Prise en charge de la BPCO stable

Il existe des articles connexes distincts : Maladie pulmonaire obstructive chronique, Diagnostic de la BPCO, Exacerbations aiguës de la BPCO et Utilisation de l'oxygénothérapie dans la BPCO.

Après le diagnostic de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), les soins doivent être dispensés par une équipe multidisciplinaire. Les fonctions suivantes doivent être prises en compte lors de la définition de l'activité de l'équipe multidisciplinaire :¹

• Évaluation des patients (par exemple, spirométrie, évaluation de la nécessité d'une oxygénothérapie et de l'adéquation des systèmes d'administration des traitements inhalés).

• Gestion des symptômes (y compris les stratégies pharmacologiques et non pharmacologiques),

• Soins holistiques en fonction du stade de la maladie (y compris la gestion des comorbidités physiques et mentales, des conseils sur les prestations de sécurité sociale et les voyages, la gestion des complications, des conseils sur la nutrition et l'activité physique et les soins palliatifs).

• Éducation des patients et conseils aux patients sur les stratégies d'autogestion.

• Identifier et surveiller les patients présentant un risque élevé d'exacerbation de la BPCO.

• Prévention des exacerbations, y compris la vaccination contre la grippe et les pneumocoques.

Traitement et prise en charge de la BPCO : généralités¹

Pour tous ceux qui ont un diagnostic confirmé de BPCO :

• Offrir des conseils et un soutien en matière de sevrage tabagique. C'est la seule stratégie qui peut prévenir le déclin de la fonction pulmonaire. Proposer une thérapie de remplacement de la nicotine, de la varénicline ou du bupropion aux personnes qui souhaitent arrêter de fumer. On ne sait pas encore si les e-cigarettes sont une option sûre et/ou efficace pour arrêter de fumer.

• Proposer la vaccination contre la pneumonie et la grippe.

• Proposer une réadaptation pulmonaire si cela est indiqué (voir la section ci-dessous pour les indications).

• Élaborer un plan d'autogestion individualisé. Inclure la gestion des exacerbations, y compris les médicaments de réserve le cas échéant.

• Optimiser le traitement/la gestion des comorbidités.

• Réexaminer régulièrement tous les points susmentionnés.

• Ne commencer les thérapies pharmacologiques que lorsque toutes les solutions précédentes ont été proposées et que le traitement est toujours nécessaire pour soulager les symptômes.

Options d'inhalation¹

Les inhalateurs constituent la base du traitement de la BPCO.

Points généraux :

• Bien qu'il soit prouvé qu'une utilisation optimale des inhalateurs combinés peut améliorer les symptômes et la fonction pulmonaire, il n'est pas prouvé qu'ils stoppent le déclin à long terme de la maladie.

• Apprenez toujours à la personne à se servir d'un inhalateur portatif et assurez-vous qu'elle est capable de l'utiliser correctement. Envisager un autre dispositif si nécessaire. Un dispositif d'espacement peut être approprié, auquel cas il convient de prescrire celui qui va avec l'inhalateur utilisé et d'enseigner la technique. Il est conseillé d'inhaler après chaque actionnement avec un délai minimal. Il est conseillé de ne pas laver le dispositif d'espacement plus d'une fois par mois et de le laver à la main avec de l'eau tiède et du liquide vaisselle, puis de le laisser sécher à l'air libre.

• Les nébuliseurs peuvent être une voie d'administration alternative dans certaines circonstances si les inhalateurs ne sont pas efficaces ou si la personne ne peut pas les utiliser.

Il existe aujourd'hui une gamme de plus en plus large d'inhalateurs, comprenant des bronchodilatateurs, des stéroïdes inhalés et des combinaisons de ceux-ci. En bref :

• _{Bêta2-agonistes}à courte durée d'action(SABA): salbutamol et terbutaline.

• _{Bêta2-agonistes}à longue durée d'action(LABA): formotérol, salmétérol (deux fois par jour) et (une fois par jour) indacatérol, olodatérol et vilanterol.

• Antimuscariniques à courte durée d'action (SAMA) : ipratropium uniquement au Royaume-Uni.

• Antimuscariniques à longue durée d'action (LAMA): tiotropium, aclidinium, bromure de glycopyrronium et umeclidinium.

• Corticostéroïdes inhalés (CSI) : notamment fluticasone, budésonide et béclométasone. Les lignes directrices du NICE conseillent d'informer les patients des risques des corticostéroïdes inhalés à long terme, en particulier du risque accru de pneumonie. Le traitement par un CSI seul ne semble pas améliorer les résultats, mais il est prouvé qu'il peut le faire dans le cadre de certaines combinaisons.

• Il existe de nombreuses combinaisons de ce qui précède, y compris :

  • SABA plus SAMA : plus efficace que l'un ou l'autre des composants seuls pour améliorer les symptômes et le volume expiratoire forcé en une seconde (_VEMS).

  • LABA plus LAMA : également plus efficace que l'un ou l'autre composant seul, améliorant les symptômes, le _VEMS et réduisant le risque d'exacerbations.

  • ICS plus LABA : plus efficace que l'un ou l'autre composant seul pour réduire les exacerbations et améliorer l'état de santé des personnes atteintes d'une BPCO modérée à sévère et sujettes aux exacerbations.

  • Trithérapie : LABA plus LAMA plus ICS : les preuves que la trithérapie améliore les symptômes, l'état de santé et la fonction pulmonaire, et réduit les exacerbations par rapport à d'autres combinaisons évoluent.^{2 3} La trithérapie est autorisée pour les personnes souffrant d'une BPCO modérée à sévère qui n'est pas contrôlée par d'autres combinaisons.

Choix de l'inhalateur⁴

Il existe un document utile du NHS qui résume les recommandations de prescription et les options de traitement disponibles.⁵ Il faut également tenir compte des différences d'émission de_CO2 selon les appareils.

GOLD conseille de regrouper les patients en fonction de la gravité des symptômes et du risque d'exacerbations futures.⁴

Risque élevé d'exacerbations futures

Un risque élevé d'exacerbation est donné par des antécédents de > 2 exacerbations modérées, ou d'une ou plusieurs exacerbations sévères ayant conduit à une hospitalisation.

• Ce groupe est appelé groupe E et est traité de la même manière, quelle que soit la gravité des symptômes.

• Leur traitement initial est un agoniste _bêta2 à longue durée d'action (LABA) + un agent muscarinique à longue durée d'action (LAMA). Un dispositif combiné peut s'avérer plus pratique et plus rentable.

• Envisager d'ajouter un corticostéroïde inhalé (CSI) lorsque le taux d'éosinophiles dans le sang est > 300 cellules par microlitre, ou lorsque le taux est compris entre 100 et 300 mais qu'il y a des antécédents d'exacerbation modérée au cours de l'année écoulée.

• Envisager de supprimer la composante CSI en cas d'épisode de pneumonie.

Faible risque d'exacerbations futures

Those at low risk and divided into those with low symptom burden (Group A) and those with high symptom burden (Group B). Group A have a COPD Assessment Test score of <10, and Group B have a score >10.⁶

• Le groupe A est traité avec un bronchodilatateur (agoniste _bêta2 de courte durée d'action ou agent muscarinique de courte durée d'action).

• Le groupe B est traité avec un agoniste _bêta2 à longue durée d'action (LABA) + un agent muscarinique à longue durée d'action (LAMA).

Selon le dernier rapport GOLD, les corticostéroïdes inhalés n'ont pas de rôle initial dans ce groupe à faible risque d'exacerbations.

Ce raisonnement diffère de celui du guide NICE 2019 qui donne la priorité aux symptômes asthmatiques en tant que principal trait traitable.¹

BPCO et caractéristiques asthmatiques

Pour les patients présentant des caractéristiques évocatrices d'une composante asthmatique (diagnostic sûr d'asthme ou d'atopie, taux d'éosinophiles sanguins plus élevé, variation importante du VEMS dans le temps ou variation diurne importante du débit expiratoire de pointe), une association LABA + LAMA peut être envisagée, avec l'ajout d'un CSI en cas d'exacerbation nécessitant une hospitalisation, ou de 2 exacerbations modérées.

BPCO sans caractéristiques asthmatiques

Le traitement initial consiste en un traitement combiné LABA + LAMA, en n'ajoutant les CSI que pour un essai de 3 mois SI la charge symptomatique reste élevée.

Autres médicaments¹

Corticostéroïdes oraux

• L'entretien de la corticothérapie orale en cas de BPCO n'est normalement pas recommandé.

• Certaines personnes atteintes d'une BPCO avancée peuvent avoir besoin de corticostéroïdes oraux d'entretien si le traitement ne peut pas être arrêté après une exacerbation. La dose doit être aussi faible que possible, l'ostéoporose doit être surveillée et une prophylaxie doit être proposée.

Théophylline

• A proposer uniquement après des essais de bronchodilatateurs à courte et longue durée d'action ou aux personnes qui ne peuvent pas utiliser de traitement par inhalation.

• La théophylline peut être utilisée en association avec des _{bêta2-agonistes} et des antagonistes muscariniques.

• Il convient d'être prudent lors de la prescription à des personnes âgées en raison de la pharmacocinétique, des comorbidités et des interactions avec d'autres médicaments.

• Réduire la dose de théophylline si des antibiotiques de type macrolide ou fluoroquinolone (ou d'autres médicaments connus pour interagir) sont prescrits pour traiter une exacerbation.

Thérapie mucolytique

• Envisager chez les personnes souffrant d'une toux productive chronique et poursuivre l'utilisation si les symptômes s'améliorent.

• Une revue systématique de 2022 a montré que la carbocistéine réduisait le nombre d'exacerbations.⁷

• Les lignes directrices recommandent de ne pas utiliser systématiquement des agents mucoactifs pour prévenir les exacerbations.

Antibiotiques prophylactiques

• Chez des personnes sélectionnées uniquement, en raison des effets indésirables potentiels et du risque de résistance aux antibiotiques. En général, cela se fait avec l'aide d'un spécialiste. Vérifier d'abord la culture des expectorations.

• Le cas échéant, il est généralement conseillé d'administrer 250 mg d'azithromycine trois fois par semaine. Vérifier l'ECG de base et le LFT avant de commencer.

• Indiqué uniquement en cas d'exacerbations fréquentes et/ou sévères.

• Il n'est pas nécessaire d'arrêter l'azithromycine pendant les exacerbations aiguës. Un non-macrolide de réserve doit être prescrit en cas d'exacerbations survenant malgré la prophylaxie.

Roflumilast

Le roflumilast est un inhibiteur de la phosphodiestérase-4 administré par voie orale. Il peut être utilisé en option par les spécialistes en complément d'un traitement bronchodilatateur en cas de BPCO sévère chez les adultes atteints de bronchite chronique, uniquement si.. :⁸

• Le _VEMS après l'administration d'un bronchodilatateur est inférieur à 50 % de la valeur normale prédite ; et

• La personne a eu deux exacerbations ou plus au cours des 12 derniers mois malgré une trithérapie par inhalation (LAMA plus LABA plus ICS).

Oxygène

Cela peut être nécessaire chez les personnes souffrant d'une BPCO sévère. L'évaluation de l'oxygénothérapie et la prescription d'oxygène sont traitées dans les articles distincts Utilisation de l'oxygénothérapie dans la BPCO et Prescription d'oxygène.

Vaccination et thérapie antivirale

• La vaccination antipneumococcique et la vaccination antigrippale annuelle doivent être proposées à tous les patients atteints de BPCO.

• Antiviraux contre la grippe : le zanamivir et l'oseltamivir sont recommandés pour le traitement des adultes à risque qui présentent un syndrome grippal à un moment où les directives nationales informent les professionnels de la circulation du virus de la grippe, et qui peuvent commencer le traitement dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes.⁹

• Le zanamivir doit être utilisé avec prudence chez les personnes atteintes de BPCO en raison du risque de bronchospasme. Les patients à qui l'on prescrit du zanamivir doivent disposer d'un bronchodilatateur à action rapide.¹⁰

Les traitements déconseillés sont la thérapie antioxydante (suppléments d'alpha-tocophérol et de bêta-carotène) et la thérapie antitussive.

Traitement non pharmacologique et prise en charge¹

Réadaptation pulmonaire

• Décrire l'engagement requis pour la réadaptation pulmonaire et les avantages qui en découlent pour les personnes atteintes de BPCO.¹¹

• Proposer à toutes les personnes concernées atteintes de BPCO, y compris celles qui ont été récemment hospitalisées pour une exacerbation et celles qui se considèrent comme fonctionnellement handicapées par la BPCO (généralement de niveau 3 ou plus selon le Medical Research Council (MRC)).

• La réadaptation pulmonaire ne convient pas aux personnes qui ne peuvent pas marcher, qui souffrent d'angine de poitrine instable ou qui ont récemment subi un infarctus du myocarde.

• Adapter le programme aux besoins individuels et inclure l'entraînement physique, l'éducation sur les maladies et l'intervention nutritionnelle, psychologique et comportementale.

Voir également l'article sur la réadaptation pulmonaire.

Physiothérapie

Si les patients ont des expectorations excessives, ils doivent apprendre à utiliser des masques à pression expiratoire positive (PEP) et des techniques de respiration active.

Ergothérapie

Évaluer la nécessité d'une orientation vers l'ergothérapie. Examiner régulièrement la capacité à entreprendre des activités liées à la vie quotidienne et l'effet des symptômes sur cette capacité.

Services sociaux

Envisager la nécessité d'une orientation vers les services sociaux en cas d'incapacité causée par la BPCO ou d'autres comorbidités.

La nutrition

L'effet de l'obésité sur la BPCO fait encore l'objet de recherches et n'est pas encore clairement établi.¹² L'insuffisance pondérale ou le surpoids peuvent avoir des effets néfastes et la maladie elle-même peut avoir un effet sur le poids corporel.^{13 14} L'indice de masse corporelle (IMC) doit être calculé. Si l'IMC est anormal (élevé ou bas) ou change au fil du temps, le patient doit être orienté vers un service de diététique. Si l'IMC est bas, les patients doivent également recevoir des compléments nutritionnels pour augmenter leur apport calorique total et être encouragés à faire de l'exercice pour augmenter les effets des compléments nutritionnels.

Conseils de voyage et de loisirs

• Les passagers souffrant de BPCO sont potentiellement exposés à la réduction de la pression partielle d'oxygène et à l'expansion des gaz dans les cavités corporelles fermées (bulles et pneumothorax). Un test de provocation hypoxique est recommandé pour les personnes dont la saturation en oxygène au repos est inférieure à 95 %, ou dont la désaturation est inférieure à 84 % lors d'un test de marche de six minutes, ou qui présentent un risque d'hypercapnie.¹⁵

• Informer les personnes atteintes de la maladie bulleuse du risque accru de pneumothorax lors des voyages en avion.

• La plongée sous-marine n'est généralement pas recommandée pour les personnes atteintes de BPCO.

Plans d'autogestion

Élaborer des plans personnalisés en collaboration avec l'individu (et sa famille/soignants le cas échéant). Éduquer et informer sur la BPCO et les facteurs de risque d'exacerbation. Élaborer des plans spécifiques de gestion des exacerbations avec et pour les personnes à risque. Proposer des traitements de réserve à base d'antibiotiques et de stéroïdes oraux s'il y a eu une exacerbation au cours de l'année précédente et si la personne est à risque d'une nouvelle exacerbation, et si elle est capable d'utiliser ces médicaments de manière appropriée et de demander des remplacements si nécessaire. Des conseils spécifiques sur les médicaments utilisés sont donnés dans l'article consacré aux exacerbations aiguës de la BPCO.

Suivi et révision¹

• Examiner les personnes atteintes d'une BPCO légère ou modérée au moins une fois par an et celles atteintes d'une BPCO très grave au moins deux fois par an.

• Les personnes souffrant d'une BPCO sévère et stable n'ont normalement pas besoin d'être examinées régulièrement à l'hôpital, mais des mécanismes doivent être mis en place au niveau local pour permettre une évaluation rapide à l'hôpital si nécessaire.

• Les personnes nécessitant des interventions, telles que la ventilation non invasive (VNI) à long terme, doivent être examinées régulièrement par des spécialistes.

• Obstruction légère, modérée ou sévère de l'écoulement :
  

  • Évaluer : le statut tabagique et le désir d'arrêter, l'adéquation du contrôle des symptômes (essoufflement, tolérance à l'effort, fréquence des exacerbations), la présence de complications, les effets de chaque traitement médicamenteux, la technique d'inhalation, la nécessité d'une orientation vers des services spécialisés et thérapeutiques, et la nécessité d'une réadaptation pulmonaire.

  • Mesure : _VEMS et capacité vitale forcée (CVF), IMC et échelle MRC de dyspnée.

• Obstruction très sévère de l'écoulement :
  

  • Évaluer : le statut tabagique et le désir d'arrêter, l'adéquation du contrôle des symptômes (essoufflement, tolérance à l'effort, fréquence des exacerbations), la présence d'un cœur pulmonaire, la nécessité d'une oxygénothérapie à long terme, l'état nutritionnel, la présence d'une dépression, les effets de chaque traitement médicamenteux, la technique d'inhalation, la nécessité d'une intervention des services sociaux et de l'ergothérapie, la nécessité d'une orientation vers des services spécialisés et thérapeutiques, et la nécessité d'une réadaptation pulmonaire.

  • Mesure : _VEMS et CVF, IMC, échelle MRC de dyspnée et saturation en oxygène du sang artériel (_SaO2).

Renvoi¹

L'orientation vers des conseils, des examens spécialisés ou un traitement peut être appropriée à tous les stades de la maladie, et pas seulement pour les personnes gravement handicapées. Les raisons possibles d'une consultation sont les suivantes

• Incertitude diagnostique.

• Suspicion de BPCO sévère.

• La personne demande un deuxième avis.

• Apparition d'un cœur pulmonaire.

• Évaluation en vue d'une oxygénothérapie, d'une nébulisation à long terme ou d'une corticothérapie orale.

• Maladie pulmonaire bulleuse.

• Diminution rapide du _VEMS.

• Évaluation pour la réadaptation pulmonaire.

• Évaluation en vue d'une chirurgie de réduction du volume pulmonaire ou d'une transplantation pulmonaire.

• Respiration dysfonctionnelle.

• Apparition des symptômes à un âge inférieur à 40 ans ou en cas d'antécédents familiaux de déficit en alpha-1-antitrypsine.

• Symptômes disproportionnés par rapport au déficit de la fonction pulmonaire.

• Infections fréquentes.

• Hémoptysie.

Indications pour la chirurgie

• Bullectomie: adresser les patients qui sont essoufflés et dont le scanner montre une bulle occupant au moins un tiers de l'hémithorax.

• Chirurgie de réduction du volume pulmonaire : orienter les personnes atteintes d'une BPCO sévère vers une chirurgie de réduction du volume pulmonaire si elles restent essoufflées avec des restrictions marquées de leurs activités de la vie quotidienne, malgré un traitement médical optimal (y compris la réadaptation), et si elles répondent à tous les critères suivants :
  

  • _VEMS inférieur à 50 %.

  • Ils ne fument pas.

  • Ils peuvent parcourir une distance de marche de six minutes d'au moins 140 m (s'ils sont limités par l'essoufflement).

• L'insertion d'une valve endobronchique pour réduire le volume pulmonaire en cas d'emphysème avancé est soutenue par le NICE dans les mains de spécialistes, à condition que des dispositions standard soient en place pour la gouvernance clinique, le consentement et l'audit.¹⁶

  • Les preuves de l'utilisation de spirales endobronchiques pour réduire le volume pulmonaire étant limitées, le NICE conseille de n'y recourir que dans le cadre d'un essai clinique et après évaluation par une équipe multidisciplinaire de réduction du volume pulmonaire.¹⁷

• Transplantation pulmonaire: envisager d'orienter vers une transplantation les personnes qui :

  • souffrir d'une BPCO sévère, avec un _VEMS inférieur à 50 % et un essoufflement qui affecte leur qualité de vie malgré un traitement médical optimal ; et

  • Ne pas fumer ; et

  • avoir suivi une rééducation pulmonaire ; et

  • Ne pas présenter de contre-indications à la transplantation (par exemple, comorbidités ou fragilité).
    
    

Les soins palliatifs dans la bronchopneumopathie chronique obstructive¹

Voir également l'article séparé sur les soins palliatifs.

• Les opioïdes doivent être utilisés, le cas échéant, pour pallier l'essoufflement chez les personnes souffrant de BPCO en phase terminale et ne répondant pas aux autres traitements médicaux.

• Utiliser des benzodiazépines, des antidépresseurs tricycliques, des tranquillisants majeurs et de l'oxygène pour traiter l'essoufflement.

• Permettre l'accès à des équipes multidisciplinaires de soins palliatifs et à des centres de soins palliatifs.