Filariose lymphatique

Qu'est-ce que la filariose lymphatique ?¹

La filariose est un groupe de maladies qui affectent les humains et les animaux. Les infections filariennes humaines comprennent la filariose lymphatique, l'onchocercose, la légionellose et la mansonellose. On estime que ces infections touchent près de 200 millions de personnes dans le monde, le fardeau le plus lourd étant supporté par les pays en développement.²

L'agent est un nématode parasite de l'ordre des Filariidae, communément appelé filaire. Ils sont généralement classés en fonction de l'habitat final des vers adultes dans l'hôte humain.

• Le groupe cutané comprend Loa loa, Onchocerca volvulus et Mansonella streptocerca.

• Le groupe lymphatique comprend Wuchereria bancrofti, Brugia malayi et Brugia timori.

• Le groupe des cavités corporelles comprend Mansonella perstans et Mansonella ozzardi.

Les groupes cutanés et lymphatiques sont les plus importants.

Il existe des centaines de parasites filaires, mais seules huit espèces provoquent des infections chez l'homme. Quelques autres espèces peuvent provoquer une infection incomplète, mais elles sont incapables d'achever leur cycle de vie chez l'homme.

Cet article traite de la filariose lymphatique; voir également les articles consacrés à la filariose des cavités corporelles, à la filariose cutanée et aux nématodes (vers ronds).

Cycle de vie³

Le cycle de vie, comme celui de tous les nématodes, comporte cinq stades de développement ou stades larvaires dans un hôte vertébral et un hôte intermédiaire arthropode et vecteur.

• Les vers femelles adultes produisent des milliers de larves de premier stade ou microfilaires qui sont ingérées par un insecte vecteur qui s'en nourrit.

• Les arthropodes vecteurs sont des moustiques ou des mouches. Ils peuvent avoir un rythme circadien dans lequel ils se nourrissent et qui est en corrélation avec un rythme circadien des microfilaires dans la circulation.

• La concentration la plus élevée de microfilaires se produit généralement au moment de la journée où le vecteur local est le plus actif pour se nourrir.

• Les microfilaires passent par deux stades de développement dans l'insecte.

• Les larves du troisième stade sont ensuite réinjectées dans l'hôte vertébral lors de l'alimentation et les deux derniers stades de développement s'ensuivent.

Épidémiologie de la filariose lymphatique⁴

Le Programme mondial pour l'élimination de la filariose lymphatique (GPELF) a fixé un objectif d'élimination en tant que problème de santé publique (EPHP) en 1997, ce qui a conduit à plus de 7,1 milliards de traitements administrés dans le cadre d'administrations massives de médicaments (MDA) depuis 2000. En 2011, l'OMS a publié des lignes directrices pour l'arrêt des traitements et la vérification de l'EPHP par l'utilisation d'enquêtes d'évaluation de la transmission (TAS) pour mesurer un seuil cible. En octobre 2018, 14 pays avaient atteint cet objectif et 554 millions de personnes dans le monde n'ont plus besoin de traitements de masse.⁵

• 863 millions de personnes dans 47 pays du monde restent menacées par la filariose lymphatique et ont besoin d'une chimiothérapie préventive pour enrayer la propagation de la filariose lymphatique.

• La filariose lymphatique peut être éliminée en stoppant la propagation de l'infection par une chimiothérapie préventive avec des combinaisons de médicaments sûrs répétées chaque année. Plus de 8,6 milliards de traitements cumulés ont été administrés pour stopper la propagation de l'infection depuis 2000.

• 51 millions de personnes étaient infectées en 2018, soit une baisse de 74 % depuis le lancement du programme mondial d'élimination de la filariose lymphatique de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en 2000.

• 692 millions de personnes n'ont plus besoin de chimiothérapie préventive, grâce à la mise en œuvre réussie des stratégies de l'OMS.

Les deux sexes sont également touchés. Le taux d'infection augmente au cours de l'enfance et de l'adolescence, bien qu'il puisse s'écouler de nombreuses années avant que les caractéristiques cliniques ne se manifestent.

La filariose lymphatique est causée par W. bancrofti, B. malayi et B. timori. Elle est transmise par des moustiques des genres Aedes, Anopheles, Culex et Mansonia. 90 % des filarioses lymphatiques sont causées par W. bancrofti et le reste par B. malayi. B. malayi n'affecte pas les lymphatiques des organes génitaux.

Symptômes de la filariose lymphatique¹

Les symptômes sont principalement dus à la présence de vers adultes dans les lymphatiques. Il existe trois grands types de scénarios cliniques :

• Infection asymptomatique.

• Infection aiguë.

• Infection chronique.

Infection asymptomatique

• Ce phénomène est fréquent dans les régions où la maladie est endémique.

• Les patients ne présentent aucun symptôme, mais les microfilaires peuvent être détectées dans les frottis de sang périphérique.

• Ces patients présentent déjà des modifications lymphatiques irréversibles, d'où l'importance de leur détection et de leur traitement.

Infection aiguë

Il s'agit notamment de l'adéno-lymphangite aiguë (ADL) et de la lymphangite filarienne aiguë (AFL).

ADL
Il s'agit de la présentation aiguë la plus courante. Elle se caractérise par

• Fièvre et lymphadénopathie douloureuse dans l'aine et les aisselles.

• Les zones touchées sont douloureuses, sensibles, rouges et enflées, ce qui est généralement le résultat d'une infection bactérienne superposée.

• Se produit plusieurs fois par an et plus particulièrement pendant les saisons pluvieuses, lorsque l'humidité entre les orteils augmente, ce qui entraîne des infections fongiques qui endommagent la peau et permettent aux vers de l'envahir.

• Chaque épisode d'AVQ favorise l'apparition d'un lymphœdème.

AFL

• Cette situation est rare par rapport à l'ADL.

• Elle est causée par des vers adultes qui meurent (spontanément ou sous l'effet d'un traitement).

• Elle se caractérise par de petits nodules sensibles à l'endroit où les vers meurent. Ces nodules peuvent se situer le long des voies lymphatiques concernées ou dans le scrotum.

• Des lymphatiques tendus et hypertrophiés peuvent être observés.

• Il n'y a pas de fièvre ni d'infection secondaire.

Infection chronique⁶

• Elle se manifeste par des lymphoedèmes, des éléphantiasis et des lésions du système génito-urinaire.

• Le lymphœdème est le plus fréquent et peut évoluer vers l'éléphantiasis.

• Les membres inférieurs sont le plus souvent touchés, mais les membres supérieurs, les organes génitaux et les seins chez les femmes peuvent également être atteints.

• Des épisodes fréquents d'AVQ entraînent la progression du lymphoedème.

• L'hydrocèle est fréquemment observée en cas d'infection chronique.

• Le chylocèle, la chylurie et l'ascite chyleuse sont rares.

Eosinophilie pulmonaire tropicale
Il s'agit d'une forme de filariose occulte. Les symptômes sont les suivants

• Toux sèche paroxystique.

• Les deux poumons émettent des sifflements et des craquements dispersés.

• Dyspnée.

• Anorexie.

• Malaise.

• Perte de poids.

• Une lymphadénopathie et une hépatomégalie peuvent être observées.

Enquêtes

Le sang

Le moyen habituel de détection du parasite est l'examen du sang périphérique. La plupart des espèces, et toutes celles qui produisent une atteinte lymphatique, peuvent être détectées par cette méthode. Il peut être nécessaire de prélever le sang à un moment où le rythme circadien donne une numération élevée. Une autre technique consiste à administrer une petite dose de diéthylcarbamazine (DEC) pour précipiter les parasites dans la circulation.

Tests immunologiques

L'antigène filarien circulant peut être détecté à l'aide de kits disponibles dans le commerce pour analyser le sang veineux. Ce test peut être utilisé pour le diagnostic et le suivi du traitement. Des tests d'anticorps sont également disponibles. L'éosinophilie est marquée dans toutes les formes d'infection filarienne. Les IgE et IgG4 sériques sont élevés en cas de maladie active. La réaction en chaîne par polymérase, qui présente une spécificité et une sensibilité élevées, est également disponible.

Analyse d'urine

En cas de suspicion de filariose lymphatique, l'urine doit être examinée au microscope à la recherche d'une chylurie, puis concentrée pour être examinée au microscope à la recherche de microfilaires. La chylurie résulte de l'obstruction du drainage lymphatique.

Imagerie

L'obstruction des lymphatiques inguinaux et scrotaux peut être mise en évidence et surveillée par échographie. Plus récemment, l'échographie a été utilisée pour détecter les vers adultes dans les lymphatiques scrotaux masculins et la lymphoscintigraphie a été utilisée pour détecter les changements lymphatiques.⁷

Il est important de comprendre que certaines des méthodes d'investigation les plus récentes et les plus sophistiquées peuvent ne pas être disponibles dans les régions où la maladie est endémique. C'est pourquoi les frottis de sang périphérique et les tests immunologiques constituent la principale méthode de détection utilisée.

Traitement et prise en charge de la filariose lymphatique¹

Mesures générales

• Le repos au lit, l'élévation des membres et les bandages de compression constituent la prise en charge traditionnelle du lymphoedème.

• Une fois que l'infection s'est déclarée, un "programme de soins des pieds" est essentiel pour rompre le cycle de l'infection et de l'aggravation du lymphoedème. Il s'agit de laver la zone affectée (y compris les nervures des orteils et les plis profonds), d'essuyer la zone, de couper et de nettoyer les ongles, d'éviter les blessures ou les infections et d'appliquer des substances antifongiques.⁷

• La prévention des AVQ répétées est également importante et peut nécessiter une antibiothérapie à long terme - par exemple, la pénicilline orale ou la pénicilline parentérale à longue durée d'action. Malheureusement, beaucoup de ces mesures simples ne sont pas réalisables dans les régions où la maladie est endémique en raison de facteurs économiques et politiques.

Drogues³

Conformément aux programmes actuels d'administration massive de médicaments, le traitement de base contre la filariose lymphatique est constitué de combinaisons d'ivermectine et de diéthylcarbamazine (DEC) avec l'albendazole.²

• Le DEC est le médicament le plus couramment utilisé et tue à la fois les vers adultes et les microfilaires.⁷ Son utilisation n'est pas autorisée au Royaume-Uni, mais il peut être utilisé sur la base d'un nom de patient.⁸

• Le traitement de la filariose lymphatique par DEC se fait soit par un traitement d'un jour, soit par un traitement de 12 jours. En général, le traitement d'un jour est aussi efficace que celui de 12 jours. Le DEC est contre-indiqué chez les patients susceptibles d'être atteints d'onchocercose.

• Le DEC doit être administré pendant plus longtemps en cas d'éosinophilie pulmonaire tropicale (un traitement de 2 à 3 semaines est habituel).

• L'ivermectine tue les microfilaires, mais pas le ver adulte, qui est responsable du lymphœdème et de l'hydrocèle.

Traitement communautaire⁴

Le schéma d'administration massive de médicaments (AMM) recommandé par l'OMS dépend de la co-endémicité de la filariose lymphatique avec d'autres maladies filariennes. L'OMS recommande les schémas d'AMM suivants :

• Albendazole (400 mg) seul, deux fois par an, pour les zones coendémiques de légionellose.

• Ivermectine (200 mcg/kg) avec albendazole (400 mg) dans les pays où sévit l'onchocercose.

• Citrate de diéthylcarbamazine (DEC) (6 mg/kg) et albendazole (400 mg) dans les pays sans onchocercose :

  • Des données récentes indiquent que la combinaison de trois médicaments peut éliminer en toute sécurité la quasi-totalité des microfilaires du sang des personnes infectées en l'espace de quelques semaines, alors que la combinaison habituelle de deux médicaments (DEC et albendazole) prend des années.

  • C'est pourquoi l'OMS recommande désormais le schéma d'AMD suivant dans les pays sans onchocercose dans certains contextes : ivermectine (200 mcg/kg) associée au citrate de diéthylcarbamazine (DEC) (6 mg/kg) et à l'albendazole (400 mg).

Complications et pronostic⁵

• Les maladies filariennes sont rarement mortelles, mais les personnes touchées ont tendance à être en mauvaise santé, à s'absenter plus souvent de leur travail et à être moins productives.⁹

• Si elle n'est pas traitée, la filariose lymphatique peut entraîner une invalidité permanente et débilitante.

• L'OMS a identifié la filariose lymphatique comme la deuxième cause d'invalidité permanente et à long terme dans le monde, après la lèpre.

• La morbidité de la filariose humaine résulte principalement de la réaction de l'hôte aux microfilaires ou aux vers adultes en développement dans différentes parties du corps.

La prévention

• Éviter les piqûres de vecteurs dans les zones endémiques. L'article séparé sur le paludisme traite de l'évitement des piqûres de moustiques.

• La filariose lymphatique peut être éliminée en stoppant la propagation de l'infection grâce à une chimiothérapie préventive pour les personnes vivant dans des zones où l'infection est présente (voir "Traitement communautaire" ci-dessus).⁴