Angio-œdème

Qu'est-ce que l'angio-œdème ?¹

L'angio-œdème est un gonflement du derme profond, du tissu sous-cutané ou sous-muqueux, affectant souvent le visage (lèvres, langue et paupières), les organes génitaux, les mains ou les pieds. Plus rarement, le gonflement sous-muqueux affecte les intestins et les voies respiratoires. Il résulte d'une fuite accrue de plasma des capillaires situés dans les couches profondes de la peau et des muqueuses.²

L'angio-œdème implique un processus pathologique similaire à celui de l'urticaire, avec une fuite de liquide et un œdème, et coexiste fréquemment. L'angio-œdème accompagne le plus souvent l'urticaire, mais il peut aussi être isolé.

L'angio-œdème peut être classé :

• Selon la durée :

  • Aiguë : les symptômes durent moins de six semaines.

  • Chronique : les symptômes persistent pendant six semaines ou plus.

• Selon la cause :

  • Angio-œdème allergique.

  • Réaction médicamenteuse non allergique.

  • Angio-oedème idiopathique.

  • Déficit héréditaire en inhibiteur de la C1 estérase (ou angio-œdème héréditaire).

  • Déficit acquis en C1-INH (ou angio-oedème acquis).

Physiopathologie^{1 3}

L'angio-œdème et l'urticaire relèvent du même processus pathologique. L'urticaire peut survenir seule dans environ 50 % des cas. L'urticaire s'accompagne d'un angio-œdème dans environ 40 à 85 % des cas ; l'angio-œdème sans urticaire ne survient que dans 10 % des cas.

• L'urticaire se caractérise par des zones bien définies d'œdème temporaire et prurigineux du derme. Ces lésions ont des bords érythémateux surélevés avec une pâleur centrale ou un blanchiment.

• L'angio-œdème est un œdème sous-dermique sans piqûre, principalement observé autour des structures facilement distensibles (telles que la région périorbitaire, les lèvres, la langue, l'oropharynx et les organes génitaux). Il peut provoquer une obstruction rapide du pharynx à mesure que le gonflement augmente. Contrairement à l'urticaire, il n'y a généralement pas de démangeaisons sur la peau affectée.

Angio-œdème facial

Boussetta N1*, Ghedira H2, Hamdi MS1, Ariba BY1, Metoui L1, Ghasallah I1, Zriba S2, Louzir B1, Msaddak F2, Ajili F1 et Othmani S11 - Département de médecine interne, Hôpital militaire de Tunis, Tunisie2 - Département d'hématologie, Hôpital militaire de Tunis, Tunisie, CC BY 4.0, via Wikimedia Commons

L'œdème est causé par une augmentation de la perméabilité vasculaire et une fuite de plasma dans les couches profondes de la peau. Ce phénomène est dû à un affaiblissement de la barrière des cellules endothéliales et est médié par des médiateurs dérivés des mastocytes, en particulier l'histamine, ou par la bradykinine. Lorsque l'histamine intervient, les tissus superficiels sont plus souvent touchés, ce qui provoque des lésions urticariennes associées à un œdème de Quincke. Lorsque la bradykinine intervient, le derme est généralement épargné et il est moins probable qu'il y ait des ulcères et des démangeaisons.

Types d'angio-œdème

Il existe un certain nombre de causes d'angio-œdème, ce qui influe sur la présentation clinique, l'examen et la prise en charge ultérieure.

• Allergique. Réaction généralement aiguë. L'urticaire est souvent associée. Les causes sont les suivantes :

  • Aliments : noix, crustacés, lait, œufs.

  • Médicaments : anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), pénicilline, vaccins.

  • Piqûres d'insectes.

  • Latex.

  • Produits de contraste pour les examens radiologiques.

• Réaction médicamenteuse non allergique. Le plus souvent des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA). Il s'agit généralement d'une réaction tardive qui peut survenir quelques jours ou quelques semaines après le début du traitement. Elle est plus fréquente chez les personnes d'origine afro-caribéenne. Elle est médiée par la bradykinine et ne s'accompagne pas d'urticaire.

• Idiopathique. Il s'agit généralement d'un angio-œdème chronique et récidivant. La cause est inconnue. On pense souvent qu'il s'agit d'une maladie auto-immune associée à d'autres affections auto-immunes.

• L'angio-œdème héréditaire (AOH).⁴ Il s'agit d'une anomalie génétique héréditaire rare, dont il existe trois types. Deux types provoquent un déficit en inhibiteur de la C1 estérase (C1-INH), ce qui entraîne un excès de bradykinine. L'autre type rare affecte le facteur de coagulation XII. Pour plus d'informations, voir l'article consacré à l'angio-œdème héréditaire .

• Déficit acquis en C1-INH. Ce déficit est généralement secondaire à un lymphome ou à une maladie du tissu conjonctif telle que le lupus érythémateux disséminé (LED).

Les crises d'angio-œdème chroniques ou récurrentes peuvent être déclenchées par des facteurs tels que les infections virales ou le stress.

Certaines autorités classent l'œdème angioneurotique dans la catégorie de l'urticaire lorsqu'il se produit avec des charbons.⁵ Les lignes directrices britanniques, cependant, considèrent l'angio-œdème avec ou sans charbons.³

Quelle est la fréquence de l'angio-œdème ?

• L'angio-oedème est fréquent, mais varie en fonction de la population étudiée. Des taux de prévalence au cours de la vie de 8,8 % ont été rapportés.⁶

• La variété la plus courante est l'angio-œdème idiopathique récurrent.

• Les formes héréditaires (autosomiques dominantes) sont rares et la prévalence n'est que d'environ 1 pour 30 000 à 80 000 personnes.⁴ L'AOH se manifeste généralement après la puberté.

Symptômes de l'œdème de Quincke

La présentation dépend de la cause/du type d'angio-œdème, comme indiqué ci-dessus. Dans tous les cas, il y a un gonflement marqué, généralement des yeux et de la bouche. Le pharynx, la langue, les mains, les pieds et les organes génitaux peuvent être touchés. En cas de gonflement important, il peut y avoir des difficultés à respirer. La peau peut être normale ou présenter des plaies associées. Le gonflement peut être brûlant ou douloureux, ou des démangeaisons peuvent apparaître en cas d'urticaire associée. Des douleurs abdominales peuvent apparaître si la muqueuse gastro-intestinale est touchée. Les personnes souffrant d'un déficit en C1-INH sont plus susceptibles de présenter un angio-œdème des voies internes, provoquant des symptômes abdominaux.

Évaluation clinique^{1 4}

Une évaluation minutieuse permettra de déterminer le type, la cause et donc le traitement.

L'histoire

• Les détails de l'épisode en cours doivent être enregistrés :

  • Y a-t-il une urticaire associée ? (Si oui, une allergie, une cause idiopathique ou auto-immune est plus probable).

  • L'enflure provoque-t-elle des démangeaisons ou est-elle douloureuse ?

  • Quelle est la durée de l'attaque ?

  • Y a-t-il des antécédents d'angio-œdème survenant dans les 20 à 60 minutes suivant la consommation d'un aliment particulier ou l'exposition à un allergène spécifique ?

  • Y a-t-il des antécédents d'autres déclencheurs ? (Par exemple, piqûres d'insectes, traumatismes locaux tels que des interventions dentaires ou chirurgicales, stress, infections).

• Épisodes antérieurs. Les épisodes récurrents sans facteur déclenchant évident et l'urticaire associée suggèrent un type idiopathique.

• Antécédents familiaux. L'AOH est une maladie autosomique dominante, il faut donc la suspecter si l'un des parents est connu pour en être atteint.

• Médicaments - exclure spécifiquement les médicaments associés à l'angio-œdème, en particulier les inhibiteurs de l'ECA, les AINS et les antibiotiques. Après l'arrêt d'un inhibiteur de l'ECA, il peut s'écouler jusqu'à trois mois avant que les récidives ne cessent.

• Antécédents médicaux (maladies auto-immunes, lymphome).

• Caractéristiques de l'anaphylaxie passée ou présente.

Examen

Évaluer les voies respiratoires :

• S'assurer de la perméabilité et identifier tout symptôme obstructif (avec, par exemple, stridor, dysphonie).

• Les crises graves peuvent indiquer le début d'une anaphylaxie systémique et se caractérisent initialement par une dyspnée ou des symptômes au niveau de la gorge.

Examen général :

• Température, pouls et tension artérielle.

• Peau : plaies, pétéchies, ecchymoses ou purpura.

• Distribution de l'œdème :

• • Généralement bien délimités et dans des tissus facilement distensibles.

  • Le visage (en particulier les lèvres, la langue, les oreilles, les yeux et la luette), les membres et les organes génitaux sont les sites les plus fréquents.

Manifestations plus inhabituelles :

• Dans le cas de l'AOH, un œdème abdominal massif peut se manifester par des douleurs abdominales avec coliques, une distension abdominale et des signes évocateurs d'une occlusion intestinale.

Enquêtes⁴

Les investigations sont déterminées par l'histoire clinique et la présentation ainsi que par la réponse aux anti-histaminiques, mais peuvent ne pas être nécessaires dans la phase aiguë. Les investigations possibles sont les suivantes :

• NFS et numération différentielle des globules blancs. La numération des éosinophiles peut être élevée dans les infections parasitaires et dans certaines réactions induites par des médicaments. Le nombre de neutrophiles peut également être élevé dans le cas d'une vascularite urticarienne.

• ESR/CRP. S'il est élevé, cela suggère une affection systémique sous-jacente telle qu'une infection chronique, une vascularite et une paraprotéinémie.

• Analyse d'urine. L'hématurie et la protéinurie peuvent indiquer la présence d'une infection des voies urinaires et d'une atteinte rénale dans le cas d'une vascularite.

• Les tests cutanés et, dans certains cas, les tests sanguins RAST (radioallergosorbent test) peuvent confirmer la sensibilité à certains allergènes.

• Les taux plasmatiques de divers composants de la voie du complément (profil du complément) et les taux de l'enzyme C1-INH peuvent être mesurés. Dans un premier temps, le taux sérique de C4 est mesuré et, s'il est bas, des dosages quantitatifs et fonctionnels du C1 sont effectués.

• Fonction thyroïdienne et recherche d'auto-anticorps.

• Recherche d'ovules, de kystes et de parasites dans les selles, en cas d'antécédents de voyages dans des zones où les conditions sanitaires sont médiocres.

• Rechercher une tumeur maligne sous-jacente dans l'angio-œdème acquis (AAE).

• Une biopsie de la peau peut être nécessaire pour exclure une vascularite.

Diagnostic différentiel

• Anaphylaxie.

• L'asthme.

• Autres affections cutanées - pemphigoïde bulleuse, cellulite et érysipèle, dermatite de contact, érythème polymorphe, lymphœdème, éruptions médicamenteuses morbilliformes, lupus érythémateux disséminé ou urticaire pigmentaire.

• Autres causes de gonflement du visage ou d'obstruction des voies respiratoires - par exemple, épiglottite (peut survenir chez l'adulte), abcès péri-amygdalien ou abcès rétropharyngé.

• Autres causes d'abdomen aigu.

Traitement de l'angio-oedème^{1 2 3}

En général, la prise en charge de l'angio-œdème dépend de son caractère aigu ou chronique, de la gravité et de la fréquence des crises, ainsi que de son mécanisme. L'angio-œdème non médié par les histamines a tendance à mal répondre à l'adrénaline (épinéphrine), aux corticostéroïdes et aux antihistaminiques ; il nécessite souvent des traitements alternatifs.

Œdème de Quincke avec des gales

Il s'agit généralement d'un angio-œdème à médiation histaminique ou mastocytaire qui réagit bien aux antihistaminiques, aux stéroïdes et à l'adrénaline (épinéphrine).

Crises aiguës

• Les crises légères peuvent ne pas nécessiter de traitement.

• Toutefois, en cas d'œdème au niveau de la tête et du cou, une observation est nécessaire pour détecter une atteinte des voies respiratoires (par exemple, un enrouement).

• L'atteinte des voies respiratoires nécessite un traitement similaire à celui de l'anaphylaxie aiguë (comprenant de l'adrénaline (épinéphrine), des antihistaminiques et des stéroïdes).

• Il est conseillé aux patients d'avoir sur eux un stylo injecteur d'adrénaline (épinéphrine) si les voies respiratoires ont été atteintes lors d'épisodes précédents.

• Les personnes présentant des symptômes légers et limités peuvent être rassurées par le fait que les symptômes sont spontanément résolutifs et disparaissent généralement en quelques heures ou quelques jours, sous l'effet d'antihistaminiques accompagnés ou non d'une courte cure de stéroïdes oraux.

Prévention des crises aiguës

• La gestion doit inclure l'identification et l'évitement des déclencheurs possibles.

• L'éducation du patient et un plan de gestion personnalisé sont essentiels à la prise en charge. Il peut s'agir d'éviter certains médicaments (par exemple, l'aspirine) connus pour déclencher des crises.

Urticaire chronique et angio-œdème

• Éviter les allergènes. Le cas échéant, arrêter les inhibiteurs de l'ECA et éviter d'en commencer un à l'avenir.

• Une dose standard d'un antihistaminique_H1 non sédatif doit être administrée.

• Le régime de traitement doit être modifié en fonction de la réponse au traitement et de l'apparition d'effets secondaires. L'antihistaminique de première intention peut être doublé (dans certains cas, quatre fois la dose standard peuvent être nécessaires) ou un deuxième antihistaminique peut être ajouté.

• Les antihistaminiques doivent être évités si possible pendant la grossesse. Si un antihistaminique est nécessaire pendant la grossesse, il convient d'utiliser la cétirizine ou la loratadine. De même, si un antihistaminique est nécessaire pendant l'allaitement, il est recommandé de prendre la loratadine ou la cétirizine à la dose la plus faible.

• L'acide tranexamique peut être envisagé (données anecdotiques).

• D'autres options de deuxième ligne peuvent être utilisées dans le cadre des soins secondaires :

  • Antagonistes des récepteurs des leucotriènes (montelukast, zafirlukast).

  • Omalizumab.

  • Immunomodulateurs (ciclosporine, mycophénolate mofétil).

Angio-œdème sans cicatrices

• L'obstruction des voies respiratoires nécessite des procédures de sauvetage rapides telles que l'intubation et la ventilation.

• Arrêter les inhibiteurs de l'ECA et éviter d'en commencer un à l'avenir.

• Utiliser un antihistaminique non sédatif à longue durée d'action et augmenter les doses si nécessaire, sauf si l'on sait que la maladie n'est pas due à un antihistaminique. Envisager l'acide tranexamique si ces antihistaminiques sont inefficaces.

• Exclure le déficit en C1-INH. Lorsque ce déficit est présent, la réponse aux antihistaminiques, aux stéroïdes et à l'adrénaline (épinéphrine) est faible. Les personnes diagnostiquées avec un déficit en C1-INH doivent être prises en charge par un centre spécialisé.

• En cas de déficit en C1-INH, les options thérapeutiques suivantes sont envisageables :⁷

  • Concentrés de C1-INH dérivés du plasma frais congelé ou du C1-INH recombinant conestat alfa.

  • Icatibant - antagoniste des récepteurs de la bradykinine, bloque la bradykinine. Il peut être utilisé par voie sous-cutanée et présente donc un potentiel d'auto-administration.

  • Ecallantide - antagoniste de la kallikréine (impliquée dans la production de bradykinine). Il y a un risque d'anaphylaxie et il ne peut pas être auto-administré.⁸

  • Des doses prophylactiques régulières de C1-INH peuvent être nécessaires.

  • Prophylaxie à long terme avec des androgènes (danazol).

• Les patients doivent être encouragés à porter sur eux des cartes de prise en charge qui expliquent brièvement le diagnostic du patient, décrivent le traitement indiqué pour les crises aiguës et fournissent les coordonnées du clinicien superviseur.

Angio-œdème induit par les inhibiteurs de l'ECA^{9 10}

• Les symptômes disparaissent généralement à l'arrêt de l'inhibiteur de l'ECA, mais cela peut prendre plusieurs mois. Dans certains cas, les symptômes persistent à long terme.⁵ Les inhibiteurs de l'ECA sont contre-indiqués en cas d'œdème de Quincke.

• Elle est médiée par la bradykinine et les antihistaminiques, les stéroïdes et l'adrénaline (épinéphrine) ne sont ni efficaces ni recommandés.

• Une protection des voies respiratoires peut être nécessaire.

• Des rapports de cas et des données limitées soutiennent l'utilisation du C1-INH et de l'icatibant pour traiter les crises associées à un œdème laryngé.

• Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II peuvent être utilisés à la place lorsque le bénéfice est perçu comme crucial ; cependant, un petit pourcentage développe également un œdème de Quincke avec cette alternative.¹¹

Complications

La complication la plus grave est l'asphyxie et la mort par obstruction des voies respiratoires. Cependant, la qualité de vie peut être affectée en cas de manifestations chroniques moins importantes de la maladie.

Pronostic¹

Le pronostic de l'angio-œdème dépend de son type :

• L'angio-œdème allergique aigu est spontanément résolutif dans la plupart des cas et disparaît en 1 à 3 jours, mais les rechutes sont fréquentes et imprévisibles. Si la cause ou le déclencheur peut être identifié et évité, l'angio-œdème peut être évité (ou le risque d'une crise peut être réduit).

• L'angio-œdème idiopathique a souvent une évolution chronique et récidivante.

• L'angio-œdème lié aux inhibiteurs de l'ECA peut s'aggraver si le médicament n'est pas arrêté et peut mettre en jeu le pronostic vital dans 20 % des cas.

• L'angio-œdème héréditaire nécessite généralement un traitement à vie, et le pronostic de l'angio-œdème acquis dépend du traitement de la maladie sous-jacente.