Prescrire de l'oxygène

Qu'est-ce que l'oxygénothérapie ?¹

L'oxygénothérapie est utilisée pour traiter l'hypoxie. La concentration d'oxygène nécessaire dépend de l'affection traitée. Des concentrations inappropriées d'oxygène peuvent entraîner des problèmes très graves pour le patient, voire la mort.

Chez la plupart des patients gravement malades dont le dioxyde de carbone artériel (PaCO2) est normal ou faible, la saturation en oxygène doit être comprise entre 94 et 98 %. Cependant, dans certaines situations cliniques telles que l'arrêt cardiaque et l'intoxication au monoxyde de carbone, il est plus approprié de viser la saturation en oxygène la plus élevée possible jusqu'à ce que le patient soit stable. Un objectif plus bas de 88-92% de saturation en oxygène est indiqué pour les patients présentant un risque d'insuffisance respiratoire hypercapnique.

L'oxygénothérapie à faible concentration est réservée aux patients présentant un risque d'insuffisance respiratoire hypercapnique, ce qui est plus probable chez ceux qui présentent :

• Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC). Voir Utilisation de l'oxygénothérapie dans la BPCO.

• Asthme sévère.

• Mucoviscidose avancée.

• Bronchectasie non kystique sévère.

• Cyphoscoliose sévère ou spondylarthrite ankylosante sévère.

• Cicatrices pulmonaires graves causées par la tuberculose.

• Troubles musculo-squelettiques avec faiblesse respiratoire.

• Surdose d'opioïdes, de benzodiazépines ou d'autres médicaments provoquant une dépression respiratoire.

L'augmentation de la dépression respiratoire est rarement un problème chez les patients souffrant d'insuffisance respiratoire stable et traités avec de faibles concentrations d'oxygène, bien qu'elle puisse survenir lors d'exacerbations. Les patients et leurs proches doivent être avertis qu'ils doivent demander une aide médicale en cas de somnolence ou de confusion.

Oxygène domestique

L'oxygène ne doit être prescrit à domicile qu'après une évaluation minutieuse à l'hôpital par des spécialistes des voies respiratoires.

Les patients doivent être informés des risques liés au fait de continuer à fumer lorsqu'ils reçoivent une oxygénothérapie, y compris le risque d'incendie. Une thérapie de sevrage tabagique doit être recommandée avant la prescription d'oxygène à domicile. Chez les patients atteints de BPCO, l'oxygène à domicile ne doit être fourni que si le patient a arrêté de fumer.

Le contrat d'oxygène du NHS

Types d'oxygénothérapie

Il existe aujourd'hui cinq types de fourniture d'oxygène à domicile :³

• Oxygénothérapie à long terme (LTOT).

• Ambulatoire - nouveau développement avec des bouteilles portables légères d'une durée de six heures.

• Brève impulsion - par l'intermédiaire d'un cylindre.

• Oxygénothérapie nocturne.

• Oxygénothérapie palliative.

Voyage - généralement des bouteilles portables. Pour les vacances au Royaume-Uni, le contractant habituel prendra des dispositions réciproques avec un autre contractant pour fournir de l'oxygène sur le lieu de vacances. Certains patients souffrant d'hypoxémie artérielle ont besoin d'oxygène supplémentaire pour les voyages en avion. Le besoin du patient doit être discuté avec la compagnie aérienne avant le voyage.

Oxygène d'urgence - peut être fourni dans les quatre heures. Une quantité suffisante pour trois jours sera organisée avant l'évaluation par un spécialiste. Des dispositions sont prises en dehors des heures ouvrables, mais le médecin urgentiste peut avoir besoin d'emporter une réserve de HOOF à laisser au patient ou à envoyer par fax aux fournisseurs. Un deuxième HOOF sera nécessaire si le patient doit continuer à recevoir de l'oxygène après la période d'urgence en attendant l'évaluation.

Indications pour l'oxygénothérapie à long terme¹³

L'administration d'oxygène à long terme (généralement au moins 15 heures par jour) améliore la survie des patients atteints de BPCO présentant une hypoxémie plus sévère. Le besoin d'oxygène doit être évalué chez les patients atteints de BPCO présentant un VEMS inférieur à 30 % (envisager une évaluation si le VEMS est compris entre 30 et 49 %), une cyanose, une polyglobulie, un œdème périphérique, une élévation de la JVP et lorsque les niveaux de saturation en oxygène sont inférieurs ou égaux à 92 % lorsque le patient respire de l'air.

L'évaluation de l'oxygénothérapie à long terme nécessite la mesure de la tension des gaz du sang artériel. Les mesures doivent être effectuées à deux reprises, à au moins trois semaines d'intervalle, afin de démontrer la stabilité clinique.

Directive de la British Thoracic Society

La VNI doit être le traitement de choix pour les patients souffrant d'une maladie de la paroi thoracique ou d'une maladie neuromusculaire entraînant une insuffisance respiratoire de type 2. Une LTOT supplémentaire peut être nécessaire en cas d'hypoxémie non corrigée par la VNI.

L'oxygénothérapie nocturne n'est pas recommandée chez les patients atteints de BPCO qui présentent une hypoxémie nocturne mais qui ne répondent pas aux critères de l'oxygénothérapie de longue durée. D'autres causes de désaturation nocturne chez les patients atteints de BPCO doivent être envisagées, telles que l'hypoventilation due à l'obésité, la faiblesse des muscles respiratoires ou l'apnée obstructive du sommeil (AOS). Les patients souffrant de SAOS, du syndrome obésité-hypoventilation ou du syndrome de chevauchement ne doivent pas bénéficier d'un NOT seul. Elle peut être envisagée chez les patients présentant des signes d'insuffisance ventilatoire établie, où elle doit être administrée avec une assistance VNI.

Voir également l'article séparé Utilisation de l'oxygénothérapie dans la BPCO.

Tabagisme et oxygène à domicile

Les patients doivent être informés des dangers de continuer à fumer en présence d'une oxygénothérapie à domicile.³

L'évaluation

L'évaluation est importante car certains patients essoufflés ne sont pas hypoxiques et les patients hypoxiques (même cyanosés) ne sont pas toujours essoufflés. Une évaluation détaillée impliquant un test d'effort structuré et des mesures des gaz sanguins peut s'avérer nécessaire.

Equipement

Bouteilles d'oxygène¹

L'oxygène peut être fourni par le NHS sous forme de bouteilles d'oxygène. Le débit d'oxygène peut être réglé à l'aide d'un débitmètre d'oxygène avec des réglages "moyen" (2 litres/minute) et "élevé" (4 litres/minute).

Il est recommandé d'utiliser un concentrateur si l'on a besoin d'oxygène plus de huit heures par jour (ou 21 bouteilles par mois). Occasionnellement, si une concentration plus élevée d'oxygène est nécessaire, la sortie de deux concentrateurs d'oxygène peut être combinée à l'aide d'un raccord en "Y".

Les canules nasales sont généralement préférées pour l'oxygénothérapie à long terme à partir d'un concentrateur d'oxygène. Cependant, elles peuvent provoquer des dermatites et un dessèchement des muqueuses. De plus, la concentration d'oxygène n'est pas contrôlée et les lunettes nasales ne sont donc pas appropriées en cas d'insuffisance respiratoire aiguë.

Lorsque l'oxygène est administré par une canule nasale à un débit de 1 à 2 litres/minute, la concentration inspiratoire d'oxygène est généralement faible ; cependant, elle varie en fonction de la ventilation et peut être élevée si le patient est en hypoventilation.

Les concentrateurs d'oxygène sont plus économiques pour les patients qui ont besoin d'oxygène pendant de longues périodes et peuvent être commandés par le NHS en Angleterre et au Pays de Galles sur la base d'un appel d'offres régional (les coordonnées sont disponibles dans le British National Formulary). Les dispositions relatives à la fourniture d'oxygène sont différentes en Écosse et en Irlande du Nord :¹

• En Écosse, les patients doivent être adressés à un consultant en pneumologie pour évaluation. Si la nécessité d'un concentrateur est confirmée, le consultant organisera la fourniture d'un concentrateur par l'intermédiaire de l'Agence des services communs. Un formulaire de commande d'oxygène à domicile (Scottish Home Oxygen Order Form - SHOOF) doit être rempli et envoyé par courrier électronique à Health Facilities Scotland. Ces derniers s'occuperont de la fourniture d'oxygène par leur sous-traitant.

• En Irlande du Nord, les concentrateurs d'oxygène et les bouteilles doivent être prescrits sur le formulaire HS21. Les concentrateurs d'oxygène sont fournis par un entrepreneur local. Les ordonnances pour les bouteilles d'oxygène et les accessoires peuvent être délivrées par des pharmaciens engagés pour fournir des services d'oxygène à domicile.

Organisation de la fourniture d'oxygène¹

Le type de service d'oxygène (ou la combinaison de services) doit être commandé sur un formulaire d'oxygène à domicile approprié au pays (voir ci-dessus). La quantité d'oxygène nécessaire (heures par jour) et le débit doivent être précisés. Les besoins particuliers ou les préférences doivent être précisés sur le formulaire.

Les patients doivent donner leur accord pour que leurs coordonnées soient transmises au fournisseur, aux pompiers et à toute autre organisation concernée. Le fournisseur prendra contact avec le patient pour organiser la livraison, l'installation et l'entretien de l'équipement. Le fournisseur formera également le patient à l'utilisation de l'équipement.

Le fournisseur continuera à fournir le service jusqu'à ce qu'il reçoive un formulaire révisé ou jusqu'à ce qu'il soit notifié que le patient n'a plus besoin du service d'oxygène à domicile.

Oxygénothérapie à long terme³

La LTOT prolonge la survie des patients atteints de BPCO si elle est administrée pendant au moins 15 heures par jour, y compris la nuit (l'hypoxémie artérielle est pire la nuit), afin d'augmenter la tension d'oxygène au-dessus de 8 kPa.

Les patients doivent faire l'objet d'une évaluation formelle en vue d'uneOTL après une période de stabilité d'au moins huit semaines à compter de la dernière exacerbation aiguë.

Oxygénothérapie ambulatoire³

L'oxygénothérapie ambulatoire (AOT) estprescrite aux patients sous oxygénothérapie de longue durée qui doivent s'absenter régulièrement de leur domicile. Les patients qui ne sont pas sous oxygénothérapie de longue durée peuvent bénéficier d'une oxygénothérapie ambulatoire s'il existe des preuves d'une désaturation en oxygène induite par l'exercice et d'une amélioration de la saturation en oxygène du sang et de la capacité d'exercice avec de l'oxygène. L'oxygénothérapie ambulatoire n'est pas recommandée pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque, de BPCO avec une hypoxémie légère ou nulle au repos, ou pour les fumeurs.

Oxygénothérapie de courte durée³

L'oxygénothérapie de courte durée est parfois prescrite pour une utilisation de courte durée (intermittente) en cas d'épisodes d'essoufflement non soulagés par d'autres traitements chez les patients souffrant de pneumopathie interstitielle, d'insuffisance cardiaque et de dyspnée dans le cadre des soins palliatifs.

L'oxygénothérapie de courte durée peut être utilisée pour améliorer la capacité d'exercice et la récupération. Elle ne doit être poursuivie qu'en cas d'amélioration avérée de l'essoufflement ou de la tolérance à l'effort. Elle n'est pas recommandée pour les patients atteints de BPCO qui présentent une hypoxémie légère ou nulle au repos.

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) déconseille l'utilisation de l'oxygénothérapie de courte durée dans les cas de BPCO légère à modérée.⁶

Éducation des patients

La formation doit porter sur le diagnostic, l'utilisation de l'AOT, les principes du traitement, l'entretien de l'équipement portable, les modalités d'entretien et le remboursement de l'électricité, l'utilisation de canules nasales ou de masques, la nécessité d'un humidificateur, le numéro de téléphone de la personne à contacter et des conseils sur les déplacements. Une formation complémentaire est dispensée par l'ingénieur au moment de l'accouchement. Un membre de la famille ou un soignant doit assister aux séances de formation.

NB: le patient doit être sensibilisé aux dangers du tabagisme et au risque d'incendie.

Il faut savoir que l'oxygénothérapie a quelques effets secondaires. Il s'agit notamment de la sécheresse ou du saignement du nez, de l'irritation de la peau due au masque facial ou aux pinces nasales, de la fatigue et des maux de tête matinaux. Si ces effets se produisent, les patients doivent être encouragés à en informer leur clinicien, qui pourra peut-être modifier la prescription afin de soulager les problèmes du patient.

Oxymétrie de pouls

Utilisé pour mesurer la _SaO2, il peut être utile pour repérer une désaturation à l'effort (une chute d'au moins 4 % en dessous de 90 %), pour diagnostiquer l'apnée du sommeil et pour surveiller le débit d'oxygène ambulatoire (viser à le maintenir au-dessus de 90 % pendant l'effort).

Cependant, les patients susceptibles de nécessiter uneOTL ne doivent pas être évalués uniquement à l'aide de l'oxymétrie de pouls.³

Oxygène pour les enfants⁷

De nombreux enfants n'ont besoin d'oxygène que pendant une période limitée. L'évaluation est différente de celle des adultes, en raison de la difficulté de prélever du sang artériel et des considérations liées à la croissance et au développement neurologique. Un équipement spécifique est nécessaire pour permettre des débits d'oxygène plus faibles.

Presque tous les enfants bénéficiant d'une USLD ont également besoin d'une AOT. De nombreux enfants ont besoin d'une AOT pour la nuit seulement (moins de 15 heures, ce qui fait partie de la définition de l'AOT chez l'adulte). Il peut être nécessaire de fournir de l'oxygène à l'école. Tous les enfants ont besoin d'être surveillés par un parent ou une personne qui s'occupe d'eux.