Utilisation de l'oxygénothérapie dans la BPCO

Voir également les articles séparés : Maladie pulmonaire obstructive chronique, Diagnostic de la BPCO, Prise en charge de la BPCO stable et Exacerbations aiguës de la BPCO.

Généralités sur l'oxygénothérapie dans la bronchopneumopathie chronique obstructive

• Il existe des preuves solides du bénéfice en termes de survie de l'oxygénothérapie de longue durée (LTOT) chez les patients atteints de BPCO et d'hypoxémie chronique sévère lorsqu'elle est utilisée pendant au moins 15 heures par jour.

• Par conséquent, l'oxygénothérapie dans la BPCO doit être utilisée avec précaution dans un contexte aigu, mais elle peut présenter des avantages certains à long terme. L'hypoxémie chronique provoque une hypertension pulmonaire lentement progressive avec le développement d'une hypertrophie du ventricule droit et un possible cœur pulmonaire avec polyglobulie secondaire. La polyglobulie secondaire augmente la viscosité du sang et donc la résistance à l'écoulement. Il y a également des boues et une tendance à la thrombose.

• Si l'oxygène à domicile à long terme s'est avéré bénéfique en cas d'hypoxémie sévère, sa valeur pour des degrés d'hypoxémie moindres doit faire l'objet de recherches supplémentaires.¹

• Des études menées dans des unités de traitement des brûlures suggèrent un lien étroit entre les brûlures et le fait de fumer tout en utilisant l'oxygénothérapie. Une formation continue et une approche circonspecte de la prescription d'une oxygénothérapie à domicile à des fumeurs connus sont encouragées.²

Oxygénothérapie en milieu aigu (à l'hôpital)³

• Pour la plupart des patients atteints de BPCO, vous devez viser une _SaO2 de 88-92 % (contre 94-98 % pour la plupart des patients souffrant d'une maladie aiguë qui ne sont PAS exposés à un risque d'insuffisance respiratoire hypercapnique). Inscrivez clairement l'objectif de saturation sur le tableau des médicaments.

• L'objectif de l'oxygénothérapie (contrôlée) est d'augmenter la _PaO2 sans aggraver l'acidose. Il faut donc administrer de l'oxygène à 24 % (via un masque Venturi) à raison de 2 à 3 L/minute ou à 28 % (via un masque Venturi, 4 L/minute) ou une canule nasale à raison de 1 à 2 L/minute. Visez une saturation en oxygène de 88-92 % pour les patients ayant des antécédents de BPCO jusqu'à ce que les gaz du sang artériel (GSA) aient été vérifiés.

• Traiter de la même manière les patients âgés de plus de 50 ans présentant une possible BPCO (par exemple, les fumeurs de longue date ayant des antécédents d'essoufflement chronique) et leur faire passer des électrocardiogrammes de toute urgence.
  

  Il est particulièrement important de vérifier rapidement les gaz de l'air ambiant si le patient a été amené en urgence par une ambulance : les ambulanciers doivent administrer de l'oxygène à haut débit si le patient est hypoxique, quels que soient ses antécédents.

• Mesurer les gaz du sang dans les 30 à 60 minutes suivant le début de l'administration d'oxygène supplémentaire ou la modification de sa concentration. Si la PaCO2_{est normale} , la concentration d'oxygène supplémentaire peut être augmentée à 94-98%.

• Il convient de noter qu'une revue systématique à grande échelle a remis en question les avantages d'une augmentation de la _SaO2 au-delà de 96 % chez les adultes gravement malades.⁴ La British Thoracic Society (BTS) a répondu que l'idée maîtresse de ses conseils est de fournir une oxygénothérapie ciblée plutôt qu'une oxygénothérapie libérale. Elle estime donc qu'il n'est pas nécessaire de modifier ses lignes directrices à ce stade.

• L'oxygénothérapie devra être complétée par d'autres interventions pour toute exacerbation aiguë de la BPCO.

• Le risque d'acidose respiratoire chez les patients souffrant d'insuffisance respiratoire hypercapnique est accru si la _PaO2 est supérieure à 10,0 kPa en raison d'une utilisation antérieure excessive d'oxygène. Si une acidose se développe (baisse du pH) avec une augmentation de la _PaCO2, d'autres interventions thérapeutiques doivent être discutées avec l'équipe médicale de soins aigus ; l'unité de traitement intensif (ITU) peut devoir être impliquée et les décisions concernant le plafond des soins doivent être prises à ce stade. La ventilation en pression positive non invasive (NIPPV) et l'oxygénothérapie ciblée doivent être envisagées.

• L'oxygénothérapie doit être arrêtée une fois que le patient est cliniquement stable avec de l'oxygène à faible concentration. La saturation en oxygène de l'air doit être contrôlée pendant 5 minutes après l'arrêt de l'oxygénothérapie. Si elle reste dans la plage souhaitée, elle doit être recontrôlée au bout d'une heure.

Oxygénothérapie à long terme⁵⁶

Les évaluations de l'oxygénothérapie à long terme pour la BPCO sont effectuées par des équipes spécialisées, c'est-à-dire des équipes respiratoires communautaires ou des services de soins secondaires, et sont initiées et suivies par ces services.

Une fois qu'elle a été mise en place, l'ATLP est susceptible de durer toute la vie. Elle est généralement administrée au minimum 15 heures par jour, y compris la nuit lorsque l'hypoxémie artérielle s'aggrave pendant le sommeil (certains préconisent 18, voire 24 heures par jour). Voir également l'article sur la prescription d'oxygène.

• Évaluer la nécessité d'une oxygénothérapie chez les personnes présentant l'une des caractéristiques suivantes :
  

  • Obstruction très sévère du débit d'air - volume expiratoire forcé en une seconde (_VEMS) inférieur à 30 % de la valeur prédite.

  • Cyanose.

  • Polyglobulie.

  • Œdème périphérique.

  • Augmentation de la pression veineuse jugulaire.

  • Saturation en oxygène inférieure ou égale à 92 % lorsque l'on respire de l'air.

• Envisager une évaluation pour les personnes souffrant d'une obstruction sévère des voies respiratoires (_VEMS de 30 à 49 %).

• Évaluer en mesurant les GAB à deux reprises, à au moins trois semaines d'intervalle, chez les personnes souffrant d'une BPCO stable confirmée et bénéficiant d'une prise en charge médicale optimale. Il peut être difficile d'obtenir des GAB dans la communauté et cela peut nécessiter une visite à l'hôpital local ou l'intervention de l'infirmière spécialisée en pneumologie.

• Proposer une LTOT aux personnes dont la _PaO2 est inférieure à 7,3 kPa en cas de stabilité (ou inférieure à 8 kPa en cas de stabilité et d'œdème périphérique, de polyglobulie (hématocrite ≥55%) ou d'hypertension artérielle pulmonaire).

• Sachez qu'une oxygénothérapie inappropriée chez les personnes atteintes de BPCO peut entraîner une dépression respiratoire.

• Déterminez si le risque de chute sur le matériel d'administration d'oxygène l'emporte sur les avantages de l'orthophonie.

• Tous les établissements de soins doivent disposer d'un oxymètre de pouls afin de s'assurer que toutes les personnes nécessitant une LTOT sont identifiées et d'examiner les personnes recevant une LTOT au moins une fois par an.

• Les personnes recevant une ALT doivent respirer de l'oxygène d'appoint au moins 15 heures par jour. Si elles fument ou vivent avec une personne qui fume, avertissez-les du risque d'incendie et d'explosion. Le cas échéant, proposez-leur des conseils pour arrêter de fumer.

• Utiliser des concentrateurs d'oxygène pour assurer l'approvisionnement fixe de la LTOT à domicile.

• Orienter les personnes hypercapniques ou acidotiques sous AOT vers un centre spécialisé afin d'envisager une ventilation non invasive (VNI) à long terme.

• La VNI doit être utilisée comme traitement de choix en cas d'insuffisance ventilatoire hypercapnique persistante lors d'exacerbations ne répondant pas au traitement médical.

Oxygénothérapie ambulatoire⁶

• Proposer une oxygénothérapie ambulatoire (AOT) aux personnes déjà sous AOT qui souhaitent utiliser de l'oxygène en dehors de leur domicile, après évaluation par un spécialiste.

• L'envisager chez les personnes motivées qui présentent une désaturation à l'effort et une _PaO2 inférieure ou égale à 7,3 kPa et dont la capacité d'effort et/ou l'essoufflement s'améliorent avec l'oxygène.

Le BTS recommande :⁵

• L'AOT ne doit pas être systématiquement proposée aux patients qui ne sont pas éligibles pour une LTOT.

• L'AOT ne doit pas être systématiquement proposée aux patients déjà sous LTOT.

• L'évaluation de l'AOT ne doit être proposée aux patients déjà sous LTOT que s'ils peuvent se déplacer à l'extérieur.

• L'AOT doit être proposée aux patients pour une utilisation pendant l'exercice dans le cadre d'un programme de réadaptation pulmonaire ou pendant un programme d'exercice après une évaluation formelle démontrant une amélioration de l'endurance à l'exercice.

Oxygénothérapie de courte durée

• L'oxygénothérapie de courte durée (SBOT) est généralement administrée aux patients pour soulager l'essoufflement qui n'est pas soulagé par d'autres traitements.

• Il est utilisé par intermittence à domicile pendant de courtes périodes - par exemple, 10 à 20 minutes à la fois.

• L'oxygène utilisé de cette manière a traditionnellement été prescrit à des patients non hypoxémiques et utilisé pour le soulagement subjectif de la dyspnée avant l'exercice pour l'oxygénation ou après l'exercice pour le soulagement de la dyspnée et la récupération de l'effort. Cependant, les lignes directrices de la BTS déconseillent spécifiquement l'utilisation de la TBS dans les cas de BPCO avec ou sans hypoxémie dans ce scénario.

• Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande de ne pas utiliser le TASB pour gérer l'essoufflement chez les personnes atteintes d'une BPCO légère à modérée.⁶

Prescription⁷

Pour plus de détails, voir l'article sur la prescription d'oxygène, mais certains aspects sont repris ici.

• Les patients doivent d'abord être évalués par une équipe de spécialistes avant qu'un médecin généraliste puisse faire la prescription.

• La fourniture d'oxygène à domicile a été transférée des pharmacies communautaires aux sociétés régionales de fourniture d'oxygène.⁸ Ces sociétés sont chargées de fournir des bouteilles, des concentrateurs et de l'oxygène liquide dans le cadre d'un service intégré.

• L'oxygène doit être commandé directement auprès de l'une des quatre sociétés régionales de distribution via le formulaire de commande d'oxygène à domicile (HOOF).⁹ Ce formulaire a remplacé la prescription d'oxygène sur les ordonnances FP10.

• Les notes pour remplir le formulaire se trouvent au dos - assurez-vous de préciser tous les détails (notamment la concentration d'oxygène).

• Les commandes régulières devraient prendre trois jours ; les commandes urgentes devraient être livrées en quatre heures.

• Le service d'oxygène à domicile du NHS est disponible dans tout le Royaume-Uni. Toutefois, la prestation est différente en Écosse et en Irlande du Nord :

  • En Écosse, les patients doivent être adressés à un consultant en pneumologie pour évaluation. Si la nécessité d'un concentrateur est confirmée, le consultant organisera la fourniture d'un concentrateur par l'intermédiaire de l'Agence des services communs. Les prescripteurs doivent remplir un formulaire de commande d'oxygène à domicile (Scottish Home Oxygen Order Form - SHOOF) et l'envoyer par courrier électronique à Health Facilities Scotland. Health Facilities Scotland se mettra alors en rapport avec son contractant pour organiser la fourniture d'oxygène.

  • En Irlande du Nord, les concentrateurs d'oxygène et les bouteilles doivent être prescrits sur le formulaire HS21. Les concentrateurs d'oxygène sont fournis par un entrepreneur local.

  • En Irlande du Nord, les ordonnances pour les bouteilles d'oxygène et les accessoires peuvent être délivrées par des pharmaciens engagés pour fournir des services d'oxygène à domicile.

Maximiser les bénéfices

• En règle générale, il est plus économique d'utiliser un concentrateur d'oxygène plutôt que des bouteilles si l'on a besoin d'oxygène plus de huit heures par jour ou si les prescriptions dépassent 21 bouteilles par mois. Utilisez des pinces nasales à raison de 2 à 4 L/minute (en fonction des gaz de contrôle).

• Il n'y a pas d'avantage à utiliser la LTOT moins de 15 heures par jour.

• Les fumeurs doivent arrêter de fumer, faute de quoi le bénéfice est peu probable. Il existe un risque très important de brûlures et d'incendie.

• Bénéficier au mieux des autres formes de traitement, y compris les inhalateurs.

Contrôle

• Les gaz du sang du patient doivent être surveillés. La simple mesure de la _SaO2 ne suffit pas, car il faut évaluer l'hypercapnie et sa réponse à l'oxygénothérapie.

• Les gaz de contrôle peuvent être radiaux, fémoraux ou prélevés sur le lobe de l'oreille. Prélevez un échantillon lorsque le patient a respiré de l'air pendant au moins 30 minutes après avoir reçu un supplément d'oxygène.

• Une fois le traitement entamé, mesurer les gaz du sang avec l'oxygénothérapie (pendant au moins 30 minutes, en utilisant si possible le même équipement qu'à domicile), afin d'évaluer la réponse et de s'assurer que la _pO2 est >8,0 kPa sans hypercapnie inacceptable.

• Par la suite, mesurer les GAB lorsque le patient est cliniquement stable et qu'il suit un traitement optimal, à deux reprises et à au moins trois semaines d'intervalle.

• Tous les patients doivent être visités à domicile dans les quatre semaines suivant la prescription par une infirmière spécialisée, un physiothérapeute ou un technicien (en fonction des dispositions locales), expérimentés dans la fourniture d'oxygénothérapie à domicile. L'objectif est de fournir une éducation et un soutien et de mesurer la _SaO2 à l'aide d'une oxymétrie, à la fois à l'air et avec la thérapie. La SaO2 doit être égale ou supérieure à 92 % avec la thérapie. Cette visite doit être suivie de visites au bout de trois mois, puis au bout de six à douze mois, par un agent de santé respiratoire.

Voyage

Les voyages par voie terrestre ou maritime présentent quelques problèmes potentiels :

• La réduction de la _pO2 dans les cabines d'avion augmentera l'hypoxie chez les patients souffrant d'hypoxie au niveau de la mer.

• Le BTS indique que les voyages en avion commercial sont contre-indiqués pour les patients ayant des besoins habituels en oxygène au niveau de la mer à un débit supérieur à 4 L/minute.¹⁰

• La plupart des grandes compagnies aériennes peuvent fournir un supplément d'oxygène en vol et une assistance à l'embarquement si cela est prévu à l'avance.

• Il est généralement possible d'obtenir un approvisionnement temporaire en LTOT auprès d'un pharmacien local pendant les vacances, mais de nombreux patients se débrouillent bien sans LTOT pendant plusieurs jours.