Démangeaisons

Synonyme : prurit

Qu'est-ce qu'une démangeaison ?

La démangeaison présente de nombreuses similitudes avec la douleur. Il s'agit dans les deux cas d'expériences sensorielles désagréables : la douleur provoque un réflexe de retrait et la démangeaison un réflexe de grattage. Cependant, elles peuvent toutes deux entraîner une altération grave de la qualité de vie. Le prurit est défini comme l'envie de se gratter. Il peut être périphérique, dû à des stimuli survenant dans la peau, ou central, lorsque les démangeaisons sont perçues comme survenant dans la peau alors qu'elles ont leur origine dans le système nerveux central.

Physiopathologie des démangeaisons¹

Les démangeaisons peuvent être associées à une maladie de la peau ou avoir une cause systémique.

En fonction de l'étiologie, un nombre complexe de facteurs ont été identifiés comme pouvant être impliqués. Un grand nombre de cellules, de médiateurs et de modulateurs différents ont été identifiés comme jouant un rôle, à la fois périphérique et central. Les cellules immunitaires et les cellules gliales pourraient être impliquées dans une plus large mesure qu'on ne le pensait auparavant. Les agents susceptibles d'être impliqués sont les histamines, les leucotriènes, les opioïdes, la sérotonine, les cytokines (par exemple, l'interleukine 31), les neuropeptides, les neurones et interneurones spécifiques du prurit. Le stress peut également affecter le prurit, ainsi que le cycle prurit-récompense.

Symptômes de démangeaisons

• Cela dépendra de la cause sous-jacente.

• Bien que les démangeaisons soient fréquentes et que la grande majorité des cas aient une cause évidente et bénigne, il est essentiel d'envisager d'éventuelles causes moins courantes mais graves. L'examen doit donc comprendre une évaluation minutieuse de l'abdomen et des ganglions lymphatiques.

• L'examen de la peau peut aider à élucider l'étiologie des démangeaisons. Un examen approfondi peut révéler des lésions que le patient n'a pas modifiées en se grattant et donc aider au diagnostic.

• L'anamnèse doit être adaptée aux causes suspectées - certains symptômes peuvent orienter le clinicien dans une direction ou une autre :

  • Le prurit nocturne suggère une urémie, une cholestase ou un prurit psychogène.

  • Les démangeaisons qui surviennent lorsque la peau se refroidit après un bain ou une douche chaude peuvent être associées à la polyglobulie.

  • Une démangeaison qui évoque des insectes rampant sur la peau peut être due à une parasitose délirante.

  • Les brûlures peuvent être dues à un lymphome ou à une douleur neuropathique.

  • La fièvre, les sueurs nocturnes, la fatigue ou la perte de poids qui y sont associées doivent être prises au sérieux et considérées comme des signaux d'alerte d'une éventuelle tumeur maligne.

  • Des démangeaisons dans la famille au même moment peuvent suggérer la présence de la gale.

Diagnostic différentiel²

Causes cutanées

• Dermatite de contact.

• Urticaire.

• La gale.

• Les poux.

• Dermatophytose (infections à tinea)

• Morsures et piqûres d'insectes.

• Eczéma atopique.

• Pityriasis rosea.

• Psoriasis.

• Dermatite herpétiforme.

• Lichen plan.

• Lichen simplex chronique.

• Atrophie sénile.

• La chaleur piquante.

Causes systémiques

• Hépatique : cholestase, en particulier cirrhose biliaire primitive et cholestase médicamenteuse.

• Grossesse.

• Endocrinien : diabète sucré, hyperthyroïdie, hypothyroïdie, hyperparathyroïdie.

• Rénal : maladie rénale chronique.

• Hématologique : polyglobulie, carence en fer, troubles myéloprolifératifs.

• Neurologique : sclérose en plaques, neuropathie, irritation ou compression des racines nerveuses.

• Malignité : lymphome de Hodgkin, leucémie, carcinome (en particulier du poumon, de la prostate ou de l 'estomac).

• Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH).

• Allergies médicamenteuses ou effets secondaires (par exemple, analgésiques opioïdes, allopurinol, amiodarone, statines).

• Psychologiques : états obsessionnels, schizophrénie, dermatite artefacta.

Enquêtes

Une anamnèse détaillée et un examen minutieux sont nécessaires pour déterminer la cause. Toute suspicion de cause systémique, l'absence de cause évidente de démangeaison ou tout patient présentant un prurit qui ne répond pas à un traitement conservateur doivent faire l'objet d'une évaluation de la maladie systémique sous-jacente.

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) propose les tests suivants lorsqu'il n'y a pas de signe de maladie cutanée active pour expliquer les démangeaisons généralisées :

• NFS, ESR, ferritine sérique (anémie ferriprive, polyglobulie, augmentation des éosinophiles en cas d'allergie. Augmentation du nombre de globules blancs en cas de leucémie et augmentation de l'ESR en cas de tumeur maligne).

• LFT.

• Fonction rénale et électrolytes.

Une série de tests supplémentaires peut s'avérer nécessaire, en fonction de la présentation clinique, du diagnostic présumé et des facteurs de risque :

• Fonction thyroïdienne

• HbA1c

• Profil osseux

• VIH

• Hépatite B et C

• Radiographie pulmonaire

Une orientation peut être nécessaire lorsqu'une cause sous-jacente n'a pas été identifiée.

Traitement et gestion des démangeaisons³

Le traitement du prurit vise à identifier et à traiter la cause sous-jacente ainsi que le traitement symptomatique de la démangeaison. Le traitement symptomatique vise principalement à maintenir la peau humide et fraîche.

Mesures générales

• Conseillez au patient d'éviter de se gratter la peau et de garder ses ongles courts. Il peut être utile de porter des gants la nuit et de tapoter la peau ou de tambouriner les doigts sur la peau plutôt que de la gratter.

• Refroidissement : des mesures simples visant à créer un environnement plus frais, telles que le port de vêtements légers et le maintien au frais dans le lit, peuvent aider. Éviter l'utilisation de vasodilatateurs (caféine, alcool, épices, eau chaude) et la transpiration excessive.

• Il est conseillé d'éviter les produits irritants tels que les savons, les bains moussants et les détergents. Les vêtements en coton sont généralement préférables aux vêtements en laine.

Pharmacologie

• Les émollients simples peuvent être efficaces lorsque les démangeaisons sont associées à une peau sèche ou chez les personnes âgées par ailleurs en bonne santé. Il est conseillé d'appliquer le produit en abondance aussi souvent que nécessaire.

• Les préparations contenant du crotamiton (par exemple, Eurax®) sont parfois utilisées, mais leur valeur est incertaine. Une crème aqueuse contenant du menthol à 0,5 % ou 1 % peut également s'avérer utile pour certaines personnes.

• Les antihistaminiques topiques et les anesthésiques locaux ne sont pas recommandés, car ils ne sont pas ou peu efficaces et peuvent occasionnellement provoquer une sensibilisation.

• Les antihistaminiques oraux peuvent être efficaces, mais principalement dans l'urticaire et les piqûres d'insectes, où l'histamine est le principal médiateur. Ils sont inefficaces dans la plupart des dermatoses et des causes systémiques. Les antihistaminiques sédatifs peuvent être utiles la nuit. (A noter l'avertissement de 2015 sur le risque d'allongement de l'intervalle QT avec l'hydroxyzine, et les restrictions de prescription).⁴

D'autres traitements sont utilisés, le plus souvent sur les conseils d'un dermatologue spécialisé, pour des causes spécifiques de démangeaisons :

• Corticostéroïdes topiques (affections cutanées inflammatoires telles que l'eczéma).

• Colestyramine par voie orale. Il s'agit du traitement de choix pour le prurit dû à l'obstruction biliaire, mais son effet peut être temporaire et il n'est efficace que si l'obstruction biliaire est incomplète.⁵ La rifampicine, les antagonistes opioïdes et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont également utilisés.

• Thalidomide et naltrexone (urémie). La nalfurafine s'est avérée efficace pour les démangeaisons liées à l'urémie, mais elle n'est pas disponible au Royaume-Uni.⁶

• Gabapentin (maladie rénale chronique).

• Cimétidine et corticostéroïdes (lymphome de Hodgkin).

• Paroxétine (prurit paranéoplasique).⁷

• Aspirine et paroxétine (polyglobulie).

• Indométacine (patients séropositifs).⁷

Si ces remèdes spécifiques échouent, la paroxétine et la mirtazapine peuvent être efficaces. L'application topique ou systémique d'agonistes spécifiques tels que les cannabinoïdes ou les inhibiteurs de la calcineurine peut influencer les neurorécepteurs des fibres nerveuses sensorielles de la peau et supprimer le prurit.⁸ Les neurones sélectifs du prurit dans la corne dorsale de la moelle épinière peuvent être ciblés pour inhiber la transmission du prurit au cortex somatosensoriel. Les anticonvulsivants, les antidépresseurs et les antagonistes des récepteurs micro-opioïdes interfèrent avec la sensation de prurit dans le système nerveux central.

Autres^{1 9}

La thérapie par la lumière ultraviolette peut être plus efficace que les médicaments pour traiter les démangeaisons dans certaines conditions, telles que les maladies rénales chroniques, le VIH et certaines causes dermatologiques.

En cas de prurit localisé, l'utilisation de la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) peut aider à court terme. L'acupuncture a été utilisée pour le prurit localisé. Les preuves de ces options sont anecdotiques.

Les stratégies psychologiques telles que l'entraînement à l'inversion des habitudes, la thérapie de relaxation et la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) peuvent jouer un rôle dans la rupture du cycle démangeaison-grattage et la prise en charge du prurit chronique.

Un certain nombre d'agents nouveaux font l'objet d'essais.

Complications

Le prurit est un symptôme pénible et subjectif qui peut interférer de manière significative avec la qualité de vie d'un patient.