Cancer du sein

Le cancer du sein est de loin le cancer le plus fréquent chez les femmes et la deuxième cause de décès par cancer au Royaume-Uni. C'est également une cause importante de morbidité. La plupart des cancers du sein sont dus à l'une ou l'autre des causes suivantes

• Le revêtement épithélial des canaux est appelé canalaire.

• L'épithélium des canaux terminaux des lobules est appelé lobulaire.

Le carcinome peut être invasif ou in situ. La plupart des cancers proviennent des canaux intermédiaires et sont invasifs.

La maladie de Paget du sein est un carcinome infiltrant de l'épithélium du mamelon et représente environ 1% de tous les cancers du sein.

Le carcinome inflammatoire se manifeste dans une petite minorité de cas par une masse à croissance rapide, parfois douloureuse, élargissant le sein et provoquant une rougeur et une chaleur de la peau sus-jacente. Il peut y avoir une infiltration diffuse de la tumeur.

L'incidence du cancer du sein chez l'homme étant relativement faible, la littérature, la recherche, les essais cliniques et le développement de nouvelles options thérapeutiques pour les hommes atteints d'un cancer du sein se concentrent principalement sur le cancer du sein chez la femme.¹

Quelle est la fréquence du cancer du sein (épidémiologie) ?^{2 3}

• Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent au Royaume-Uni, représentant 15 % de tous les nouveaux cas de cancer (2016-2018).

• Au Royaume-Uni, 99 % des cas de cancer du sein concernent des femmes et 1 % des hommes.

• Environ 50 000 nouveaux cas de cancer du sein sont diagnostiqués chaque année au Royaume-Uni, dont environ un quart à la suite d'une mammographie de dépistage.

• L'incidence du cancer du sein est fortement liée à l'âge, les taux d'incidence les plus élevés étant observés chez les personnes âgées.

  • Au Royaume-Uni, en 2016-2018, en moyenne chaque année, environ un quart des nouveaux cas (24 %) concernaient des personnes âgées de 75 ans et plus.

  • Les taux d'incidence par âge augmentent régulièrement à partir de 25-29 ans, plus fortement à partir de 35-39 ans chez les femmes et à partir de 60-64 ans chez les hommes.

  • Les taux les plus élevés se situent dans la tranche d'âge des 90 ans et plus pour les femmes et dans la tranche d'âge des 85 à 89 ans pour les hommes.

• Chez les femmes, les taux d'incidence standardisés pour l'âge du cancer du sein au Royaume-Uni ont augmenté de 24% entre 1993-1995 et 2016-2018. Chez les hommes, les taux d'incidence standardisés par âge du cancer du sein au Royaume-Uni sont restés stables entre 1993-1995 et 2016-2018.

• La localisation spécifique la plus fréquente des cancers du sein invasifs au Royaume-Uni est le quadrant supéro-externe du sein (2016-2018).

• En Angleterre, les taux d'incidence du cancer du sein chez les femmes sont inférieurs de 14% dans le quintile le plus défavorisé par rapport au moins défavorisé, et chez les hommes, ils sont similaires dans le quintile le plus défavorisé par rapport au moins défavorisé (2013-2017).

Voir également l'article séparé sur le cancer du sein chez l'homme.

Facteurs de risque de malignité⁴

• Antécédents de cancer du sein.

• Le risque augmente avec l'âge ; ≤5% des cas se présentent avant 35 ans, ≤25% avant 50 ans.

• Antécédents familiaux de cancer du sein chez un parent du premier degré. Entre 6 et 19 % des femmes ont des antécédents familiaux, mais cela peut être dû au hasard, à des facteurs de risque communs liés à l'environnement ou au mode de vie, ou à une susceptibilité génétique accrue.

• Les facteurs génétiques :⁵

  • Les mutations BRCA1, BRCA2 et TP53 entraînent un risque très élevé, mais seulement 5 % environ de tous les cancers du sein sont largement attribuables à des mutations héréditaires dans des gènes spécifiques.

  • Mutation BRCA1 sur le chromosome 17 : le risque de cancer du sein au cours de la vie pour les femmes présentant cette mutation est de 65 à 85 %, et le risque de cancer de l'ovaire au cours de la vie est de 40 à 50 % ; les hommes présentant cette mutation peuvent également être exposés à un risque accru de cancer du sein.

  • Mutation BRCA2 sur le chromosome 13 : chez les femmes porteuses de cette mutation, le risque de cancer du sein au cours de la vie est de 40 à 85 %, et le risque de cancer de l'ovaire au cours de la vie est de 10 à 25 % ; chez les hommes porteurs de cette mutation, le risque de cancer du sein au cours de la vie est de 6 %.

• N'avoir jamais eu d'enfant ou avoir un premier enfant après l'âge de 30 ans.

• Ne pas avoir allaité (l'allaitement est protecteur).

• Ménarche précoce et ménopause tardive.

• Irradiation de la poitrine (même à très faibles doses).

• Le régime alimentaire de type occidental, l'obésité et la consommation d'alcool contribuent également à l'augmentation de l'incidence du cancer du sein.⁴

• Traitement hormonal substitutif (THS) :⁶

  • Le THS à base d'œstrogènes seuls est associé à une modification faible ou nulle du risque de cancer du sein.

  • Le THS à base d'œstrogènes et de progestatifs peut être associé à une augmentation du risque de cancer du sein.

  • Toute augmentation du risque de cancer du sein est liée à la durée du traitement et diminue après l'arrêt du THS.

• Contraception orale combinée :⁷

  • Il existe une légère augmentation du risque de diagnostic de cancer du sein chez les femmes prenant la pilule contraceptive orale combinée.

  • Toutefois, ce risque relatif peut être dû à un diagnostic plus précoce et au fait que les cancers sont plus susceptibles d'être localisés au sein.

  • Le facteur le plus important pour le diagnostic du cancer du sein semble être l'âge auquel la contraception est arrêtée plutôt que la durée d'utilisation.

  • Toute augmentation du taux de diagnostic diminue progressivement au cours des dix années qui suivent l'arrêt et disparaît au bout de dix ans.

L'augmentation mammaire n'est généralement pas associée à un risque accru de cancer du sein.⁸

Symptômes du cancer du sein (présentation)³

La plupart des patients se présentent après avoir senti une grosseur, qui est le plus souvent indolore mais peut être associée à une douleur. D'autres symptômes se présentent, notamment une modification du mamelon, un écoulement du mamelon et des modifications du contour de la peau. La douleur/mastalgie mammaire seule est très rare. Le carcinome intraduit peut se présenter sous la forme d'un écoulement mamelonnaire sanglant.

L'histoire

Le dépistage organisé, les programmes d'éducation et la sensibilisation accrue de la population féminine ont considérablement modifié le type de patientes rencontrées aujourd'hui par rapport à il y a quelques décennies et la tumeur négligée est beaucoup plus rare qu'elle ne l'était.

Les patientes qui se présentent avec une masse dans le sein sont conscientes du diagnostic possible et sont très anxieuses. Il convient d'en tenir compte lors de l'anamnèse et de la discussion sur la prise en charge.

La plupart des patientes se présentent après avoir découvert une grosseur indolore dans le sein. Les autres symptômes comprennent une masse sous le bras, une masse dans d'autres ganglions lymphatiques régionaux et une rétraction ou une inversion du mamelon. Une masse suspecte peut avoir été découverte lors d'une mammographie de routine.

Les métastases peuvent provoquer des douleurs osseuses, voire des fractures pathologiques. Les métastases situées dans d'autres sites - par exemple le foie, les poumons ou le cerveau - peuvent provoquer des symptômes.

Le carcinome intraduit peut se présenter sous la forme d'un écoulement sanguin du mamelon. La masse du cancer du sein est généralement indolore. Il arrive que des patientes (généralement âgées, mais pas toujours) présentent encore une masse fongique qui a manifestement été négligée pendant longtemps.

Examen

Voir l'article séparé sur les bosses et l'examen des seins.

Dépistage⁹

• Le programme de dépistage du cancer du sein du NHS en Angleterre permet aux femmes de bénéficier d'un dépistage systématique du cancer du sein tous les trois ans.

• Le dépistage du cancer du sein utilise la mammographie pour détecter de petits changements dans le sein avant que d'autres symptômes ou signes de cancer du sein ne se développent.

• Si le cancer du sein est détecté à un stade précoce, les chances d'une chirurgie mammaire conservatrice augmentent et le pronostic de survie à long terme est meilleur.

• Les invitations au dépistage systématique par mammographie sont envoyées aux femmes âgées de 50 à 70 ans (de 50 ans à 71 ans) en Angleterre, en Irlande du Nord, en Écosse et au Pays de Galles.

• Toutes les femmes ne recevront pas une invitation dès qu'elles auront atteint l'âge du dépistage, mais elles devraient recevoir leur première invitation pour un dépistage systématique dans les trois ans qui suivent leur 50e anniversaire.

• Les femmes qui ont dépassé l'âge limite pour le dépistage peuvent continuer à bénéficier d'un dépistage du cancer du sein en s'adressant elles-mêmes à un service local de dépistage du cancer du sein.

• Les femmes présentant un risque accru de cancer du sein (par exemple, en cas d'antécédents familiaux importants) peuvent bénéficier d'un dépistage du cancer du sein avant l'âge de 50 ans.

Référence pour le cancer du sein

Des conseils en matière d'orientation sont disponibles et doivent être soigneusement suivis. L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (National Institute for Health and Care Excellence - NICE) donne des conseils pour l'orientation vers un spécialiste :¹⁰

• Les personnes âgées de 30 ans et plus qui présentent une masse mammaire inexpliquée, avec ou sans douleur, ou les personnes âgées de 50 ans et plus qui présentent l'un des symptômes suivants sur un seul mamelon : écoulement, rétraction ou tout autre changement préoccupant, doivent être orientées vers un service de dépistage du cancer du sein en suivant la procédure de suspicion de cancer (pour obtenir un rendez-vous dans les deux semaines).

• Envisager d'orienter vers la voie de la suspicion de cancer les personnes dont les changements cutanés suggèrent un cancer du sein ou les personnes âgées de 30 ans et plus qui présentent une grosseur inexpliquée dans l'aisselle.

• Envisager une consultation non urgente chez les personnes âgées de moins de 30 ans présentant une grosseur inexpliquée au niveau du sein, avec ou sans douleur.

Prise en charge des femmes présentant un risque élevé de cancer du sein

Le risque de cancer du sein est multifactoriel, mais certaines femmes présentent un risque élevé en raison d'une prédisposition génétique ou, rarement, à la suite d'une radiothérapie à un jeune âge. Les femmes dont les antécédents familiaux suggèrent une prédisposition génétique au cancer doivent être orientées vers les services de génétique locaux pour une évaluation formelle. Voir également l'article séparé sur le cancer du sein familial.

Enquêtes

Des lignes directrices sur l'évaluation clinique et les techniques permettant un diagnostic précis ont été élaborées. Les investigations doivent avoir lieu dans le cadre des soins secondaires.

Les enquêtes initiales portent notamment sur les points suivants

• Statut des récepteurs d'œstrogènes et de progestérone.

• Facteurs de croissance épidermiques, y compris, par exemple, le statut du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2).

• Examens sanguins de routine, y compris les LFT.

• CXR.

Radiographie diagnostique^{4 11}

L'imagerie initiale comprend une mammographie bilatérale et une échographie du sein et des ganglions lymphatiques régionaux.

Les ultrasons sont très efficaces (surtout chez les jeunes femmes). Elle est particulièrement utile lorsque le tissu mammaire est dense. Chez les jeunes patientes, elle peut s'avérer plus utile que la mammographie sur le plan diagnostique.

L'IRM du sein ne doit pas être utilisée en routine dans l'évaluation préopératoire des personnes atteintes d'un cancer du sein invasif ou d'un carcinome canalaire in situ (CCIS) prouvé par biopsie. L'IRM doit être proposée aux personnes atteintes d'un cancer du sein invasif :

• En cas de divergence concernant l'étendue de la maladie à partir de l'examen clinique, la mammographie et l'échographie permettent de planifier le traitement.

• Si la densité du sein empêche une évaluation mammographique précise.

• Évaluer la taille de la tumeur si une chirurgie conservatrice du sein est envisagée pour un cancer lobulaire invasif.

Tests génétiques¹¹

Le dépistage génétique des mutations BRCA1 et BRCA2 devrait être proposé aux femmes âgées de moins de 50 ans atteintes d'un cancer du sein triple négatif (tests négatifs pour les récepteurs d'œstrogènes, les récepteurs de progestérone et l'excès de protéine HER2), y compris celles qui n'ont pas d'antécédents familiaux de cancer du sein ou de l'ovaire.

Procédures de diagnostic

Différentes procédures sont utilisées, notamment

• Ponction à l'aiguille fine (FNA) :

  • Haute précision combinée à la mammographie.

  • Des résultats négatifs n'excluent pas un carcinome.

  • Les faux négatifs sont nombreux (surtout si la lésion est petite). Les faux positifs sont très faibles.

• Biopsie à l'aiguille (guidée par l'image) :
  

  • C'est la méthode de choix et elle doit être obtenue avant toute intervention chirurgicale.⁴

  • Un guidage par ultrasons ou par mammographie stéréotaxique peut être utilisé.

• Biopsie ouverte (localisation à l'aiguille) :
  

  • Aiguilles radio-opaques utilisées pour guider la biopsie.

  • Elle peut généralement être effectuée sous anesthésie locale.

  • Il y a moins de faux négatifs.

• Biopsie d'excision (ablation de la totalité de la lésion) ou biopsie incisionnelle (ablation d'une partie de la lésion).

Enquêtes par étapes¹¹

Le NICE recommande une évaluation échographique de l'aisselle avant traitement pour les personnes qui subissent des examens pour un cancer du sein invasif au stade précoce et, si des ganglions lymphatiques anormaux sont identifiés, un prélèvement à l'aiguille guidé par échographie.

Une chirurgie minimale, plutôt qu'un curage ganglionnaire, doit être pratiquée pour déterminer le stade de l'aisselle chez les patientes atteintes d'un cancer du sein invasif au stade précoce et ne présentant aucun signe d'atteinte ganglionnaire à l'échographie ou une biopsie à l'aiguille guidée par l'échographie ayant donné des résultats négatifs. La biopsie du ganglion sentinelle est la technique préférée.

Cancer du sein avancé¹²

Pour le diagnostic et l'évaluation du cancer du sein avancé, le NICE recommande :

• Combinaison de radiographie simple, d'échographie, de tomodensitométrie et d'IRM pour évaluer la présence et l'étendue des métastases viscérales.

• Fenêtres osseuses au scanner, à l'IRM ou à la scintigraphie osseuse pour évaluer la présence et l'étendue des métastases dans les os du squelette axial.

• Scintigraphie osseuse et/ou radiographie simple pour évaluer le risque de fracture pathologique des os des membres proximaux chez les patients présentant des métastases osseuses ailleurs.

• IRM pour évaluer les métastases osseuses si les autres examens d'imagerie sont équivoques quant à la présence d'une maladie métastatique ou si des informations supplémentaires sont nécessaires (par exemple, en cas de métastases lytiques empiétant sur le canal rachidien).

• La tomographie par émission de positons fusionnée avec la tomodensitométrie (PET-CT) uniquement pour établir un nouveau diagnostic de métastases chez les patientes atteintes d'un cancer du sein dont l'imagerie est suspecte mais ne permet pas de diagnostiquer une maladie métastatique.

En cas de récidive, envisager de réévaluer le statut des récepteurs d'œstrogènes (ER) et des récepteurs HER2 si un changement de statut des récepteurs entraîne une modification de la prise en charge.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comprend le fibroadénome et d'autres variétés de maladies bénignes du sein, y compris les kystes du sein. Voir également les articles sur les bosses et l'examen des seins et sur les maladies bénignes du sein.

Mise en scène

La stadification est basée sur la classification T (tumeur primaire) N (ganglions lymphatiques régionaux) M (présence de métastases).⁴

Le cancer du sein est stadifié comme suit :

• Stade 0 : cancer du sein non invasif (carcinome canalaire in situ) : le cancer reste localisé dans les canaux (Tis, N0, M0).

• Stade IA : la tumeur est petite, invasive et ne s'est pas propagée aux ganglions lymphatiques (T1, N0, M0).

• Stade 1B : propagation aux ganglions lymphatiques et taille du cancer dans le ganglion lymphatique supérieure à 0,2 mm mais inférieure à 2 mm. Il n'y a pas de preuve de la présence d'une tumeur dans le sein, ou la tumeur dans le sein est de 20 mm ou moins (T0 ou T1, N1mi, M0).

• Étape 2A - l'une ou l'autre des étapes suivantes

  • Aucune trace de tumeur dans le sein, mais le cancer s'est propagé à 1 à 3 ganglions lymphatiques axillaires. Pas de propagation à des parties éloignées du corps. (T0, N1, M0).

  • La tumeur est de 20 mm ou moins et s'est étendue à 1 à 3 ganglions lymphatiques axillaires (T1, N1, M0).

  • La tumeur mesure plus de 20 mm mais pas plus de 50 mm et ne s'est pas propagée aux ganglions lymphatiques axillaires (T2, N0, M0).

• Étape 2B - l'une ou l'autre des étapes suivantes

  • La tumeur mesure plus de 20 mm mais pas plus de 50 mm et s'est étendue à 1 ou 3 ganglions lymphatiques axillaires (T2, N1, M0).

  • La tumeur est supérieure à 50 mm mais ne s'est pas étendue aux ganglions lymphatiques axillaires (T3, N0, M0).

• Étape 3A - l'une ou l'autre des étapes suivantes

  • La tumeur, quelle que soit sa taille, s'est propagée à 4 à 9 ganglions lymphatiques axillaires ou aux ganglions lymphatiques mammaires internes. Elle ne s'est pas propagée à d'autres parties du corps (T0, T1, T2 ou T3 ; N2 ; M0).

  • Tumeur de plus de 50 mm qui s'est étendue à 1 à 3 ganglions lymphatiques axillaires (T3, N1, M0).

• Stade 3B : la tumeur s'est propagée à la paroi thoracique ou a provoqué un gonflement ou une ulcération du sein, ou est diagnostiquée comme un cancer du sein inflammatoire. La tumeur peut ou non s'être étendue à un maximum de 9 ganglions lymphatiques axillaires ou mammaires internes. Il ne s'est pas propagé à d'autres parties du corps (T4 ; N0, N1 ou N2 ; M0).

• Stade 3C : tumeur de toute taille qui s'est propagée à au moins 10 ganglions lymphatiques axillaires, aux ganglions lymphatiques mammaires internes et/ou aux ganglions lymphatiques situés sous la clavicule. Elle ne s'est pas propagée à d'autres parties du corps (tout T, N3, M0).

• Stade 4 (métastatique) : tumeur de toute taille qui s'est propagée à d'autres organes, tels que les os, les poumons, le cerveau, le foie, les ganglions lymphatiques distants ou la paroi thoracique (tout T, tout N, M1).

Le cancer du sein invasif peut être défini comme un cancer du sein précoce (stade 1 ou 2), une maladie localement avancée (stade 3) et une maladie avancée (stade 4).

Traitement et prise en charge du cancer du sein^{4 7 11}

• Le traitement doit être centré sur le patient, en tenant compte de ses besoins individuels et de ses préférences.

• La chirurgie et la radiothérapie visent à éliminer la masse tumorale, tandis que le traitement médicamenteux adjuvant (traitement médicamenteux après la chirurgie) vise à réduire le risque de récidive de la maladie et le risque de développement d'une maladie invasive.

• Le traitement médicamenteux néoadjuvant (traitement médicamenteux avant l'intervention chirurgicale) vise à réduire la taille de la tumeur afin de permettre une chirurgie conservatrice du sein et de réduire l'atteinte des ganglions lymphatiques axillaires.

• Les deux options de reconstruction mammaire (reconstruction immédiate ou différée) doivent être proposées le cas échéant.

• Chez les femmes atteintes d'un cancer du sein invasif dans un seul sein et qui n'ont pas reçu de traitement, y compris de chimiothérapie néoadjuvante, le NICE recommande d'utiliser l'outil PREDICT pour estimer le pronostic et les bénéfices absolus d'un traitement adjuvant.¹³

EndoPredict (score EPclin), Oncotype DX Breast Recurrence Score et Prosigna sont recommandés comme options pour guider les décisions de chimiothérapie adjuvante pour les personnes atteintes d'un cancer du sein précoce ER-positif, HER2-négatif et sans ganglions lymphatiques (y compris la maladie micrométastatique), uniquement si elles présentent un risque intermédiaire de récidive à distance en utilisant un outil validé tel que PREDICT ou l'indice pronostique de Nottingham, et que les informations fournies par le test aideraient à la décision de recourir ou non à une chimiothérapie adjuvante.¹⁴

Un essai portant sur 10 273 femmes a montré que la chimiothérapie pouvait être évitée chez environ 70 % des femmes atteintes de tumeurs à récepteurs hormonaux positifs (HER2-négatifs). Le test Oncotype DX a été utilisé pour déterminer le degré d'activité d'une tumeur en examinant 21 marqueurs génétiques dans les cellules tumorales prélevées par biopsie. Il donne ensuite une note de 1 à 100 pour le risque de métastase ou de récidive.

Les décisions de traitement sont claires pour les femmes dont le score est le plus bas (10 ou moins) ou qui ont un score de 26 ou plus. Cependant, la majorité des femmes se situent entre ces deux points et les décisions de traitement sont donc plus difficiles à prendre.

Dans le cadre de l'essai, 6 711 personnes se situaient entre les scores de récidive à risque élevé et à risque faible et ont été assignées au hasard à recevoir soit une hormonothérapie, soit une hormonothérapie et une chimiothérapie dans le cadre de l'essai Trial Assigning Individualised Options for Treatment (TailorX). Les auteurs ont conclu que la chimiothérapie peut être épargnée dans :¹⁵

• Toutes les femmes âgées de plus de 50 ans atteintes d'un cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatifs avec un score de récidive inférieur ou égal à 25 - soit environ 85 % des femmes de ce groupe d'âge.

• Toutes les femmes de moins de 50 ans ayant un score de récurrence de 0 à 15, soit environ 40 % des femmes de ce groupe d'âge.

Une étude portant sur 1 836 femmes a montré que, chez les patientes atteintes d'un cancer du sein précoce à haut risque, HER2-négatif et présentant des variantes pathogènes ou probablement pathogènes de BRCA1 ou BRCA2 dans la lignée germinale, l'olaparib adjuvant après un traitement local et une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante était associé à une survie sans maladie invasive ou distante significativement plus longue que le placebo.¹⁶

Le NICE a émis des recommandations sur l'utilisation d'un certain nombre de médicaments qui peuvent être considérés comme des options (monothérapie ou thérapie combinée) dans diverses circonstances pour le traitement du cancer du sein. La liste des médicaments approuvés comprend le trastuzumab, le pembrolizumab, le ribociclib, le fulvestrant, le sacituzumab, le tucatinib, l'olaparib, l'alpelisib, l'atezolizumab, le palbociclib, le neratinib, l'abemaciclib, le pertuzumab, l'eribuline, l'everolimus, le denosumab, le bevacizumab, le lapatinib et la gemcitabine.¹⁷

Le carcinome canalaire in situ (néoplasie intraépithéliale) peut être traité par une chirurgie de conservation, si des marges de résection claires peuvent être obtenues. Il n'existe pas de consensus sur la définition d'une marge adéquate, mais des marges ≤2 mm sont considérées comme insuffisantes. L'irradiation adjuvante du sein entier réduit ensuite le risque de récidive locale, mais n'a pas d'effet sur la survie.

Traitement du cancer du sein au stade précoce et localement avancé

Dans le cas d'un cancer du sein opérable, le traitement consiste en une chirurgie du sein (chirurgie conservatrice du sein ou mastectomie) et des ganglions lymphatiques axillaires, avec ou sans radiothérapie pour réduire les taux de récidive locale. Cette opération est souvent suivie d'un traitement médicamenteux adjuvant visant à éradiquer les micro-métastases à l'origine des rechutes.

Radiothérapie

• La radiothérapie est recommandée après une chirurgie conservatrice du sein avec des marges claires, car elle réduit les taux de récidive locale.

• Toutefois, la radiothérapie peut être omise si le risque de récidive locale est très faible et si la femme est disposée à suivre un traitement endocrinien adjuvant pendant au moins cinq ans.

• La radiothérapie est également recommandée après la mastectomie chez les patientes atteintes d'un cancer du sein invasif à ganglions positifs ou dont les marges de résection sont atteintes.

• Elle doit également être envisagée chez les patientes atteintes d'un cancer du sein invasif T3 ou T4 sans envahissement ganglionnaire.

Traitement médicamenteux adjuvant
Le traitement médicamenteux adjuvant peut comprendre une chimiothérapie, un traitement endocrinien, un traitement biologique ou un traitement par bisphosphonates. La décision d'utiliser un traitement médicamenteux adjuvant est basée sur les risques et les bénéfices du traitement, le pronostic de la maladie et les facteurs prédictifs tels que le statut ER, le récepteur de la progestérone (PR) et le statut HER2 de la tumeur primaire.

• Chimiothérapie: une chimiothérapie adjuvante utilisant une anthracycline (par exemple, doxorubicine, épirubicine, daunorubicine, mitoxantrone) avec un taxane (par exemple, paclitaxel, docétaxel) est recommandée si le risque de récidive de la maladie est suffisant.

• Thérapie biologique:

  • Le trastuzumab doit être proposé aux patientes atteintes d'un cancer du sein invasif HER2 positif de taille T1c ou supérieure, en association avec la chirurgie, la chimiothérapie ou la radiothérapie.

  • Elle doit également être envisagée chez les patients présentant une tumeur de plus petite taille (T1a ou T1b) en fonction de leurs comorbidités, de leur pronostic et de la toxicité éventuelle d'une chimiothérapie concomitante.

  • La fonction cardiaque doit être régulièrement évaluée chez les patients recevant du trastuzumab, et la prudence s'impose chez les patients souffrant d'une maladie cardiaque sous-jacente.

• Thérapie endocrinienne:

  • Le tamoxifène doit être utilisé comme traitement endocrinien adjuvant initial chez les hommes et les femmes pré-ménopausées atteints d'un cancer du sein invasif à récepteurs d'œstrogènes positifs.

  • En outre, la suppression de la fonction ovarienne à l'aide d'une hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) doit être envisagée chez les femmes pré-ménopausées, en tenant compte du risque de ménopause temporaire. La suppression de la fonction ovarienne peut être plus bénéfique chez les femmes qui présentent un risque suffisant de récidive de la maladie pour qu'une chimiothérapie leur ait été proposée.

  • Chez les femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif à récepteurs d'œstrogènes positifs et présentant un risque moyen ou élevé de récidive, un inhibiteur de l'aromatase (par exemple, anastrozole, exémestane, létrozole) doit être administré en première intention. Le tamoxifène peut également être administré si un inhibiteur de l'aromatase n'est pas toléré ou est contre-indiqué, ou si le risque de récidive de la maladie est faible.

• Thérapie endocrinienne prolongée (durée totale supérieure à cinq ans) :

  • Un inhibiteur de l'aromatase (indication non autorisée) doit être proposé aux femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif à récepteurs d'œstrogènes positifs et présentant un risque moyen ou élevé de récidive de la maladie, qui ont pris du tamoxifène pendant deux à cinq ans.

  • Un traitement prolongé doit également être envisagé chez les femmes ménopausées présentant un faible risque de récidive de la maladie.

  • Un traitement prolongé au tamoxifène pendant plus de cinq ans peut également être envisagé, tant chez les femmes pré-ménopausées que post-ménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif à récepteurs d'œstrogènes positifs.

• Thérapie endocrinienne pour le carcinome canalaire in situ:

  • Après une chirurgie conservatrice du sein, un traitement endocrinien doit être proposé aux femmes atteintes d'un carcinome canalaire in situ positif aux œstrogènes, si la radiothérapie est recommandée mais n'est pas administrée.

  • Si la radiothérapie n'est pas recommandée, l'utilisation d'une thérapie endocrinienne doit également être envisagée.

• Traitement par bisphosphonates:

  • Il a été démontré que l'acide zolédronique et le clodronate de sodium améliorent la survie sans maladie et la survie globale chez les femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif avec envahissement ganglionnaire. Cependant, les preuves sont insuffisantes pour recommander leur utilisation chez les femmes préménopausées.

  • L'acide zolédronique intraveineux (indication non autorisée) ou le clodronate de sodium oral (indication non autorisée) doivent être proposés aux femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif avec ganglions lymphatiques positifs.

  • Le traitement doit être envisagé chez les patientes atteintes d'un cancer du sein invasif sans envahissement ganglionnaire et présentant un risque élevé de récidive.

  • Le traitement par bisphosphonates est également recommandé chez les femmes présentant un risque élevé d'ostéoporose en raison de l'utilisation d'inhibiteurs de l'aromatase chez les femmes ménopausées, ou chez les femmes souffrant de ménopause prématurée induite par le traitement.

  • Le denosumab est recommandé par le NICE comme option alternative pour prévenir les événements liés au squelette (fracture pathologique, radiation osseuse, compression de la moelle épinière ou chirurgie osseuse) chez les personnes souffrant de métastases osseuses.¹⁸

Traitement médicamenteux néoadjuvant
Le traitement médicamenteux néoadjuvant peut impliquer l'utilisation d'une chimiothérapie ou d'un traitement endocrinien.

• Chimiothérapie néoadjuvante:

  • Doit être proposé pour réduire la taille de la tumeur chez les patientes atteintes d'un cancer du sein invasif à récepteurs d'œstrogènes négatifs. Chez les patientes atteintes d'un cancer du sein invasif à récepteurs d'œstrogènes positifs, une chimiothérapie doit être envisagée.

  • Chez les patientes atteintes d'un cancer du sein invasif HER2-positif, une chimiothérapie néoadjuvante doit être proposée en association avec le trastuzumab et le pertuzumab.

  • Une chimiothérapie contenant à la fois un platine (par exemple, cisplatine, carboplatine, oxaliplatine) [indication non autorisée] et une anthracycline doit être envisagée chez les patientes atteintes d'un cancer du sein invasif triple négatif (récepteurs d'œstrogènes négatifs, récepteurs de progestérone négatifs et HER2 négatifs).

• Thérapie endocrinienne:

  • Si la chimiothérapie n'est pas indiquée, un traitement endocrinien néoadjuvant doit être envisagé comme alternative chez les femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif à récepteurs d'œstrogènes positifs.

  • La chimiothérapie et la thérapie endocrinienne sont tout aussi efficaces chez les femmes ménopausées en termes de conservation du sein et de réduction de la tumeur.

  • Bien que la chimiothérapie soit plus efficace que le traitement endocrinien pour réduire la tumeur chez les femmes pré-ménopausées, certaines tumeurs peuvent répondre au traitement endocrinien.

Abemaciclib associé à une thérapie endocrinienne pour le traitement adjuvant du cancer du sein précoce à récepteurs hormonaux positifs, HER2 négatif, avec envahissement ganglionnaire et présentant un risque élevé de récidive¹⁹

L'abemaciclib est un inhibiteur sélectif des kinases 4 et 6 dépendantes des cyclines. Cela entraîne une perturbation de la prolifération des cellules cancéreuses.

Le NICE a recommandé l'abemaciclib en association avec un traitement endocrinien comme option pour le traitement adjuvant du cancer du sein précoce à récepteurs hormonaux positifs, HER2 négatif et à ganglions positifs chez les adultes dont la maladie présente un risque élevé de récidive.

Les patients définis comme ayant un risque élevé de récidive sont ceux qui présentent des caractéristiques cliniques et pathologiques de.. :

• Au moins quatre ganglions lymphatiques axillaires positifs ; ou

• 1 à 3 ganglions lymphatiques axillaires positifs et au moins un des critères suivants :

  • Maladie de grade 3 (définie par au moins 8 points sur le système de classification Bloom-Richardson modifié ou équivalent) ; ou

  • Tumeur primaire d'au moins 5 cm.

Le traitement adjuvant vise à réduire le risque de réapparition du cancer après une intervention chirurgicale. Les essais cliniques ont montré que le traitement adjuvant par l'abemaciclib associé à un traitement endocrinien augmentait la durée d'absence de la maladie par rapport au traitement endocrinien seul.

Pembrolizumab pour le traitement néoadjuvant et adjuvant du cancer du sein triple négatif au stade précoce ou localement avancé²⁰

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a indiqué que le pembrolizumab peut être associé à une chimiothérapie dans le cadre d'un traitement néoadjuvant, puis poursuivi seul en tant que traitement adjuvant après une intervention chirurgicale chez les adultes atteints d'un cancer du sein triple négatif au stade précoce et présentant un risque élevé de récidive ou dans le cas d'un cancer du sein localement avancé.

Il a été démontré qu'en ajoutant le pembrolizumab à la chimiothérapie avant la chirurgie (néoadjuvante) et en continuant avec le pembrolizumab seul après la chirurgie (adjuvante), il y a plus de chances que le cancer disparaisse. Le délai de réapparition du cancer est également plus long.

Olaparib pour le traitement adjuvant du cancer du sein précoce à haut risque HER2-négatif avec mutation BRCA après chimiothérapie²¹

• Le NICE a recommandé l'olaparib (seul ou en association avec un traitement endocrinien) comme option pour le traitement adjuvant du cancer du sein précoce à haut risque HER2 négatif qui a été traité par chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante chez les adultes présentant des mutations germinales du gène BRCA1 ou 2.

• L'olaparib est un inhibiteur de la PARP. En l'absence de BRCA fonctionnel, l'inhibition de la PARP a un effet antinéoplasique sur les cellules cancéreuses.

• Des données ont montré que, par rapport au placebo, les personnes prenant de l'olaparib après une chimiothérapie néo-adjuvante ou néoadjuvante ont moins de risques de voir leur cancer réapparaître ou s'aggraver. Cela augmente la durée de vie des patients.

Traitement avancé du cancer du sein¹²

Le traitement du cancer du sein avancé dépend des antécédents thérapeutiques de la patiente, de la gravité de la maladie et du statut des récepteurs d'œstrogènes et de HER2.

Trastuzumab deruxtecan pour le traitement du cancer du sein HER2-positif non résécable ou métastatique après 1 ou plusieurs traitements anti-HER2²²
Le NICE a recommandé l'option du trastuzumab deruxtecan avec accès géré pour le traitement du cancer du sein HER2-positif non résécable ou métastatique, mais seulement après avoir reçu un ou plusieurs traitements anti-HER2.

Il a été démontré qu'il permettait d'allonger le délai avant que le cancer ne s'aggrave. Il n'est pas encore certain que ce médicament prolonge la vie. C'est pourquoi il fait l'objet d'un accès réglementé afin de pouvoir recueillir des preuves pendant son utilisation.

Thérapie endocrinienne
Pour la majorité des patientes atteintes d'un cancer du sein avancé à récepteurs œstrogéniques positifs, la thérapie endocrinienne est recommandée comme traitement de première intention.

Les inhibiteurs de l'aromatase doivent être proposés aux femmes ménopausées sans antécédents de traitement endocrinien ou à celles qui ont déjà été traitées par le tamoxifène. Le tamoxifène en association avec la suppression de la fonction ovarienne doit être proposé en traitement de première intention aux femmes préménopausées et périménopausées atteintes d'un cancer du sein avancé à récepteurs d'œstrogènes positifs qui n'ont pas été traitées auparavant par le tamoxifène.

La suppression de la fonction ovarienne doit être proposée aux femmes préménopausées et périménopausées dont la maladie a progressé malgré un traitement au tamoxifène. Le tamoxifène doit être proposé en traitement de première intention aux hommes atteints d'un cancer du sein avancé à récepteurs d'œstrogènes positifs.

Chimiothérapie
La chimiothérapie doit être proposée en première intention aux patientes atteintes d'un cancer du sein avancé à récepteurs d'œstrogènes positifs qui met en jeu le pronostic vital de façon imminente ou nécessite un soulagement rapide des symptômes en raison d'une atteinte importante des organes viscéraux. Une fois le traitement par chimiothérapie terminé, une thérapie endocrinienne doit être proposée.

Thérapie biologique
Le trastuzumab est recommandé pour le traitement du cancer du sein avancé HER2-positif. Il est utilisé en association avec le paclitaxel chez les patientes n'ayant pas reçu de chimiothérapie pour un cancer du sein métastatique, et en monothérapie chez les patientes ayant reçu au moins deux chimiothérapies pour un cancer du sein métastatique.

Abemaciclib avec fulvestrant pour le traitement du cancer du sein avancé à récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatifs après une thérapie endocrinienne :²³ Le NICE recommande que l'abemaciclib associé au fulvestrant soit recommandé comme option pour le traitement du cancer du sein localement avancé ou métastatique chez les adultes ayant reçu un traitement endocrinien et présentant des récepteurs hormonaux positifs et des récepteurs 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2) négatifs, uniquement si l'exémestane associé à l'évérolimus est l'alternative la plus appropriée à un inhibiteur des kinases 4 et 6 dépendantes du cycline (CDK 4/6).

Pembrolizumab associé à une chimiothérapie dans le cas d'un cancer du sein non traité, triple négatif, localement récurrent, non résécable ou métastatique :²⁴

Le pembrolizumab est un anticorps monoclonal qui se lie au récepteur de la mort programmée 1 (PD-1). Cela potentialise la réponse immunitaire aux cellules tumorales :

• Le NICE a indiqué que le pembrolizumab associé à une chimiothérapie (paclitaxel ou nab-paclitaxel) est recommandé comme option pour le traitement du cancer du sein triple négatif, localement récurrent, non résécable ou métastatique chez les adultes qui n'ont pas reçu de chimiothérapie pour une maladie métastatique.

• Il n'est recommandé que si les tumeurs expriment PD-L1 avec un score positif combiné (CPS) de 10 ou plus et une coloration des cellules immunitaires (IC) inférieure à 1 %.

• Il s'agit d'une option pour les personnes qui ne peuvent pas bénéficier du traitement par l'association atezolizumab. Les essais cliniques ont montré que l'association pembrolizumab augmente le temps dont disposent les patients avant que leur cancer ne s'aggrave et la durée de leur vie.

Alpelisib et fulvestrant pour le traitement du cancer du sein avancé à récepteurs hormonaux positifs, HER2 négatifs et mutés PIK3CA :²⁵
Le NICE a recommandé l'alpelisib associé au fulvestrant comme option pour le traitement du cancer du sein localement avancé ou métastatique chez l'adulte, avec récepteurs hormonaux positifs, HER2-négatif, muté PIK3CA.

• Il ne peut être utilisé que si le cancer a progressé après l'administration d'un inhibiteur de CDK4/6 et d'un inhibiteur de l'aromatase.

• Cette combinaison pourrait constituer un traitement de prolongation de la vie en fin de vie.

Sacituzumab govitecan pour le traitement du cancer du sein avancé triple négatif non résécable après 2 thérapies ou plus²⁶
Le NICE a recommandé que le sacituzumab govitecan soit une option pour le traitement du cancer du sein triple négatif non résécable localement avancé ou métastatique chez les adultes après au moins deux thérapies systémiques, dont au moins une pour une maladie avancée.

Les essais cliniques ont montré que le sacituzumab govitecan augmente le temps dont disposent les patients avant que leur maladie ne s'aggrave et la durée de leur vie par rapport à la chimiothérapie. Il peut donc être considéré comme un traitement de prolongation de la vie en fin de vie.

Palbociclib et fulvestrant pour le traitement du cancer du sein avancé à récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatifs après une thérapie endocrinienne²⁷ Le NICE a recommandé le palbociclib associé au fulvestrant comme option pour le traitement du cancer du sein localement avancé ou métastatique à récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatifs chez les adultes ayant reçu un traitement endocrinien, si l'exémestane associé à l'évérolimus est l'alternative la plus appropriée à un inhibiteur des kinases 4 et 6 dépendantes de la cycline (CDK4/6).

Actuellement, le traitement du cancer du sein localement avancé ou métastatique à récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatifs après un traitement endocrinien comprend l'exémestane associé à l'évérolimus, et les inhibiteurs de CDK4/6 abemaciclib (associé au fulvestrant) et ribociclib (associé au fulvestrant) si l'exémestane associé à l'évérolimus est l'alternative la plus appropriée.

De nouvelles données cliniques ont montré que le palbociclib associé au fulvestrant fonctionne de la même manière que l'abemaciclib et le ribociclib et peut donc constituer une autre alternative.

Cette combinaison a montré qu'elle pouvait augmenter l'espérance de vie.

Bisphosphonates
L'utilisation de bisphosphonates doit être envisagée chez les patientes atteintes d'un cancer du sein métastatique afin de réduire la douleur et de prévenir les complications osseuses des métastases osseuses.

Gestion des complications du cancer du sein¹²

Lymphoedème

• Évaluer les patients atteints de lymphoedème pour détecter les facteurs sous-jacents traitables avant d'entamer tout programme de prise en charge du lymphoedème.

• Proposer à tous les patients atteints de lymphoedème une thérapie décongestive complexe (combinaison de différents traitements, notamment bandages, vêtements de compression, drainage lymphatique manuel, exercices et soins personnels) comme première étape de la prise en charge du lymphoedème.

• Envisager l'utilisation de bandages multicouches contre le lymphoedème (MLLB) pour la réduction du volume comme première option de traitement avant les bas de compression.

• Fournir aux patients atteints de lymphoedème au moins deux vêtements de compression appropriés.

Fatigue liée au cancer

• Évaluation visant à identifier tout facteur causal traitable et à proposer une prise en charge appropriée, le cas échéant.

• Fournir des informations et un accès rapide à un programme d'exercices à toutes les patientes atteintes d'un cancer du sein avancé et souffrant de fatigue liée au cancer.

Métastases osseuses

• Envisager de proposer des bisphosphonates aux patients chez qui l'on vient de diagnostiquer des métastases osseuses afin de prévenir les événements liés au squelette et de réduire la douleur.

• Utiliser la radiothérapie externe pour traiter les patients souffrant de métastases osseuses et de douleurs.

• Un chirurgien orthopédique doit évaluer tous les patients présentant un risque de fracture des os longs, afin d'envisager une intervention chirurgicale prophylactique.

Métastases cérébrales

• Proposer une chirurgie suivie d'une radiothérapie du cerveau entier aux patients présentant une seule ou un petit nombre de métastases cérébrales potentiellement résécables, un bon état de performance et l'absence d'autres maladies métastatiques ou un bon contrôle de celles-ci.

• Proposer une radiothérapie du cerveau entier aux patients pour lesquels la chirurgie n'est pas appropriée, sauf si leur pronostic est très défavorable.

• Offrir une réadaptation active aux patients ayant subi une intervention chirurgicale et/ou une radiothérapie du cerveau entier.

• Orienter vers des soins palliatifs spécialisés les patients pour lesquels un traitement actif des métastases cérébrales serait inapproprié.

Difficultés psychologiques²⁸

Le cancer du sein peut être associé à diverses difficultés psychologiques, dont une anxiété et une dépression sévères. L'expérience d'une maladie potentiellement mortelle, telle que le cancer, exige d'une personne qu'elle prenne en compte un ensemble de besoins émotionnels, médicaux, sociaux et existentiels.

En ce qui concerne le cancer du sein, la recherche montre que l'expérience du diagnostic et du traitement du cancer du sein peut entraîner une détresse considérable. Le diagnostic d'un cancer du sein invasif peut entraîner une période d'incertitude, de peur et de difficultés émotionnelles, avec des défis pour l'identité, l'estime de soi, l'image corporelle et les relations d'une femme.

Problèmes de mobilité des bras et des épaules¹¹

Les personnes opérées pour un cancer du sein ont un risque élevé de développer des problèmes d'épaule si elles présentent l'un des facteurs suivants :

• Affections préexistantes de l'épaule, par exemple antécédents de chirurgie de l'épaule, traumatisme de l'épaule (fracture ou luxation de l'épaule), épaule gelée, arthrose ou polyarthrite rhumatoïde affectant l'épaule.

• Douleur non spécifique à l'épaule, raideur, diminution de la fonction.

• Indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30.

• curage ganglionnaire axillaire ou radiothérapie de l'aisselle ou des ganglions sus-claviculaires prévus.

Fournir des conseils sur les exercices pour les membres supérieurs et offrir un soutien supervisé lors de la réalisation d'exercices pour les membres supérieurs en cas de risque élevé de développer des problèmes d'épaule après une chirurgie pour un cancer du sein.

Adressez-vous à un physiothérapeute pour une évaluation et un traitement individuels en cas de réduction persistante de la mobilité du bras et de l'épaule après une chirurgie du cancer du sein ou une radiothérapie.

Symptômes de la ménopause

Certains traitements utilisés dans la prise en charge du cancer du sein, tels que le tamoxifène ou la suppression de la fonction ovarienne, peuvent entraîner des symptômes de ménopause ou une ménopause précoce.

Les femmes chez qui un cancer du sein a été diagnostiqué doivent arrêter le THS en raison d'une possible stimulation tumorale et d'une interférence avec la thérapie endocrinienne adjuvante. Le THS ne doit pas être proposé systématiquement aux femmes présentant des symptômes de ménopause si elles ont des antécédents de cancer du sein.

Toutefois, dans des circonstances exceptionnelles, un THS peut être proposé aux femmes présentant des symptômes ménopausiques sévères, une fois que les risques associés ont été discutés.

Les antidépresseurs ISRS peuvent être proposés pour soulager les symptômes de la ménopause tels que les bouffées de chaleur chez les femmes atteintes d'un cancer du sein qui ne prennent pas de tamoxifène. Le chlorhydrate de clonidine, la venlafaxine (indication non autorisée) et la gabapentine (indication non autorisée) sont parfois utilisés pour le traitement des bouffées de chaleur chez les femmes atteintes d'un cancer du sein.

Cancer du sein pendant la grossesse²⁹

• Le cancer du sein est la tumeur maligne la plus répandue diagnostiquée pendant la grossesse, représentant jusqu'à 21% de toutes les tumeurs malignes liées à la grossesse.

• Le traitement est possible mais n'est pas simple, car il crée un conflit entre les soins à la mère et le risque d'effets indésirables graves sur le fœtus.

• Les traitements tels que la radiothérapie et la chimiothérapie sont toxiques pour le fœtus et une interruption de grossesse peut être envisagée en fonction des préférences de la mère, du stade de la maladie, de la gestation en cours et des chances de survie de la mère.

• Il peut être possible de différer les traitements autres que la chirurgie en fonction du stade de la maladie.

• La chimiothérapie ne doit pas être administrée au cours du premier trimestre, mais après cela, elle peut provoquer un retard de croissance intra-utérin ou un accouchement prématuré.

Suivi

• Après la fin du traitement adjuvant (y compris la chimiothérapie et/ou la radiothérapie, le cas échéant), discuter avec les patients de l'endroit où ils souhaitent que le suivi soit effectué. Ils peuvent choisir les soins primaires, secondaires ou partagés.

• Les patients doivent suivre un plan de soins convenu, rédigé avec eux par un professionnel de la santé. Des copies doivent être envoyées au médecin généraliste et conservées par le patient. Ce plan doit comprendre
  

  • Les professionnels de santé désignés.

  • Dates d'examen d'un éventuel traitement adjuvant.

  • Détails de la mammographie de surveillance.

  • Coordonnées pour une orientation immédiate vers des soins spécialisés.

  • Coordonnées des services de soutien - par exemple, soutien aux patients atteints de lymphoedème.

Pronostic²

• 75,9 % des femmes diagnostiquées avec un cancer du sein en Angleterre survivent à leur maladie pendant dix ans ou plus, selon les prévisions (2013-2017).

• En Angleterre, 80,6 % des femmes diagnostiquées avec un cancer du sein entre 15 et 44 ans survivent à leur maladie pendant dix ans ou plus, contre 57,1 % des femmes diagnostiquées entre 75 et 99 ans (2013-2017).

• La survie à 10 ans est la plus élevée chez les femmes âgées de 55 à 64 ans (87,2 %) (2013-2017).

• Le taux de survie au cancer du sein a doublé au cours des 50 dernières années au Royaume-Uni.

• Par rapport au cancer du sein chez la femme, le cancer du sein chez l'homme a un taux de survie plus faible et un taux de mortalité plus élevé.³⁰

• Pour le cancer du sein, comme pour d'autres types de cancer, les tendances en matière de survie reflètent une combinaison de changements dans le traitement et la répartition des stades. Ces facteurs peuvent eux-mêmes varier en fonction de l'âge, du sexe et des conditions de vie.

Les paramètres cliniques peuvent être utilisés dans des systèmes de notation qui peuvent donner une estimation relativement précise de la probabilité de récidive ou de décès par cancer du sein.¹³

Prévention du cancer du sein

• Certaines femmes sont préoccupées par le développement d'un cancer du sein en raison de leurs antécédents familiaux. Voir l'article séparé sur le cancer du sein familial.

• Envisager la modification des facteurs de risque, en particulier chez les patients à haut risque.