié de Bloom-Richardson ou équivalent); ou

  • Taille de la tumeur primaire d'au moins 5 cm.

Le traitement adjuvant vise à réduire le risque de récidive du cancer après la chirurgie. Les preuves issues des essais cliniques ont montré que le traitement adjuvant avec l'abémaciclib associé à une thérapie endocrinienne augmentait la durée pendant laquelle les personnes étaient exemptes de maladie par rapport à la thérapie endocrinienne seule.

Pembrolizumab pour le traitement néoadjuvant et adjuvant du cancer du sein triple négatif précoce ou localement avancé²⁰

L'Institut National pour l'Excellence en Santé et en Soins (NICE) a conseillé que le pembrolizumab est une option avec la chimiothérapie pour le traitement néoadjuvant, puis poursuivi seul comme traitement adjuvant après la chirurgie pour les adultes atteints d'un cancer du sein triple négatif précoce à haut risque de récidive ou d'un cancer du sein localement avancé.

Il a été démontré qu'en ajoutant le pembrolizumab à la chimiothérapie avant la chirurgie (néoadjuvant) et en continuant avec le pembrolizumab seul après la chirurgie (adjuvant), il y a une chance accrue que le cancer disparaisse. Cela augmente également le temps avant que le cancer ne réapparaisse.

Olaparib pour le traitement adjuvant du cancer du sein précoce à haut risque, HER2-négatif, avec mutation BRCA, après chimiothérapie²¹

• NICE a recommandé l'olaparib (seul ou avec une thérapie endocrinienne) comme option pour le traitement adjuvant du cancer du sein précoce à haut risque HER2-négatif qui a été traité par chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante chez les adultes avec des mutations germinales BRCA1 ou 2.

• L'olaparib est un inhibiteur de PARP. En l'absence de BRCA fonctionnel, l'inhibition de PARP entraîne un effet antinéoplasique sur les cellules cancéreuses.

• Les preuves ont montré que, par rapport au placebo, ceux qui prennent de l'olaparib après une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante ont moins de chances que leur cancer revienne ou s'aggrave. Cela augmente la durée de vie des personnes.

Traitement du cancer du sein avancé¹²

Le traitement du cancer du sein avancé dépend de l'historique de traitement du patient, de la gravité de la maladie, et du statut des récepteurs d'œstrogènes et HER2.

Trastuzumab deruxtecan pour le traitement du cancer du sein HER2-positif non résécable ou métastatique après un ou plusieurs traitements anti-HER2²²
NICE a recommandé l'option de trastuzumab deruxtecan avec accès géré pour le traitement du cancer du sein HER2-positif non résécable ou métastatique, mais uniquement après qu'ils aient reçu un ou plusieurs traitements anti-HER2.

Il a été démontré qu'il augmente le temps avant que le cancer de quelqu'un ne s'aggrave. Il est encore incertain si ce médicament prolongera la vie. Pour cette raison, il est sous accès contrôlé afin que des preuves puissent être recueillies pendant son utilisation.

Thérapie endocrinienne
Pour la majorité des patientes atteintes d'un cancer du sein avancé avec récepteurs d'œstrogènes positifs, une hormonothérapie est recommandée en traitement de première intention.

Les inhibiteurs de l'aromatase devraient être proposés aux femmes postménopausées sans antécédents de traitement endocrinien, ou à celles ayant déjà été traitées avec du tamoxifène. Le tamoxifène en combinaison avec la suppression de la fonction ovarienne devrait être proposé comme traitement de première ligne aux femmes préménopausées et périménopausées atteintes d'un cancer du sein avancé positif aux récepteurs d'œstrogènes n'ayant pas été traitées auparavant avec du tamoxifène.

La suppression de la fonction ovarienne devrait être proposée aux femmes préménopausées et périménopausées qui ont eu une progression de la maladie malgré un traitement par tamoxifène. Le tamoxifène devrait être proposé comme traitement de première ligne aux hommes atteints d'un cancer du sein avancé avec récepteurs aux œstrogènes positifs.

Chimiothérapie
La chimiothérapie doit être proposée comme traitement de première intention chez les patientes atteintes d'un cancer du sein avancé avec récepteurs aux œstrogènes positifs, qui est imminemment menaçant pour la vie ou nécessite un soulagement précoce des symptômes en raison d'une implication significative des organes viscéraux. Une fois le traitement de chimiothérapie terminé, une hormonothérapie doit être proposée.

Thérapie biologique
Le trastuzumab est recommandé pour le traitement du cancer du sein avancé HER2-positif. Il est utilisé en combinaison avec le paclitaxel chez ceux qui n'ont pas reçu de chimiothérapie pour le cancer du sein métastatique, et en monothérapie pour les patients ayant reçu au moins deux schémas de chimiothérapie pour le cancer du sein métastatique.

Abémaciclib avec fulvestrant pour le traitement du cancer du sein avancé, récepteur hormonal positif, HER2-négatif après une thérapie endocrinienne :²³ NICE recommande que l'abémaciclib plus fulvestrant soit recommandé comme option pour traiter le cancer du sein localement avancé ou métastatique, récepteur hormonal positif, récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2) négatif, chez les adultes ayant reçu une thérapie endocrinienne uniquement si l'exémestane plus évérolimus est l'alternative la plus appropriée à un inhibiteur de la kinase dépendante des cyclines 4 et 6 (CDK 4/6).

Pembrolizumab plus chimiothérapie pour le cancer du sein triple négatif, localement récurrent non résécable ou métastatique non traité :²⁴

Le pembrolizumab est un anticorps monoclonal qui se lie au récepteur de la mort programmée-1 (PD-1). Cela potentialise une réponse immunitaire contre les cellules tumorales :

• NICE a conseillé que le pembrolizumab associé à une chimiothérapie (paclitaxel ou nab-paclitaxel) est recommandé comme option pour traiter le cancer du sein triple négatif, localement récurrent non résécable ou métastatique chez les adultes qui n'ont pas reçu de chimiothérapie pour une maladie métastatique.

• Il est recommandé uniquement si les tumeurs expriment PD‑L1 avec un score positif combiné (CPS) de 10 ou plus et une coloration des cellules immunitaires (IC) de moins de 1%.

• C'est une option pour ceux qui ne peuvent pas recevoir le traitement combiné avec l'atezolizumab. Les essais cliniques ont montré que la combinaison avec le pembrolizumab augmente la durée pendant laquelle les personnes vivent avant que leur cancer ne s'aggrave et la durée de leur vie.

Alpelisib avec fulvestrant pour le traitement du cancer du sein avancé, récepteur hormonal positif, HER2-négatif, avec mutation PIK3CA :²⁵
NICE a recommandé l'alpelisib associé au fulvestrant comme option pour traiter le cancer du sein localement avancé ou métastatique, positif aux récepteurs hormonaux, négatif pour HER2, avec mutation PIK3CA chez les adultes.

• Il ne peut être utilisé que si leur cancer a progressé après un inhibiteur de CDK4/6 plus un inhibiteur de l'aromatase.

• Cette combinaison pourrait être un traitement prolongeant la vie en fin de vie.

Sacituzumab govitecan pour le traitement du cancer du sein avancé triple négatif non résécable après 2 thérapies ou plus²⁶
NICE a recommandé le sacituzumab govitecan comme option pour traiter le cancer du sein triple négatif localement avancé ou métastatique non résécable chez les adultes après deux ou plusieurs thérapies systémiques, dont au moins une pour une maladie avancée.

Les preuves des essais cliniques ont montré que le sacituzumab govitecan prolonge la durée pendant laquelle les personnes voient leur maladie s'aggraver et leur espérance de vie par rapport à la chimiothérapie. Il peut donc être considéré comme un traitement prolongeant la vie en fin de vie.

Palbociclib avec fulvestrant pour le traitement du cancer du sein avancé, récepteur hormonal positif et HER2-négatif, après une hormonothérapie²⁷ NICE a recommandé le palbociclib associé au fulvestrant comme option pour traiter le cancer du sein localement avancé ou métastatique, récepteur hormonal positif et HER2 négatif, chez les adultes ayant reçu une hormonothérapie si l'exémestane associé à l'évérolimus est l'alternative la plus appropriée à un inhibiteur des kinases cycline-dépendantes 4 et 6 (CDK4/6).

Actuellement, le traitement du cancer du sein localement avancé ou métastatique, positif aux récepteurs hormonaux et négatif pour HER2, après une thérapie endocrinienne, inclut l'exémestane plus l'évérolimus, et les inhibiteurs de CDK4/6 abémaciclib (plus fulvestrant) et ribociclib (plus fulvestrant) si l'exémestane plus l'évérolimus est l'alternative la plus appropriée.

De nouvelles preuves cliniques ont montré que le palbociclib associé au fulvestrant fonctionne de manière similaire à l'abémaciclib et au ribociclib et peut donc être une autre alternative.

Cette combinaison a montré qu'elle pourrait augmenter la durée de vie des gens.

Bisphosphonates
L'utilisation de bisphosphonates devrait être envisagée chez les patients atteints de cancer du sein métastatique pour réduire la douleur et prévenir les complications squelettiques des métastases osseuses.

Gérer les complications du cancer du sein¹²

Lymphœdème

• Évaluer les patients atteints de lymphœdème pour des facteurs sous-jacents traitables avant de commencer tout programme de gestion du lymphœdème.

• Proposer à tous les patients atteints de lymphœdème une thérapie décongestive complexe (combinaison de différents traitements, y compris bandages, vêtements de compression, drainage lymphatique manuel, exercices et auto-soins) comme première étape de la gestion du lymphœdème.

• Envisagez d'utiliser le bandage multicouche pour lymphœdème (MLLB) pour la réduction de volume comme première option de traitement avant les bas de compression.

• Fournir aux patients atteints de lymphœdème au moins deux vêtements de compression appropriés.

Fatigue liée au cancer

• Évaluation pour identifier tout facteur causal traitable et proposer une gestion appropriée si nécessaire.

• Fournir des informations et un accès rapide à un programme d'exercices pour tous les patients atteints d'un cancer du sein avancé éprouvant de la fatigue liée au cancer.

Métastases osseuses

• Envisagez d'offrir des bisphosphonates aux patients nouvellement diagnostiqués avec des métastases osseuses pour prévenir les événements liés au squelette et réduire la douleur.

• Utiliser la radiothérapie externe pour traiter les patients atteints de métastases osseuses et de douleur.

• Un chirurgien orthopédique devrait évaluer tous les patients à risque de fracture d'un os long, afin d'envisager une chirurgie prophylactique.

Métastases cérébrales

• Proposer une chirurgie suivie d'une radiothérapie cérébrale totale aux patients ayant une ou un petit nombre de métastases cérébrales potentiellement résécables, un bon état général, et aucune autre maladie métastatique ou une maladie métastatique bien contrôlée.

• Proposer une radiothérapie cérébrale totale aux patients pour lesquels la chirurgie n'est pas appropriée, sauf s'ils ont un pronostic très défavorable.

• Offrir une rééducation active aux patients ayant subi une chirurgie et/ou une radiothérapie cérébrale totale.

• Proposer une orientation vers des soins palliatifs spécialisés aux patients pour lesquels un traitement actif des métastases cérébrales serait inapproprié.

Difficultés psychologiques²⁸

Le cancer du sein peut être associé à diverses difficultés psychologiques, qui peuvent inclure une anxiété sévère et une dépression. L'expérience d'une maladie potentiellement mortelle, comme le cancer, oblige une personne à prendre en compte un éventail de besoins émotionnels, médicaux, sociaux et existentiels.

En ce qui concerne le cancer du sein, la recherche montre que l'expérience du diagnostic et du traitement du cancer du sein peut entraîner une détresse considérable. Le diagnostic d'un cancer du sein invasif peut provoquer une période d'incertitude, apportant peur et difficultés émotionnelles, avec des défis pour l'identité, l'estime de soi, l'image corporelle et les relations d'une femme.

Problèmes de mobilité des bras et des épaules¹¹

Les personnes subissant une chirurgie pour un cancer du sein courent un risque élevé de développer des problèmes d'épaule si elles présentent l'un des facteurs suivants :

• Conditions préexistantes de l'épaule, par exemple, antécédents de chirurgie de l'épaule, blessure traumatique de l'épaule (fracture ou luxation de l'épaule), épaule gelée, ostéoarthrite ou polyarthrite rhumatoïde affectant l'épaule.

• Douleur à l'épaule non spécifique, raideur, diminution de la fonction.

• Indice de masse corporelle (IMC) plus de 30.

• Évacuation des ganglions axillaires ou radiothérapie de l'aisselle ou des ganglions supraclaviculaires prévue.

Fournir des conseils sur les exercices des membres supérieurs et offrir un soutien supervisé lors de la réalisation d'exercices des membres supérieurs en cas de risque élevé de développer des problèmes d'épaule après une chirurgie du cancer du sein.

Consultez un physiothérapeute pour une évaluation et un traitement individuels en cas de réduction persistante de la mobilité du bras et de l'épaule après une chirurgie du cancer du sein ou une radiothérapie.

Symptômes de la ménopause

Certains traitements utilisés dans la gestion du cancer du sein, tels que le tamoxifène ou la suppression de la fonction ovarienne, peuvent entraîner des symptômes de ménopause ou une ménopause précoce.

Les femmes diagnostiquées avec un cancer du sein devraient arrêter le THS en raison d'une possible stimulation tumorale et d'une interférence avec la thérapie endocrinienne adjuvante. Le THS ne devrait pas être proposé systématiquement aux femmes présentant des symptômes de la ménopause si elles ont des antécédents de cancer du sein.

Cependant, dans des circonstances exceptionnelles, un THS peut être proposé aux femmes présentant des symptômes ménopausiques sévères une fois que les risques associés ont été discutés.

Les antidépresseurs ISRS peuvent être proposés pour soulager les symptômes de la ménopause tels que les bouffées de chaleur chez les femmes atteintes de cancer du sein qui ne prennent pas de tamoxifène. Le chlorhydrate de clonidine, la venlafaxine (indication non autorisée) et la gabapentine (indication non autorisée) sont parfois utilisés pour le traitement des bouffées de chaleur chez les femmes atteintes de cancer du sein.

Cancer du sein pendant la grossesse²⁹

• Le cancer du sein est la malignité la plus fréquente diagnostiquée pendant la grossesse, représentant jusqu'à 21 % de toutes les malignités liées à la grossesse.

• Le traitement est possible mais pas simple, car il crée un conflit entre le soin de la mère et le potentiel d'effets indésirables graves sur le fœtus..

• Les traitements comme la radiothérapie et la chimiothérapie sont toxiques pour le fœtus et l'interruption de grossesse (IVG) peut être envisagée en fonction de la préférence de la mère, du stade de la maladie, de la gestation actuelle et des chances de survie de la mère.

• Il peut être possible de différer les traitements autres que la chirurgie selon le stade.

• La chimiothérapie ne doit pas être administrée au cours du premier trimestre, mais par la suite, elle peut entraîner un retard de croissance intra-utérin ou un accouchement prématuré.

Suivi

• Après la fin du traitement adjuvant (y compris la chimiothérapie et/ou la radiothérapie, le cas échéant), discutez avec les patients de l'endroit où ils souhaitent que le suivi soit effectué. Ils peuvent choisir entre les soins primaires, secondaires ou partagés.

• Les patients doivent suivre un plan de soins convenu, rédigé avec le patient par un professionnel de santé. Des copies doivent être envoyées au médecin généraliste et conservées par le patient. Il devrait inclure :
  

  • Professionnels de santé désignés nommés.

  • Dates de révision de toute thérapie adjuvante.

  • Détails de la mammographie de surveillance.

  • Détails de contact pour un renvoi immédiat vers des soins spécialisés.

  • Détails de contact pour les services de soutien - par exemple, soutien pour les patients atteints de lymphœdème.

Pronostic²

• On prévoit que 75,9 % des femmes diagnostiquées avec un cancer du sein en Angleterre survivent à leur maladie pendant dix ans ou plus (2013-2017).

• 80,6 % des femmes en Angleterre diagnostiquées avec un cancer du sein entre 15 et 44 ans survivent à leur maladie pendant dix ans ou plus, comparé à 57,1 % des femmes diagnostiquées âgées de 75 à 99 ans (2013-2017).

• La survie à 10 ans est la plus élevée chez les femmes âgées de 55 à 64 ans (87,2%) (2013-2017).

• La survie au cancer du sein a doublé au cours des 50 dernières années au Royaume-Uni.

• Comparé au cancer du sein féminin, le cancer du sein masculin a une survie plus faible et une mortalité plus élevée.³⁰

• Pour le cancer du sein, comme pour d'autres localisations de cancer, les tendances de survie reflètent une combinaison de changements dans le traitement et la répartition des stades. Ces facteurs eux-mêmes peuvent varier selon l'âge, le sexe et la privation.

Les paramètres cliniques peuvent être utilisés dans des systèmes de notation qui peuvent fournir une estimation relativement précise de la probabilité de récidive ou de décès par cancer du sein.¹³

Prévention

• Certaines femmes s'inquiéteront du développement du cancer du sein en raison de leurs antécédents familiaux. Voir le document séparé Cancer du sein familial article.

• Envisagez la modification des facteurs de risque, en particulier chez les patients à haut risque.