Exacerbations aiguës de la BPCO

Voir également les articles sur la bronchopneumopathie chronique obstructive, le diagnostic de la BPCO et la prise en charge de la BPCO stable.

Que sont les exacerbations de la BPCO ?

Les exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sont définies comme une aggravation durable des symptômes du patient par rapport à son état stable habituel, qui dépasse les variations quotidiennes normales et qui est d'apparition aiguë.

Les symptômes les plus courants sont les suivants

• Aggravation de l'essoufflement.

• Toux.

• Augmentation de la production d'expectorations.

• Changement de couleur des expectorations.¹

Quelle est la fréquence des exacerbations de la BPCO ? (Epidémiologie)²

La fréquence des exacerbations aiguës tend à augmenter avec la gravité de la BPCO sous-jacente.³ En outre, les exacerbations contribuent à la progression de la maladie. Certaines personnes sont particulièrement sensibles aux exacerbations ; les raisons exactes de ce phénomène ne sont pas entièrement comprises.

Les exacerbations de la BPCO sont une cause fréquente d'admission, représentant une admission d'urgence sur huit au Royaume-Uni, ce qui en fait la deuxième cause d'admission d'urgence à l'hôpital.

Quels sont les facteurs déclenchant les exacerbations de la BPCO ?

Dans la plupart des cas, le déclencheur est une infection virale ; les autres causes sont les infections bactériennes, les polluants atmosphériques et la température ambiante. Le rhinovirus humain est le virus le plus fréquemment isolé. Les causes virales tendent à provoquer des exacerbations plus sévères et plus longues qui entraînent une hospitalisation.

• Les causes virales connues des exacerbations de la BPCO comprennent les rhinovirus, la grippe, la parainfluenza, le coronavirus, l'adénovirus, le virus respiratoire syncytial et le COVID-19.

• Les infections bactériennes communautaires sont souvent dues à Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae et, plus rarement, à Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa, qui peuvent également provoquer des exacerbations de la BPCO.

• Les polluants courants tels que le dioxyde d'azote, les particules, le dioxyde de soufre et l'ozone peuvent également déclencher des exacerbations.

Symptômes des exacerbations de la BPCO (présentation)¹

Une exacerbation de la BPCO entraîne une détérioration aiguë des symptômes respiratoires, en particulier une augmentation de l'essoufflement et de la toux, ainsi qu'une augmentation du volume des expectorations et/ou un changement de leur couleur. Les exacerbations de la BPCO peuvent être associées aux symptômes suivants :

• Augmentation de la dyspnée.

• Augmentation de la toux, de la purulence et du volume des expectorations.

• Symptômes des voies respiratoires supérieures (par exemple, rhumes et maux de gorge).

• Augmentation de la respiration sifflante et de l'oppression thoracique.

• Malaise.

• Diminution de la tolérance à l'exercice.

• Rétention d'eau.

• Fatigue accrue.

• Détresse respiratoire marquée avec dyspnée et tachypnée, confusion aiguë, cyanose accrue, œdème périphérique.

• Insuffisance respiratoire - peut se développer et nécessiter une ventilation non invasive (VNI).

Diagnostic différentiel²

D'autres causes de symptômes similaires chez les patients atteints de BPCO sont les suivantes :

• Pneumonie.

• Pneumothorax.

• Insuffisance cardiaque congestive.

• Embolie pulmonaire.

• Cancer du poumon.

• Obstruction des voies aériennes supérieures.

• Épanchement pleural.

• Aspiration récurrente.

• Fracture des côtes.

• Bronchectasie.

Enquêtes¹

Les tests de la fonction pulmonaire ne sont pas fiables pendant une exacerbation et ne sont donc pas recommandés comme examen de routine. En soins primaires, l'envoi d'un échantillon d'expectoration n'est pas recommandé en routine. L'évaluation est clinique et comprend l'anamnèse, l'examen du thorax et la vérification de la température et de la saturation périphérique en oxygène.

A l'hôpital :

• CXR.

• Gaz du sang artériel.

• FBC, tests de la fonction rénale et électrolytes.

• Électrocardiogramme (ECG) : pour les comorbidités et les diagnostics différentiels.

• Cultures d'expectoration.

• Hémoculture en cas de pyrexie.

• Taux de théophylline si la personne suit un traitement à la théophylline.

Prise en charge des exacerbations de la BPCO¹

Évaluer la nécessité d'un traitement hospitalier

L'évaluation de la gravité consiste à déterminer si la personne peut être prise en charge à domicile ou si elle doit être hospitalisée. Les caractéristiques suivantes suggèrent que la personne pourrait avoir besoin d'un traitement hospitalier :

• Dyspnée marquée.

• Tachypnée.

• Respiration à lèvres fermées.

• Utilisation des muscles accessoires (sternomastoïdiens et abdominaux) au repos.

• Confusion aiguë ou altération de l'état de conscience.

• Cyanose d'apparition récente.

• Aggravation de l'œdème périphérique.

• Vitesse d'apparition rapide.

• Réduction marquée des activités de la vie quotidienne.

• Incapacité à se débrouiller à la maison.

• État général médiocre ou en voie de détérioration.

• Recevant déjà une oxygénothérapie à domicile.

• Oxygen saturation levels <90%.

Soins intermédiaires : Des programmes d'hospitalisation à domicile, fournis par des équipes respiratoires communautaires, peuvent être disponibles dans certaines régions et constituent une alternative à l'admission à l'hôpital.

• Les programmes d'hospitalisation à domicile et de sortie assistée sont sûrs et efficaces et devraient être utilisés comme une alternative à la prise en charge des patients souffrant d'exacerbations de la BPCO qui, autrement, devraient être admis ou rester à l'hôpital.

• Les données sont actuellement insuffisantes pour formuler des recommandations fermes sur les patients souffrant d'une exacerbation qui sont les plus aptes à bénéficier d'une hospitalisation à domicile ou d'une sortie précoce de l'hôpital.

• La sélection des patients pour l'hospitalisation à domicile ou la sortie assistée devrait dépendre des ressources disponibles et de l'absence de facteurs associés à un pronostic plus défavorable - par exemple, l'acidose. La préférence du patient doit être prise en compte dans la mesure du possible.

Gestion en médecine générale

• La plupart des exacerbations peuvent être traitées dans la communauté avec des bronchodilatateurs, des stéroïdes et parfois des antibiotiques.

• Augmenter la dose ou la fréquence des bronchodilatateurs à courte durée d'action (les inhalateurs utilisés avec un dispositif d'espacement sont aussi efficaces que les nébuliseurs).

• Stéroïdes oraux:
  

  • Prednisolone 30 mg par jour pendant 5 jours (pour tous les patients présentant une augmentation significative de l'essoufflement, sauf contre-indication).

  • Il n'y a pas d'avantage à prolonger la corticothérapie et il peut y avoir des effets indésirables.

  • La prophylaxie de l'ostéoporose doit être envisagée chez les patients nécessitant des traitements fréquents de corticostéroïdes oraux.

• Antibiotiques :⁴

  • La valeur des antibiotiques dans cette situation est incertaine et les études montrent des résultats contradictoires.⁵

  • De nombreuses exacerbations sont déclenchées par une infection virale et ne répondent pas aux antibiotiques.

  • Envisager un traitement antibiotique si les expectorations sont purulentes ou s'il y a des signes de consolidation. Tenez également compte de la gravité des symptômes, des antécédents d'exacerbations et de la nécessité d'une hospitalisation, des résultats des cultures d'expectoration antérieures et du risque de développement d'une résistance en cas d'administration répétée d'antibiotiques.

  • Lorsque les expectorations ont été envoyées pour culture, l'adéquation du traitement antibiotique doit être vérifiée par rapport à la culture et aux sensibilités du laboratoire lorsqu'elles sont disponibles.

  • Si aucun antibiotique n'est administré, conseillez de consulter d'urgence si la nature des expectorations change ou si les symptômes s'aggravent.

  • Les options de première ligne en soins primaires sont l'amoxicilline (500 mg tds pendant cinq jours), la doxycycline (200 mg puis 100 mg od pendant quatre jours supplémentaires) ou la clarithromycine (500 mg bd pendant cinq jours).

Autogestion

• Encourager les personnes qui risquent d'avoir une exacerbation à réagir rapidement aux symptômes d'une exacerbation :
  

  • Commencer une corticothérapie orale (sauf contre-indication) si l'augmentation de l'essoufflement interfère avec les activités de la vie quotidienne.

  • Commencer une antibiothérapie si les expectorations sont purulentes.

  • Ajuster le traitement bronchodilatateur pour contrôler les symptômes.

• Donner aux personnes présentant un risque d'exacerbation un traitement à base d'antibiotiques et de corticostéroïdes à garder à la maison. Ce traitement convient aux personnes qui ont eu une exacerbation au cours de l'année écoulée et qui restent exposées au risque d'exacerbation, qui comprennent et savent quand utiliser les médicaments et qui savent quand demander de l'aide. Surveiller l'utilisation de ces médicaments et conseiller aux personnes de contacter un professionnel de la santé si leurs symptômes ne s'améliorent pas. Éduquer sur les risques et les avantages des médicaments et sur la manière et le moment de les prendre correctement.

Gestion des hôpitaux

Prise en charge ultérieure à l'hôpital :

• Les bronchodilatateurs peuvent être administrés à l'aide d'inhalateurs portatifs ou de nébuliseurs. Si l'on utilise ces derniers, il faut revenir aux inhalateurs dès que possible afin de faciliter une sortie plus rapide de l'hôpital. Si une personne atteinte de BPCO est hypercapnique ou acidosique, le nébuliseur doit être alimenté par de l'air comprimé plutôt que par de l'oxygène (pour éviter d'aggraver l'hypercapnie).

• Si nécessaire, de l'oxygène doit être administré pour maintenir la _SaO2 dans l'intervalle cible individualisé. Surveiller régulièrement les gaz du sang artériel.

• Utiliser des corticostéroïdes systémiques et des antibiotiques comme indiqué ci-dessus. En outre, administrer des antibiotiques si la RXC montre une consolidation. Si un antibiotique est indiqué, utiliser un traitement oral dans la mesure du possible. Si un traitement intraveineux est nécessaire, le revoir après 48 heures et le diminuer si possible.⁴

• Envisager l'administration de théophyllines par voie intraveineuse, avec une surveillance appropriée, si la réponse aux bronchodilatateurs nébulisés est insuffisante.

• Évaluer la nécessité d'une ventilation non invasive (VNI) :

  • Envisager la VNI pour les patients qui tardent à se sevrer de la ventilation invasive.

  • Utiliser la VNI en cas d'insuffisance ventilatoire hypercapnique persistante malgré un traitement médical optimal.

  • La VNI doit être diffusée dans un cadre spécifique par un personnel formé et expérimenté, conscient de ses limites.

  • Le traitement dans les unités de soins intensifs, y compris la ventilation invasive, devrait être disponible si nécessaire.

  • Envisager le doxapram uniquement si la VNI n'est pas disponible.

• Évaluer la nécessité d'une intubation en fonction de l'âge, du volume expiratoire forcé en une seconde (VEMS), de l'état fonctionnel, de l'indice de masse corporelle (IMC), du besoin d'oxygène en cas de stabilité, des comorbidités et des admissions antérieures dans des unités de soins intensifs.

• Envisager une physiothérapie utilisant des appareils à pression expiratoire positive pour certaines personnes souffrant d'exacerbations de la BPCO, afin de les aider à évacuer les expectorations.

Contrôler la récupération :

• Évaluer régulièrement les symptômes et observer la capacité fonctionnelle. Ne pas effectuer systématiquement une surveillance quotidienne du débit expiratoire de pointe ou du VEMS.

• Répéter régulièrement les mesures des gaz du sang artériel, en fonction de la réponse au traitement.

• Utiliser l'oxymétrie de pouls pour surveiller la récupération d'une insuffisance respiratoire non hypercapnique et non acidogène.

• Utiliser des mesures intermittentes des gaz du sang artériel pour surveiller la récupération d'une insuffisance respiratoire hypercapnique ou acidotique jusqu'à ce que la personne soit stable.

• Passer à l'inhalateur de poche lorsque l'état de santé est stable.

Avant la sortie :

• Les résultats de l'oxymétrie de contrôle ou des gaz du sang artériel sont satisfaisants chez les personnes ayant subi une insuffisance respiratoire.

• Effectuer une spirométrie.

• Rétablir un traitement d'entretien optimal et évaluer les soins de routine.

• Organiser le suivi et les soins à domicile.

• Donner des instructions claires sur l'utilisation correcte des médicaments (y compris l'oxygène) et l'arrêt de la corticothérapie. S'assurer que les patients connaissent la durée optimale du traitement et les effets indésirables d'une corticothérapie orale prolongée.

• Procéder à une évaluation formelle des activités de la vie quotidienne si des inquiétudes subsistent quant à la manière dont la personne s'en sortira à domicile.
  

Pronostic

• Les exacerbations de la BPCO sont associées à une mortalité accrue, à un déclin accéléré de la fonction pulmonaire et à une altération de la qualité de vie.⁶

• Les exacerbations de la BPCO nécessitant une admission à l'hôpital sont associées à un taux de mortalité des patients hospitalisés de 3 à 4 %, qui passe à 11-24 % pour les personnes nécessitant un traitement dans une unité de soins intensifs. La National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death 2015 du Royaume-Uni a montré que plus de 25 % des patients recevant une VNI en phase aiguë pour une exacerbation de la BPCO sont décédés à l'hôpital.⁷

• La fonction pulmonaire de base est le meilleur prédicteur de la mortalité et de la réadmission.⁸

• Les exacerbations récurrentes entraînent un déclin accéléré de la fonction pulmonaire.⁹

• Lors d'une exacerbation de la BPCO, les symptômes durent généralement de 7 à 10 jours, mais peuvent durer plus longtemps.² Au bout de huit semaines, 20 % des patients n'ont pas retrouvé leur état d'avant l'exacerbation.

• Une étude portant sur plus de 73 000 patients au Canada a révélé que moins de la moitié des patients hospitalisés pour une exacerbation ont survécu pendant cinq ans.¹⁰

Prévention¹¹

La fréquence des exacerbations peut être réduite par :

• Arrêt du tabac.

• La réadaptation pulmonaire peut s'attaquer aux facteurs de risque qui peuvent être modifiés et réduire la fréquence des exacerbations. Bien que les résultats des études soient mitigés, ils soutiennent dans l'ensemble l'utilisation de la réadaptation pulmonaire.

• Vaccination antigrippale et antipneumococcique appropriée.

• Contrôle optimal de la BPCO stable. Il a été démontré que le traitement bronchodilatateur avec un antagoniste muscarinique à longue durée d'action (LAMA), un_agoniste bêta2 à longue durée d'action (LABA), ou une combinaison des deux, réduit de manière significative le risque d'exacerbations sévères. Voir l' article séparé sur la prise en charge de la BPCO stable.

• Contrôle optimal des comorbidités pertinentes (par exemple, diabète sucré, maladie coronarienne).

• L'utilisation d'antibiotiques prophylactiques en continu permet de réduire de manière cliniquement significative les exacerbations de la BPCO chez les patients présentant des exacerbations fréquentes.¹² Cet avantage doit toutefois être mis en balance avec les risques de résistance (à la fois pour l'individu et pour la société dans son ensemble) et les effets indésirables.

L'impact des exacerbations peut être minimisé par :

• Fournir des plans d'autogestion, y compris des conseils pour réagir rapidement aux symptômes d'une exacerbation.

• Mise en place d'un traitement approprié à base de stéroïdes et/ou d'antibiotiques par voie orale.

• Utilisation de la VNI lorsqu'elle est indiquée (c'est-à-dire insuffisance respiratoire hypercapnique persistante malgré un traitement médical optimal comprenant l'oxygénothérapie).

• Utilisation de programmes d'hospitalisation à domicile ou de décharge assistée.