Urticaire

Qu'est-ce que l'urticaire ?

L'urticaire est une éruption cutanée rouge et prurigineuse résultant d'un gonflement de la partie superficielle de la peau. Elle peut être localisée ou plus étendue. On parle d'angio-œdème lorsque les tissus plus profonds, le derme inférieur et les tissus sous-cutanés, sont touchés et deviennent enflés.

Apparence

La lésion typique est une papule ou une plaque centrale blanche qui démange, due à un gonflement de la surface de la peau. Elle est entourée d'une poussée érythémateuse. Les lésions sont de taille et de forme variables et peuvent être associées à un gonflement des tissus mous des paupières, des lèvres et de la langue (angio-œdème).

Les lésions individuelles sont généralement transitoires. Elles apparaissent et disparaissent en l'espace de quelques minutes ou de quelques heures et un interrogatoire précis peut s'avérer nécessaire pour le déterminer. En cas d'incertitude sur la durée de chaque lésion, une ligne tracée autour d'une lésion montrera tout changement lors de l'inspection du lendemain. Les lésions individuelles peuvent se rejoindre pour former de grandes plaques.

Urticaire

Par James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0via Wikimedia Commons

En termes de durée, l'urticaire peut être classée en plusieurs catégories :¹

• Urticaire aiguë - lorsque les symptômes persistent pendant moins de six semaines.

• L'urticaire chronique - lorsque les symptômes persistent pendant plus de six semaines.

Quelle est la fréquence de l'urticaire ? (Epidémiologie)¹

L'urticaire aiguë est beaucoup plus fréquente que l'urticaire chronique. La prévalence au cours de la vie pour tous les types d'urticaire est de 8 à 10 %, contre 20 % pour l'urticaire aiguë. Le taux de prévalence de l'urticaire chronique a été estimé à 2 à 3 %. L'urticaire aiguë est plus fréquente chez les enfants et les adolescents que chez les adultes, et plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, avec un pic d'âge entre 20 et 40 ans. Elle est plus fréquente chez les personnes souffrant d'atopie.

Causes de l'urticaire (étiologie)²

L'urticaire est due à l'activation des mastocytes dans la peau, ce qui entraîne la libération d'histamine et d'autres médiateurs. Ces substances chimiques provoquent une fuite capillaire, à l'origine du gonflement de la peau, et une vasodilatation à l'origine de la réaction érythémateuse. Il est possible d'identifier un facteur déclenchant qui provoque cette libération, mais souvent la cause n'est pas identifiable, en particulier dans le cas de l'urticaire chronique. On pense qu'une réaction auto-immune est impliquée dans de nombreux cas.

Certains des éléments déclencheurs sont énumérés ci-dessous dans la section classification.

Classification clinique²

Il existe des différences de terminologie et de classification au niveau international.³

Les directives britanniques classent l'urticaire comme suit :

Urticaire aiguë¹

Dans l'urticaire aiguë, la cause n'est identifiée que dans la moitié des cas environ. Les déclencheurs possibles sont les suivants

• Allergies : aliments, piqûres, morsures, médicaments.

• Infections virales telles que l'hépatite.

• Infections bactériennes telles que Helicobacter pylori.

• Contact cutané avec des produits chimiques, des orties, du latex, etc.

• Stimulations physiques : frottement ferme (dermatographisme), pression, froid, chaleur.

Urticaire chronique

Les sous-types d'urticaire chronique sont les suivants :

• Urticaire chronique spontanée. Les déclencheurs sont les médicaments, le stress et les infections. Cette maladie était auparavant appelée urticaire idiopathique.

• urticaire auto-immune (dans les lignes directrices européennes, cette urticaire relèverait du sous-type d'urticaire chronique spontanée ci-dessus).⁴ Elle pourrait représenter la moitié des cas d'urticaire chronique chez les adultes et les enfants plus âgés. Il peut y avoir une association avec d'autres maladies auto-immunes.

• L'urticaire inductible. Les déclencheurs sont les suivants

  • Contact avec l'eau chaude ou froide (aquagénique).

  • Exercice ou émotion (cholinergique).

  • Exposition au froid ou à la chaleur.

  • Frottement ferme, traumatisme mineur (dermatographisme).

  • Pression (pression retardée).

  • Vibrations.

  • Exposition au soleil (solaire).

La directive britannique fait référence à l'urticaire/angio-œdème chronique ; elle cite également l'angio-œdème sans plaies comme un sous-type et mentionne la vascularite urticarienne comme diagnostic différentiel. La vascularite urticarienne est une vascularite de la peau caractérisée par une inflammation des petits vaisseaux sanguins plutôt que par de l'urticaire.⁵ Les causes comprennent l'infection (hépatite B/C, fièvre glandulaire ou infection streptococcique), les médicaments (pénicillines, fluoxétine, thiazides, allopurinol, quinolones ou carbamazépine), les maladies auto-immunes, la paraprotéinémie et les tumeurs malignes.

Urticaire dermatographique

Par R1carver, CC BY-SA 3.0via Wikimedia Commons

Diagnostic différentiel¹

• Erythème polymorphe.

• Dermatite herpétiforme.

• Pemphigoïde.

• Erysipèle.

• Eczéma.

• Urticaire pigmentaire.

• Prurit chronique.

• Éruption polymorphe de la grossesse.

• Vascularite urticarienne (comme ci-dessus).

Enquête^{1 2}

Le diagnostic est généralement établi cliniquement et par l'anamnèse - en particulier dans le cas de l'urticaire aiguë ordinaire - et aucun examen n'est nécessaire. Il peut être établi lorsqu'il a été démontré que les lésions individuelles ne durent que quelques heures. Dans certains cas, une anamnèse détaillée peut permettre d'identifier un facteur déclenchant.

Dans les cas chroniques ou récurrents où des investigations sont nécessaires, celles-ci seront guidées par les antécédents.

Les tests peuvent comprendre

• FBC.

• ESR ou CRP.

• Tests de la fonction hépatique.

• Défi physique. Test de provocation par le froid (glaçon), test de provocation par la chaleur (eau chaude), test de pression, test de lumière UV, exercice ou bain chaud pour l'urticaire cholinergique.

• Éliciter le dermatographisme.

• Tests épicutanés pour les urticaires de contact.

• Tests d'IgE pour des allergènes spécifiques.

• Auto-anticorps thyroïdiens si un mécanisme auto-immun est suspecté.

• Exclusion de médicaments ou d'aliments suspects.

• Tests de dépistage de maladies infectieuses telles que l'hépatite.

• Biopsie de la peau (vascularite urticarienne).

• Test H. pylori en cas de symptômes gastro-intestinaux.

• Bandelette urinaire pour rechercher une hématurie et une protéinurie.

Traitement et prise en charge de l'urticaire^{1 2}

Dans la mesure du possible, identifiez et traitez la cause. Les facteurs aggravants non spécifiques doivent être réduits au minimum, tels que la surchauffe, le stress, l'alcool, la caféine et les médicaments susceptibles de provoquer de l'urticaire (par exemple, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA)). Des agents topiques anti-prurigineux tels que la lotion à la calamine ou le menthol topique à 1 % dans une crème aqueuse peuvent aider à soulager les symptômes.

Les antihistaminiques_H1 non sédatifs constituent la base du traitement. La cétirizine, la loratadine et la fexofénadine sont les choix habituels. Les études comparant les antihistaminiques sont limitées et, jusqu'à présent, aucun antihistaminique ne s'est avéré supérieur pour l'urticaire chronique spontanée.⁶ Une fois les symptômes maîtrisés, l'antihistaminique doit être poursuivi pendant 3 à 6 mois.

Lorsqu'une dose standard d'un antihistaminique_H1 non sédatif est inefficace, des doses jusqu'à quatre fois supérieures à la dose standard peuvent être utilisées, ou un autre antihistaminique peut être ajouté. Les preuves de l'augmentation de la dose varient.⁷ Un antihistaminique sédatif supplémentaire, tel que la chlorphénamine, peut être utile si les démangeaisons perturbent le sommeil. Évitez l'hydroxyzine si la personne présente un intervalle QT prolongé ou des facteurs de risque d'allongement de l'intervalle QT, conformément aux directives récentes de l'Agence de réglementation des médicaments et des produits de santé (MHRA).⁸

La question de la prescription pendant la grossesse est toujours complexe, car il y a souvent un manque de données probantes. Le site web "bumps" (meilleur usage des médicaments pendant la grossesse) propose des brochures d'information utiles, qui peuvent être utilisées par un professionnel de la santé ou remises à la patiente. Par exemple, la brochure sur la cétirizine indique qu'il n'existe aucune preuve que ce médicament soit associé à une augmentation des malformations congénitales, du risque de fausse couche, d'accouchement prématuré, d'insuffisance pondérale à la naissance ou de mortinatalité, et qu'aucune étude n'a évalué les effets à plus long terme, notamment sur l'apprentissage et le comportement chez les enfants plus âgés.⁹ Les antihistaminiques ne sont généralement pas contre-indiqués pendant l'allaitement.¹⁰

Lorsque les symptômes sont graves, une courte cure de stéroïdes par voie orale peut s'avérer appropriée - par exemple, 40 mg de prednisolone par jour pendant sept jours.

Les options de seconde ligne qui peuvent être envisagées dans le cadre des soins secondaires en cas d'urticaire chronique réfractaire sont les suivantes :

• Les antileucotriènes (par exemple, le montelukast), qui peuvent apporter un bénéfice supplémentaire chez certains patients sélectionnés lorsqu'ils sont associés à un antihistaminique_H1; il existe peu de preuves de leur efficacité en monothérapie.

• Omalizumab, un anticorps anti-IgE.¹¹ Il est efficace dans 80 % des cas, mais nécessite des injections mensuelles et les rechutes sont fréquentes à l'arrêt du traitement. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande l'omalizumab comme traitement d'appoint de l'urticaire chronique spontanée sévère réfractaire.¹²

• Médicaments immunosuppresseurs tels que la ciclosporine, le mycophénolate mofétil ou le tacrolimus.

Les données permettant de guider le choix d'un traitement de deuxième intention sont de qualité variable.¹³

Quand se référer¹

• Si les symptômes ne sont pas bien contrôlés.

• Si des antihistaminiques sont nécessaires en continu pour contrôler les symptômes pendant plus de six semaines.

• Si l'urticaire est douloureuse et persistante, il faut suspecter une urticaire vasculaire et demander une biopsie et un diagnostic histologique.

• Une hospitalisation urgente est indiquée si l'urticaire aiguë évolue rapidement vers un œdème de Quincke ou un choc anaphylactique.

• Les personnes souffrant d'urticaire aiguë sévère que l'on pense être due à une allergie alimentaire ou au latex.

• Les personnes souffrant de formes d'urticaire chronique inductible qui peuvent être difficiles à prendre en charge dans le cadre des soins primaires - par exemple, l'urticaire solaire ou l'urticaire au froid.

Pronostic^{1 2}

Ce phénomène est variable. La plupart des cas d'urticaire idiopathique disparaissent en l'espace de six mois, mais une minorité peut persister pendant de nombreuses années. Certains se résorbent puis rechutent. 50 % des cas d'urticaire chronique disparaissent en l'espace de 3 à 5 ans. Au moins 20 % des patients souffrant d'urticaire chronique et devant être orientés vers un service de soins secondaires présentent encore des symptômes dix ans après leur première manifestation. Les facteurs associés à une durée prolongée comprennent des symptômes graves, un angio-œdème associé et des anticorps antithyroïdiens positifs.

Les complications de l'urticaire chronique peuvent inclure l'insomnie, la dépression et une moins bonne qualité de vie. L'anaphylaxie peut survenir en association avec l'urticaire aiguë.