Maladie pulmonaire obstructive chronique

Qu'est-ce que la bronchopneumopathie chronique obstructive ?

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) se caractérise par la persistance de symptômes respiratoires dus à une obstruction du débit d'air qui n'est pas totalement réversible. La limitation du débit d'air est généralement progressive et associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons à des particules ou des gaz nocifs. L'obstruction du débit d'air est due à une combinaison de lésions des voies respiratoires et du parenchyme. La BPCO est aujourd'hui le terme préféré pour désigner les patients souffrant d'une obstruction des voies respiratoires qui étaient auparavant diagnostiqués comme souffrant de bronchite chronique ou d'emphysème.¹

Le rapport Global Initiative for Chronic Obstructive Lung disease (GOLD) 2023 définit la BPCO comme une affection pulmonaire hétérogène caractérisée par des symptômes respiratoires chroniques (dyspnée, toux, production d'expectorations et/ou exacerbations) dus à des anomalies des voies respiratoires (bronchite, bronchiolite) et/ou des alvéoles (emphysème) qui provoquent une obstruction persistante, souvent progressive, du flux d'air.²

L'obstruction des voies respiratoires est définie comme une réduction du rapport VEMS/CVF après bronchodilatation (où VEMS est le volume expiratoire forcé en 1 seconde et CVF la capacité vitale forcée), de telle sorte que VEMS/CVF est inférieur à 0,7. Si le VEMS est égal ou supérieur à 80 % de la valeur normale prédite, le diagnostic de BPCO ne doit être posé qu'en présence de symptômes respiratoires, tels que l'essoufflement ou la toux.

La commande respiratoire est normalement largement initiée par la _PaCO2, mais dans la BPCO, l'hypoxie peut être une force motrice importante, qui peut donc être réduite si l'hypoxie est corrigée.

Causes de la BPCO (étiologie)³

Les anomalies des voies respiratoires ou des alvéoles sont causées par l'exposition à des particules ou à des gaz nocifs. Le plus souvent, cela est dû au tabagisme, mais d'autres toxines et polluants peuvent être impliqués, notamment :

• Pollution de l'air (à l'extérieur, mais aussi à l'intérieur par la cuisson et le chauffage à l'aide de combustibles de biomasse).

• Le tabac provenant d'autres types d'inhalation tels que les pipes, les cigares et les pipes à eau comme le narguilé.

• Fumer de la marijuana.

• Exposition professionnelle aux poussières, aux fumées et aux produits chimiques.

Les autres facteurs de risque possibles sont les suivants

• Le sexe - La BPCO est traditionnellement plus fréquente chez les hommes, mais elle le devient de plus en plus chez les femmes en raison des niveaux comparativement élevés de tabagisme chez les femmes dans les pays à revenu élevé.

• L'âge - La BPCO devient plus fréquente avec l'âge.

• Problèmes de développement - manque de maturation dû à la prématurité ou à un faible poids à la naissance.

• Infections respiratoires récurrentes dans l'enfance.

• L'asthme.

• Déficit en alpha-1-antitrypsine.

• Faible statut socio-économique.

• VIH.

L'asthme et la BPCO peuvent se chevaucher. Le syndrome de chevauchement de l'asthme et de la BPCO (ACOS) est une entité qui n'a pas encore de définition universelle.⁴

Quelle est la fréquence de la BPCO ? (Epidémiologie)^{1 5}

• Au niveau mondial, la BPCO est la quatrième cause de décès et devrait être la troisième d'ici 2020.

• On estime à 1,2 million le nombre de personnes atteintes de BPCO au Royaume-Uni. Il y a 115 000 nouveaux diagnostics par an.⁶ Néanmoins, la BPCO reste sous-diagnostiquée. On pense que 60 à 85 % des patients, principalement atteints d'une maladie légère à modérée, ne sont pas diagnostiqués.

• La plupart des patients ne sont pas diagnostiqués avant la cinquantaine. La BPCO est étroitement associée aux niveaux de privation - les taux de BPCO sont plus élevés dans les communautés les plus défavorisées.

• La BPCO est souvent associée à des comorbidités, en particulier les maladies cardiovasculaires, le syndrome métabolique, le cancer du poumon, l'ostéoporose, la faiblesse musculaire, la dépression et l'anxiété.

Diagnostic de la BPCO¹

Un diagnostic de BPCO doit être envisagé chez les patients âgés de plus de 35 ans qui présentent un facteur de risque (généralement le tabagisme) et qui souffrent d'essoufflement à l'effort, de toux chronique, d'expectorations régulières, de "bronchites" hivernales fréquentes ou de respiration sifflante.

La découverte fortuite d'un emphysème ou de signes de maladie chronique des voies respiratoires sur une radiographie thoracique ou un scanner doit inciter à envisager un examen respiratoire en soins primaires et une spirométrie.

Tabagisme : un historique à jour du tabagisme, y compris le nombre de paquets-années fumés (nombre de cigarettes fumées par jour, divisé par 20, multiplié par le nombre d'années de tabagisme), doit être documenté pour toutes les personnes atteintes de BPCO. Une évaluation de leur "volonté de changer" doit également être effectuée.

L'obstruction des voies respiratoires et le diagnostic de BPCO doivent être confirmés par une spirométrie post-bronchodilatateur.

Pour plus d'informations sur les symptômes, les signes, les examens et le diagnostic différentiel, voir l'article distinct Diagnostiquer la BPCO.

Gravité et stade de la maladie¹

L'incapacité liée à la BPCO peut être mal reflétée par le VEMS. Une évaluation plus complète comprend également

• Degré d'obstruction du débit d'air et handicap.

• Fréquence des exacerbations.

• Les facteurs de pronostic tels que

  • Essoufflement.

  • Facteur de transfert pulmonaire du monoxyde de carbone.

  • Fragilité.

  • Gravité et fréquence des exacerbations.

  • Statut tabagique.

  • Oxygénothérapie à long terme et/ou ventilation non invasive (VNI) à domicile.

  • Admissions à l'hôpital.

  • La multimorbidité et le fardeau des symptômes.

  • Capacité d'exercice.

  • Indice de masse corporelle (IMC).

  • Présence d'une hypoxie chronique ou d'un cœur pulmonaire.

Sévérité selon le VEMS

Severity of airflow obstruction in terms of FEV1 as a percentage of predicted can be assessed in those with post-bronchodilator FEV1/FVC <0.7. Symptoms should be present to diagnose COPD in people with mild airflow obstruction.

Les lignes directrices 2018 du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) et le rapport 2018 de la Global Initiative on Obstructive Lung Disease (GOLD) recommandent la stadification suivante :^{1 3}

• Stade 1 - léger : VEMS ≥80% de la valeur prédite.

• Stade 2 - modéré : VEMS de 50 à 79 % de la valeur prédite.

• Stade 3 - sévère : VEMS de 30 à 49 % de la valeur prédite.

• Stage 4 - very severe: FEV1 <30% of predicted. (or for NICE, FEV1 less than 50% but with respiratory failure).

Gravité en fonction de l'essoufflement

L'échelle de dyspnée du Medical Research Council (MRC) est utilisée à cet effet :¹

• Grade 1 : pas de problème d'essoufflement, sauf en cas d'effort intense.

• Grade 2 : essoufflement lors d'une course sur terrain plat ou d'une marche en légère pente.

• Grade 3 : marche plus lentement que ses contemporains à cause de l'essoufflement, ou doit s'arrêter pour respirer lorsqu'il marche à son propre rythme.

• Grade 4 : s'arrête de respirer après avoir marché environ 100 mètres ou s'arrête après quelques minutes de marche sur un terrain plat.

• Grade 5 : trop essoufflé pour quitter la maison ou essoufflé en s'habillant ou en se déshabillant.

Prise en charge de la BPCO⁵

La prise en charge (y compris l'orientation et l'indication d'une intervention chirurgicale) est traitée dans les différents articles :

• Prise en charge de la BPCO stable.

• Exacerbations aiguës de la BPCO.

• Utilisation de l'oxygénothérapie dans la BPCO.

• Réadaptation pulmonaire.

Un plan efficace de prise en charge de la BPCO comprend la prévention (réduction des facteurs de risque, en particulier l'arrêt du tabac), l'évaluation et le suivi de la maladie et de sa progression, une intervention pharmacologique si les symptômes le nécessitent et la prévention des infections (tous les patients atteints de BPCO devraient se voir proposer une vaccination antipneumococcique et une vaccination antigrippale annuelle). La spirométrie peut être utilisée pour surveiller la progression de la maladie.¹

Adopter une approche multidisciplinaire. La réadaptation pulmonaire s'est avérée efficace pour améliorer les symptômes et la qualité de vie.⁷ Envisagez d'orienter les personnes qui ont des expectorations excessives vers un physiothérapeute pour qu'il les conseille sur l'utilisation d'appareils respiratoires à pression positive et de techniques de respiration active. Envisagez d'orienter les patients vers les services sociaux et l'ergothérapie s'ils ont des difficultés dans les activités de la vie quotidienne ou s'ils sont handicapés. Les équipes respiratoires communautaires apportent un soutien et des conseils inestimables. Les comorbidités peuvent également nécessiter une orientation et/ou une prise en charge par l'équipe de soins primaires.

L'éducation du patient, des soignants et de la famille (sous une forme que la personne peut comprendre) est importante.

Complications de la BPCO⁸

• L'hypoxémie chronique provoque une hypertension pulmonaire lentement progressive avec le développement d'une hypertrophie du ventricule droit et d'un éventuel cœur pulmonaire.

• Pneumothorax.

• Insuffisance respiratoire.

• Arythmies, y compris la fibrillation auriculaire.

• Infection.

• Polyglobulie secondaire.

• Dépression.

Pronostic^{1 6}

L'indice BODE (BMI, airflow Obstruction, Dyspnoea and Exercise capacity index) était autrefois utilisé pour évaluer le pronostic chez les patients souffrant d'une BPCO stable. Cependant, le NICE ne le recommande plus, principalement parce que l'indice BODE n'est pas meilleur que le VEMS pour prédire le pronostic chez certains patients et qu'il prend du temps.

• La BPCO est progressive et l'état des patients se détériore, mais l'histoire naturelle de la maladie varie d'une personne à l'autre.

• En 2012, 5,3 % des décès au Royaume-Uni étaient dus à la BPCO.⁶ Plus de 90 % des décès liés à la BPCO surviennent dans la tranche d'âge des plus de 65 ans. La BPCO est une comorbidité importante chez les personnes qui meurent d'autres maladies liées au tabagisme, en particulier les maladies coronariennes et le cancer du poumon.

• La BPCO a généralement une progression variable et lente, souvent sur plusieurs années et ponctuée en grande partie par des exacerbations imprévisibles qui accélèrent le déclin du bien-être et de l'état fonctionnel. Cette trajectoire de la maladie peut être hétérogène, et certains patients peuvent ne pas connaître de variabilité ou de déclin vers le stade terminal de la BPCO. ⁹

• Chez les patients qui cessent d'être exposés à la fumée de cigarette et à d'autres substances nocives, la maladie peut continuer à progresser, mais le taux de déclin de la fonction pulmonaire peut ralentir.

• Les exacerbations répétées entraînent un déclin irréversible de la fonction pulmonaire et des efforts doivent donc être faits pour réduire les exacerbations. Les patients qui ont des exacerbations fréquentes ont un déclin plus rapide de la fonction pulmonaire, une moins bonne qualité de vie et une plus grande mortalité.¹⁰

• L'augmentation des taux d'admission à l'hôpital pour cause d'exacerbation est associée à un risque accru de décès.¹¹

• La comorbidité est fréquente et a un impact négatif significatif sur le pronostic.³

• Il existe un "paradoxe de l'obésité", l'obésité étant considérée comme un facteur de protection de la mortalité dans le cas de la BPCO.¹² Toutefois, il se peut que la perte de poids soit associée à une augmentation de la mortalité.

Prévention de la BPCO⁸

• Arrêt du tabac et limitation d'autres facteurs de risque potentiels - par exemple, poussières et produits chimiques professionnels.

• Réduire le risque d'exacerbations - par exemple, vaccination contre la grippe et le pneumocoque.

• Certaines personnes peuvent trouver utile de consulter les prévisions de pollution de l'air pour éviter les exacerbations. Au Royaume-Uni, cela peut se faire via le site Web GOV.UK du ministère de l'Environnement, de l'Alimentation et des Affaires rurales (DEFRA) pour connaître l'indice quotidien de la qualité de l'air dans leur région (voir "Lectures complémentaires", ci-dessous).